Manejo del dolor en el paciente con cancer

Manejo del dolor en el paciente con cáncer.

El dolor en los pacientes con cáncer es un evento extraordinariamente frecuente (60%). A esta percepción física se suma a la carga psicológica que significa un diagnóstico incierto y en ocasiones mortal. El correcto manejo del dolor no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que puede ser incluso una pieza fundamental del tratamiento. Desde el punto de vista patogénico el dolor puede ser de tres tipos:

Somático, el cual es el tipo más común en la vida diaria. La ubicación tiende a ser localizada. Involucra a los receptores de piel, hueso y periostio. Un ejemplo de dolor oncológico somático es el causado por las metástasis en hueso. Este dolor se transmite por las fibras C y A.

Visceral, que corresponde al dolor originado en una víscera o meso visceral. Es mal localizado. Tiene características de cólico. Se asocia a síntomas neurovegetativos y tiene una alta representación límbica. Un ejemplo oncológico es el del cáncer de páncreas. El dolor viaja a través de las vías simpáticas.

Neuropático, que se observa por ejemplo en una hernia del núcleo pulposo. Es mal localizado y difícil de describir. Se acompaña de déficits neurológicos. La patogenia es parcialmente desconocida. Tiende a ser refractario a la terapia farmacológica (especialmente opioides). Se clasifica en irritativo y deficitario (causalgia).

La evaluación del dolor en el paciente con cáncer es importante tanto para el manejo del dolor como de la causa subyacente. Debe precisarse la intensidad (mediante una escala visual análoga o EVA), tipo, ubicación, síntomas asociados, factores modificadores y el estado emocional del paciente, ya que todo esto servirá como método para medir la eficacia de la terapia.

A pesar que el dolor puede originarse en casi cualquier parte del organismo y que su patogenia es diversa, los dolores oncológicos se pueden sistematizar en los siguientes síndromes de dolor en cáncer:

Infiltración tumoral del hueso, que provoca dolor en columna vertebral, pelvis y huesos largos.

Infiltración tumoral del nervio, que afecta al plexo lumbar, braquial, médula espinal y meninges.

Infiltración tumoral de vísceras sólidas y huecas.

Dolor post-quirúrgico.

Mucositis, habitualmente causado por la quimioterapia.

También es importante considerar el pronóstico (distinguir entre cáncer curable y no curable), la evolución de la enfermedad y la calidad de vida del paciente. Esto permitirá planificar la agresividad e intensidad del tratamiento.

Manejo Farmacológico. Para el manejo del dolor oncológico disponemos de tres categorías de drogas: anti-inflamatorios no esteroidales (AINE), opioides, drogas coadyuvantes.

Para tratar un dolor, debemos considerar de qué tipo se trata. Así si el dolor es neuropático se preferirán los antidepresivos tricíclicos y bloqueos nerviosos, si es somático se usarán opioides y si se trata de dolor visceral se intervendrá sobre el SNS. Además debe siempre privilegiarse la vía oral de administración. Esto constituye el manejo racional del dolor en cáncer. Sin embargo existe un esquema recomendado de manejo (ver tabla K-3).

En la planificación del tratamiento hay algunas consideraciones generales que deben tomarse siempre en cuenta: el tratamiento debe ser individualizado; debe ser simplificado en la medida de lo posible en sus horarios y en su vía de administración; las drogas deben ser administradas por horario, de acuerdo a su cinética, indicando siempre dosis adicionales de rescate. Estos medicamentos en su mayoría son de ingesta oral y pueden ser manejados por médicos no especialistas en dolor.

Los AINE son usados para tratar dolor leve a moderado. Con estas drogas no se desarrolla tolerancia o dependencia. Presentan "efecto techo", es decir, después de cierta dosis ya no aumentan la analgesia. Los efectos adversos en orden de gravedad son: dispepsia, pirosis, epigastralgia, falla renal, falla hepática y muerte (raro). Los inhibidores de la COX-2 no parecen ser más eficaces.

Los opioides son la droga de elección en los dolores intensos. Estas drogas no presentan "efecto techo". Entre los efectos adversos tenemos constipación, náuseas, retención urinaria, confusión, sedación, inmunodepresión y depresión respiratoria (menos raro). Se ha demostrado que el uso de opiodes disminuye la sobrevida de los pacientes con cáncer. Las dosis deben ser manejadas muy precisamente, debido a la posibilidad de importantes efectos secundarios. Los pacientes oncológicos se encuentran en riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia. Podemos distinguir opioides débiles (eg, codeína, hidrocodona, oxycodona, tramadol) y potentes (eg, morfina, hidromorfona, fentanil, metadona, levorfanol)

Las drogas coadyuvantes se utilizan para mejorar la eficacia de los opioides, tratar dolores concurrentes y para proporcionar analgesia independiente. Se pueden usar en cualquier etapa del tratamiento. Entre los coadyuvantes tenemos los corticoides, anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, anestésicos locales, antihistaminicos y neurolépticos.

Manejo con Radiación. La radiación puede aliviar el dolor producido por metástasis y compresión local al disminuir el tamaño de la masa. El 75% de los pacientes presenta un importante alivio luego de la terapia. Para esto se puede utilizar radiación ionizante, partículas o fármacos radioactivos. El equilibrio entre volumen del blanco, dosimetría, fraccionamiento de la radiación, efecto antiálgico y complicaciones debe ser meticulosamente evaluado.

Manejo Quirúrgico e Intervencional. Los bloqueos nerviosos consisten en la sección química (fenol) o quirúrgica de un nervio periférico. Entre estas técnicas tenemos el bloque esplácnico (ie, sección del plexo celíaco), simpatectomía química lumbar y bloqueo neurolítico subaracnoídeo. La infusión continua subcutánea de morfina se recomienda para aquellos pacientes en los que no es posible la administración oral de la droga (eg, vómitos persistentes). Resulta útil, además, ya que puede ser el paciente quien controle la infusión. Un paso más agresivo consiste en la administración de morfina espinal, procedimiento que se utiliza en pacientes que no consiguen analgesia vía oral o en aquellos que los efectos adversos sistémicos no son tolerables. La administración puede hacerse vía epidural o bien vía intratecal. Además es posible utilizar reservorios intratecales y bombas de infusión continua implantables. La cirugía se recomienda en aquellos pacientes con tumores de gran tamaño que causan dolor al comprimir u obstruir estructuras. En casos extremos, puede indicarse una mielectomía. En los pacientes oncológicos, además de las terapias analgésicas, es recomendable implementar un programa de apoyo psicológico.

Tabla K-3. Esquema de Indicaciones de Analgésicos (Según OMS).

	AINE	Opioide Débil	Opioide Potente	Coadyuvante
Nivel 1. Dolor Leve	Si	No	No	Si
Nivel 2. Dolor Moderado	Si	Si	No	Si
Nivel 3. Dolor Intenso	Si	No	Si	Si

 

Urgencias Oncológicas

Urgencias oncológicas

Síndrome de vena cava superior (svcs)

El SVCS es la expresión clínica de la obstrucción del flujo sanguíneo a nivel de la vena cava superior. Durante mucho tiempo ha sido considerado un cuadro urgente que precisaba tratamiento (generalmente radioterápico) incluso antes de tener un diagnóstico histológico de la neoplasia causante del mismo. Actualmente este concepto ha cambiado y rara vez estará justificado dicho tratamiento radioterápico sin conocer el diagnóstico histológico, que permita realizar un tratamiento mucho más específico.  

Etiología Neoplásica

• Cáncer de pulmón (70-75%): ca. microcítico > ca. epidermoide.
• Linfomas (15%): LNH.
• Timomas.
• Tumores germinales.
• Metástasis (< 5%): mama, esófago...

Etiología no neoplásica  

• Trombosis secundaria a obstrucción del catéter central.
• TBC.  

Clínica

Disnea: Síntoma más frecuente y precoz. Empeora en decúbito. Triada clásica: Edema en esclavina (cara, cuello), cianosis facial y circulación colateral toracobraquial. Otros síntomas y signos: cefalea, somnolencia, embotamiento cefálico, acúfenos/vértigo, dolor torácico y tos.  

Actitud en Urgencias

Realizar una anamnesis y una exploración física completas, obtener hematología y bioquímica básica (glucosa, BUN, creatinina, electrolítos) y gases arteriales: para valorar el grado de hipoxemia. Rx tórax: Muestra una masa en el 90% de los casos, siendo el ensanchamiento mediastínico el hallazgo más frecuente. Otros hallazgos: masas pulmonares, adenopatías hiliares, derrame pleural asociado. La Rx puede ser normal. Toracocentesis diagnóstica: en casos de derrame pleural asociado para intentar realizar un diagnóstico histológico del tumor.  

Tratamiento específico

Únicamente estará indicado el tratamiento específico de un enfermo con SVCS sin diagnóstico anatomopatológico si existe compromiso vital para el sujeto. Se llevará a cabo en el Servicio correspondiente: Radioterapia: De elección en el carcinoma no microcítico de pulmón. Quimioterapia: De elección en caso de carcinoma microcítico de pulmón y linfomas. Prótesis autoexpandibles: Excelente tratamiento paliativo. Eficaz en casos de SVCS difíciles de controlar con otros medios.  

Trombosis de la vena cava secundaria a catéteres centrales

Causa no maligna más frecuente de SVCS. Al tratamiento descrito se le añadirá anticoagulación con heparina IV. El tratamiento de elección ® fibrinolisis: urokinasa, estreptokinasa y activador del plasminógeno.

Síndrome de compresión medular

Se puede definir como el resultado de la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas que forman la cola de caballo, por cualquier lesión relacionada con la enfermedad neoplásica de base. Constituye, tras las metástasis cerebrales, la segunda causa más frecuente de complicaciones neurológicas.

Las maniobras diagnósticas y terapéuticas deben realizarse lo más rápidamente posible, ya que el estado neurológico pre-tratamiento es el principal factor pronóstico (por ejemplo: la pérdida de control de esfínteres y capacidad para la deambulación se asocian a un peor pronóstico).  

Localización

·        Torácico (70%).

·        Lumbar (20%).

·        Cervical (el menos frecuente).  

Etiología

Pulmón : carcinoma no microcítico (16%), mama (12%), tumores de origen desconocido (11%), linfomas (11%), mielomas (9%), sarcomas (8%), próstata (7%).  

Clínica

El dolor es la manifestación clínica más frecuente. Dorsalgia o lumbalgia de semanas o meses de evolución, progresiva y que empeora con la maniobra de Valsalva. A diferencia del dolor por hernia discal, empeora con el decúbito y mejora al sentarse. Si existe afectación radicular el dolor se irradiará siguiendo los dermatomas correspondientes. En todo paciente con antecedente de neoplasia, una lumbalgia o dorsalgia que no responde al tratamiento habitual debe hacer pensar en la posibilidad de una compresión medular. Algunos tumores pueden debutar como una compresión medular (mieloma, carcinoma de próstata, linfoma).

La pérdida de fuerza: Lesión de la primera motoneurona ® debilidad simétrica y bilateral en EEII, de predominio proximal que progresivamente va afectando a los territorios distales. EF: espasticidad, hiperreflexia con aumento del área reflexógena y extensor bilateral. Si la instauración es rápida existirá flaccidez e hipo-arreflexia. Si se afecta la cola de caballo existe un síndrome de segunda motoneurona ® debilidad inicialmente distal de las EEII, flaccidez, hiporreflexia aquílea y RCP flexor o indiferente.

Alteración de la sensibilidad: Parestesias que suelen iniciarse en los dedos de las EEII progresando proximalmente hasta alcanzar aproximadamente el nivel de la compresión. Retención urinaria y estreñimiento: Afectación del sistema nervioso autonómico, o bien paraplejia.

Actitud en Urgencias

Realizar una anamnesis y exploración física completa (incluyendo exploración neurológica), obtener Rx simple de columna: Orientativa en pacientes con clínica compatible. Debe preceder siempre a otros procedimientos diagnóstico más fiables. RNM columna: Método de elección. Valoración por neurocirujano y radioterapia.

Tratamiento

Reposo absoluto.

Corticoterapia: debe iniciarse tan pronto como exista sospecha de compresión medular. El esquema más empleado es un bolo IV de 10 mg de Dexametason seguidos de 4 mg IV cada 6 horas. Analgesia: AINES + opiáceos débiles. Pruebas complementarias: RNM columna: si no se ha podido realizar en Urgencias (lo más posible). Otras: TAC, mielografía (en desuso).

Tratamiento específico: Radioterapia: De elección en la mayoría de los casos. Efecto analgésico por sí misma.

Neutropenia febril

La fiebre es probablemente la causa más frecuente de consulta del paciente oncológico en Urgencias. Los pacientes con cáncer presentan un riesgo elevado de padecer enfermedades infecciosas, como consecuencia del propio tumor y/o sus tratamientos; de forma que las complicaciones infecciosas son una de las causas más frecuentes de muerte en estos pacientes.

Durante los últimos años se ha producido un cambio en la frecuencia relativa de los microorganismos aislados en pacientes oncológicos, siendo actualmente las bacterias gram positivas, sobretodo Stph. coagulasa negativos, los gérmenes más frecuentemente aislados; esto es debido al creciente uso de catéteres intravenosos permanentes para la administración de quimioterapia. Así mismo, se observa un aumento de la frecuencia de gram negativos multirresistentes y una disminución de las infecciones por Pseudomonas.

El uso de factores estimulan de colonias, obtenidos en los últimos años por ingeniería genética, como el factor estimulante de colonias de Granulocitos (G- C.S.F.), el factor estimulante de colonias de Granulocitos y macrófagos (GM– C.S.F.), estimulan la producción y maduración de las células progenitoras de la médula ósea y aumentan el número y función de las células comprometidas. Su empleo reduce la duración y gravedad de la neutropenia post quimioterapia y post transplante y esto a su vez repercute en la disminución de las infecciones y su gravedad. Debido a su alto costo su empleo no es masivo, y ASCO (Sociedad Americana de Cáncer, por sus siglas en ingles) dá las siguientes recomendaciones de uso:

1. Pacientes cuyo riesgo esperado de neutropenia febril supere el 40%.
2. Despues de un episodio de neutropenia febril en un ciclo de tratamiento, donde la reducción de dosis no sea aconsejable.
3. Posterior a quimioterapia altas dosis con transplante autologo de células progenitoras.
4. Los anticuerpos poli/monoclonales no tienen actualmente un papel claramente definido.
5. Los pacientes con cancer y neutropenicos tienen un alto riesgo de infección por el virus de la varicela zoster, la inmuglobulina hiperinmune (VZIG), se administra cuando hay datos de exposición al virus y son serogegativos
6. Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, paperas, polio, BCG, fiebre amarilla), se contraindican en el paciente neutropenico con cancer, incluso esta vacunación se contraindica en las personas que tienen contacto con el paciente.
7. Las vacunas de virus inactivas (gripe, hepatitis B, antineumocóccica etc), pueden administrarse incluso durante el tratamiento, pero su efectividad disminuye por el propio cuadro de la inmunidad del paciente.

En la actualidad no se recomienda usar antibióticos orales no absorbibles como rutina en la profilaxis antibacteriana de los pacientes con cancer. Estos regímenes terapéuticos son caros, mal tolerados, inducen rápidamente a resistencias bacterianas y aumentan el riesgo a infecciones graves en los pacientes que lo suspendían estando con neutropenia.

 

 

Tabla 4 causas de fiebre no infecciosa

Causas	Comentarios
Transfusión	En general la fiebre se produce en el curso de las 6 horas siguientes a la transfusión
Fármacos	Fiebre por hipersensibilidad o por efecto directo del fármaco
Actividad de la enfermedad de base	Especialmente en caso de leucemia aguda y de enfermedad de higcigión
Síndrome de lisis	Se observa ocasionalmente al inicio de la quimioterapia de tumores sólidos de gran tamaño o con metástasis o adenopatias extensas y en neoplasias hematológicas que cursan con cifras de leucocitos muy elevadas >100.000ul.
Hematoma	De cualquier localización, de mayor frecuencia del sistema nervioso central
Tromboembolia pulmonar	Puede observarse incluso en pacientes con que sufren plaquetopenia o tienen un tiempo de protrombina prolongada
Infarto esplénico	Se observa con mayor frecuencia en pacientes con esplenomegalia ( leucemia mieloide crónica o linfoma)
Insuficiencia cardiaca congestiva ticos	Excepcionalmente es causa de fiebre de bajo grado. Responde al tratamiento diuretico
Insuficiencia suprarrenal	Insuficiencia suprarrenal secundaria a la reducción de la dosis de corticosteroides

 

Profilaxis antimicrobiana en paciente que reciben quimioterapia intensa y / o transplante de medula osea

Profilaxis Indicación

Norfloxacina, ciprofloxacina     Prevenir infecciones por bacilos Gram neg, durante la neutropenia.

Fuconazol                 Prevenir la infección por candida durante la neutropenia

GM C.S.F. Acortar la neutropenia

IGIV     Prevenir o modificar la enfermedad injerto vrs huésped, neumonía hemoderivados CMV seronegativos, prevenir infección por CMV en pacientes seronegativos

Ganciclovir     Prevenir la infección por CMV en pacientes seropositivos

Trimetropin sulfametoxazol     Prevenir neumonía por neumocyis Carinii

Aciclovir     Prevenir la infección por virus de Herpes simple durante la neutropenia

 

Actitud en Urgencias

Obtener historia clínica: Buscar posibles focos infecciosos. Sospechar infección del catéter si el pico febril se produce coincidiendo con la manipulación del mismo. Exploración física exhaustiva: Incluyendo catéter central, cavidad oral, piel y zona perianal. Análisis de sangre: hematología, BUN, creatinina, glucosa y electrolitos. Rx tórax. Cultivos de sangre y orina: En los portadores de catéter central una de las parejas de hemocultivos se debe obtener del mismo. Cultivo de zonas sospechosas. Evitar procedimientos invasores: sonda vesical, tacto rectal, enemas, etc.

 

Infecciones bacterianas

La evaluación del paciente con cancer neutropénico con fiebre debe ser rápida, completa y detallada, debe elaborarse una historia clínica minuciosa, la exploración de los orificios anatómicos, piel y mucosas, zonas de venopunción, catéteres centrales, heridas quirúrgicas ó de biopsia, faringe, senos paranasales, pulmones, zona rectal, perianal y la dentadura debe ser exhaustiva para poder precisar cambios que permitan identificar el foco infeccioso.

En segundo tiempo se toman las muestras de fluidos biológicos ó de alguna zona sospechosa para cultivo, detección de antígenos, inmunoglobulinas etc, pueden ser de utilidad pero no estan generalizadas. Una vez realizada la evaluación y tomados los exámenes necesarios se debe comenzar la antibioticoterapia empírica de amplio espectro y esta se modificará en dependencia de los resultados de los estudios ó de la evolución del paciente.

La mortalidad de los pacientes con cancer neutropénicos con fiebre puede llegar al 70% si no se instaura tratamiento en las primeras 48 horas de comenzado el cuadro. Por muy detallada que sea la exploración y el estudio del paciente, en las dos terceras partes de los casos no se llega a determinar con exactitud el sitio ni el microorganismo causante de la infección. Es importante en el momento de decidir el tratamiento antibiótico tener en cuenta:

• Historia de alergias medicamentos
• Enfermedades crónicas asociadas
• Función renal y hepática
• Epidemiología infecciosa de la comunidad a que pertenece el paciente

Los paciente con cancer neutropenicos se clasifican en bajo y alto riesgo, esta clasificación permite conocer los factores de riesgo de infección; de esta forma si un paciente con cancer neutropenico presenta cifras de neutrófilos absolutamente de 100 x 7 días, con catéter venoso central, en quimioterapia intensiva o transplante de medula ósea se clasifica de alto riesgo.

Si la neutropenia empírica es entre 500 y 1000 neutrófilos absolutos, de menos de 7 días, en quimioterapia convencional, es un paciente de bajo riesgo. Se trata de situaciones de gravedad leve y bajo riesgo de aparición de complicaciones, en las cuales la evolución es previsiblemente favorable. Sin embargo, la decisión de realizar el tratamiento en régimen ambulatorio sólo debería tomarse si se dispone de infraestructura y medios para mantener un control estricto de la evolución y proceder al ingreso inmediato si ésta no es buena

La antibioticoterapia empírica es controversial y polémica, el antibiótico ó combinación a usar debe reunir las siguientes características:

1. Amplio espectro
2. Altos niveles plasmaticos bactericidas
3. Que sea eficaz en ausencia de neutrófilos
4. Poca inducción de resistencia

 

 

 

Tabla 6 de tratamiento antimicrobiano empírico inicial

Nes		Solidez y calidad de las recomendaciones
Monoterapia con uno de los antibióticos betalactámicos : Cefepina 2g/8 h IV ó Piperacilina – tazobactam 4.0.5g / 8h iV meropenem o imipenem 1g/8h i v		A. II
Indicaciones de terapia combinada	Modificaciones de la pauta estándar
Presencia de signos de infección en la zona de inserción del catéter o aparición de fiebre tras la manipulación de esta	Añadir un glucopeptido Vancomicina 1g/12 h i v	A .II
Colonización por S aureus resistente a meticilina	Teicoplanina 400mg/24hiv	A. II
Existencia de mucositis importante		B . III
Existencia de infección focal{excepto la infección del catéter}		A.II
Colonización por un bacilo Gramnegativo no fermentado P. eruginosa. acitobacter sp	Añadir un aminoglucido Amikacina 15 mg/kg /24 h.i.v	B. III
Tratamiento con un betalactamico en el curso el mes previo		B. III
Paciente con sepsis grave "shock" séptico o distres respiratorio	Añadir un glucopetido ( Vancomicina 1ga/12h IV o teicopianina 400mg/ 24h IV y un aminoglucósido Amikacina 15mg/ kg/ 24 h IV en dosis única diaria)	II

La elección de un régimen u otro dependerá de la epidemiología de la infección en el centro tratante y de los factores del paciente. La inclusión de Vancomicina es controvertida, se reserva para los casos no respondedores a las combinaciones rutinarias. El tratamiento antibiótico debe ser mantenido sí la neutropenia persiste, aunque la fiebre desaparezca, por lo menos hasta catorce días, debido a que el riesgo de la reaparición de la fiebre es alto sí se suspenden los antibióticos.

Tabla 7. Persistencia de la fiebre a los tres a cinco días de tratamiento antibiótico:

Resultados de los cultivos pauta recomendada
Positivos	Adecuar el tratamiento al antibiograma del microorganismo aislado Retirar el catéter si existen signos de infección en el área de inserción Si se aísla un vacilo Gramnegativo no fermentado (p aeruginosa, Acinetobacter, spp o stenofrophomonas maltophilia entre otros), considerar la adición de amikamicina o de ciprofloxacina en función del antibiograma Si en dosis o mas hemocultivos se aíslan estafilococos coagulasa negativos resientes a la meticilina debe añadirse un glucopeptido ( si no se incluyo en el tratamiento inicial) y plantearse la sustitución del catéter
Negativos	Añadir un aminoglucósido o ambos, si nos los llevaba en la pauta inicial y aparece clínica de infección focal o progresiva o criterios de sepsis grave En caso de aparición de dolor en el herniabdomen derecho ( posible Tiflis ) o perianal o de gingivitis

Tabla 8. Fiebre persistente a los cinco a siete días de tratamiento antibiótico o segundo episodio febril

Considerar la adición de amfolancina B desoxicotato 0.5.1 mg /kg/dia

Considerar la administración de G – C.S.F. ( tabla 10)

Considerar el cambio del catéter

Tabla 9.Duración del tratamiento antibiótico después de la apirexia

Cifra neutrofilos y situación clínica	Duración del tratamiento
Paciente clínicamente estable sin foco aparente de infección ni mucositis importante
Neutrofilos >500/ ul	Completar un mínimo de 7 días de tratamiento. el antibiótico puede pasarse a vía oral ( cetibuteno, cefrima amoxicilina- ácido, ciavulanico) y retirarse a los 5 días de apirexia.
Neutrofilos >100 a 500 /ul	Si el paciente recibe una fluoroquinolona oral como pauta de descontaminación intestinal el tratamiento antibiótico parenteral puede retirarse a los 5ª7 días de la defervescencia de lo contrario es aconsejable mantenerlo hasta que la cifra de neutrofilos sea superior a 500 / Pul
Existencia de inestabilidad clínica	Mantener el tratamiento antibiótico hasta que la cifra de neutrófilos sea superior

Infecciones micóticas:

Debe iniciarse el tratamiento antifúngico si el cuadro febril se mantiene por más de siete días después de iniciado el tratamiento antibiótico, más aún si estan recibiendo esteroides y tienen catéteres venosos centrales. La sobreinfección micótica más frecuente es por cándidas y por Aspergillus, su aislamiento es difícil, costoso y tardío por lo que se recomienda iniciar el tratamiento antifúngico guiados por la clínica.

Los patógenos como Cryptococcus, Histoplasma y coccidiodes causan infección generalizada graves en el paciente oncológico. El tratamiento con los imidazoles Ketonazol, fluoconazol, miconazol e iltraconazol son útiles pero ninguno a podido suplantar a la anfotericina B.

El Ketonazol oral requiere del medio ácido gástrico para su absorción adecuada, los antiácidos por lo tanto impiden su absorción, su espectro de actividad es amplio pero no es útil en las micosis invasoras. El fluconazol tiene excelente penetrabilidad hacia e SNC, supera al ketoconazol en espectro de acción y es menos tóxico, puede ser administrado por vía endovenosa, no cubre a Aspergillus.

La anfotericina B se administra por vía endovenosa a una dosis que oscila entre 0,5 y 1 mg/kg/ dia, diluido entre 3 y 6 horas. El tratamiento debe durar 14 días 500 mg dosis acumulativa para las infecciones no complicadas y de 1 - 3 g si hubo toma visceral o diseminación. Las infecciones de mayor cronicidad como la candidiasis hepatosplénica requieren dosis acumulativas de anfotericina B 5 o 6 g. La toxicidad principal de la anfotericina B es el shock anafiláctico idiosincrásico, fallo renal agudo, convulsiones y paro cardíaco. La toxicidad aguda consiste en fiebre, escalofríos, cefalea, náusea, y vómitos, dolores musculares y articulares, estas se controlan con acetaminofén y corticoides. Las nuevas formas farmacológicas de anfotericina B liposomal podrían reducir al toxicidad de este fármaco. Han aparecido derivados o compuestos lipídico que mantienen posiblemente similar efectividad con menos efectos tóxicos renales.

Infecciones víricas

Las infecciones virales son frecuentes en los pacientes sometidos a transplante de médula ósea y en pacientes neutropénicos con leucemias agudas y linfomas. Los virus responsables del 90% de las infecciones en el paciente con cancer son los herpes virus, particularmente el herpes simple, varicela zoster y el citomegalovirus; las infecciones por virus de Epstein Barr y el adenovirus son menos frecuentes. El herpes simple produce infecciones en los labios y la mucosa oral, tambien pueden sobreinfectar lesiones previas producidas por infección bacteriana y hongos, el tratamiento contra este virus es a base de aciclovir.

El virus de la varicela zoster produce infecciones graves en niños con neoplasias malignas, puede producir en esta población hasta un 7% de muertes. La infección puede diseminarse a pulmón, hígado, páncreas, SNC y glándulas suprarrenales. El tratamiento más efectivo es a base de acyclovir a razón de 10 mg/kg o 500 mg/m² cada 8 horas y la vidarabina, el uso de inmunoglobulinas atenúa la enfermedad dando cierta protección a la diseminación.

El citomegalovirus como herpes puede permanecer latente en el huésped despues de la primoinfección. En pacientes transplantados seropositivos la infección se activa en el 80 % de los casos, el riesgo es mayor en los pacientes que desarrollan la enfermedad de injerto contra huésped, la mortalidad en este grupo alcanza el 45%. El tratamiento es con gancyclovir y foscarnet, el acyclovir puede usarse sólo como prevención, no como tratamiento.

Perspectivas

La neutropenia es el determinante fundamental de las infecciones en el paciente con cancer, una nueva generación de ensayos clínicos combinará los diversos productos obtenidos por ingeniería genética hasta que se pueda elaborar un producto de los mismos que restaure la neutropenia y elimine las complicaciones sépticas. El autrotransplante de células progenitoras periféricas estimuladas por factores estimulantes de colonias es de uso clínico. Se estudia la posibilidad de transferencia génica a células hematopoyeticas para lograr resistencia.

Infección del catéter central

El uso cada vez más generalizado de catéteres centrales tipo Hickman y Por-a-Cath ha hecho que sus complicaciones (principalmente infecciosas) ocupen un lugar predominante.

Tipos de infecciones asociadas a catéteres centrales

Infección del sitio de inserción de salida: pus en el sitio de inserción o inflamación a < 2cm.

Infección del túnel: inflamación a > 2cm.

Celulitis o absceso del bolsillo.

Bacteriemia o fungemia asociada al catéter.

Indicaciones de retirada

• Infección por gérmenes virulentos: Hongos, micobacterias, Bacillus, Corinebacterium, enterococo resistente a vancomicina, Lactobacillus casei, P. Aeruginosa.
• Hemocultivo positivo persistente tras 72 horas de tratamiento antibiótico apropiado.
• Infección del túnel.
• Infección del bolsillo.
• Tromboflebitis séptica.
• Recurrencia bacteriana.

Hipercalcemia tumoral

Urgencia metabólica más frecuente en pacientes oncológicos. En general las neoplásicas son la primera causa de hipercalcemia. Los tumores que más frecuentemente producen hipercalcemia son: Carcinoma de mama, (ca mama + mts óseas e inicio ttº hormonal ® aumento calcio sérico), carcinoma no microcítico de pulmón, carcinoma renal, mieloma múltiple, otros: Cancer de tiroides, de cabeza y cuello, y de esófago.

La causa de la hipercalcemia es el aumento de la resorción ósea y aumento de la reabsorción de calcio en los túbulos renales. Se produce por dos mecanismos: Hipercalcemia osteolítica: estímulo directo de las células tumorales sobre los osteoclastos. Hipercalcemia humoral: PTH, PTHrP, prostaglandinas E₂, citocinas, vitamina D₃.

Clínica General: Deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito, polidipsia. Neuromuscular: Fatiga, letargia, hiporreflexia, confusión, psicosis, convulsiones, coma. Gastrointestinales: Nauseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico. Renales: Poliuria, IR. Cardiaca: Bradicardia.

Actitud en Urgencias

Obtener una anamnesis y exploración física completas. Hematología y bioquímica básica: que incluya calcio sérico y proteínas totales. EKG: alargamiento del PR, acortamiento QT, ensanchamiento T, arritmias.

Calcio corregido = calcio medido (mg/dl) + [ 4 – Albúmina (g/dl) x 0,8]

Tratamiento: calcio corregido > 10,5 mg/dl sintomático o >13 mg/dl con o sin sintomatología.

Medidas generales: Evitar inmovilización. Dieta pobre en calcio. Suspender fármacos: Suplementos de calcio. Vitamina A, vitamina D. Hormonoterapia en pacientes con hipercalcemia secundaria al inicio de la misma. Tiazidas. Anti-H₂, AINEs.

Tratamiento específico

1.      Reposición de volumen: 4-6 litros en 24 horas (control estricto de diuresis).

2.      Furosemida: 40-60 mg/6-8 horas IV (añadir suplementos de K⁺ y Mg²⁺).

3.      Bifosfonatos: ácido zolendrónico (4 mg IV), Clodronato 5-7,5 mg/Kg IV en 500 cc de SS.

4.      Corticoides: Prednisona 40-100 mg/24 horas. En neoplasias hematológicas.

5.      Mantenimiento con bifosfonatos, una vez que se consiga normalización de la calcemia.  

Mucositis inducida por quimioterapia

 

 

 

 

 

Suele aparecer entre 7-10 días después del inicio de la quimioterapia, coincidiendo con el nadir de la cifra de neutrófilos. Se caracteriza por eritema, erosiones y ulceraciones. Sensación de quemazón o ardor de la mucosa oral.      

Grado 1	Grado 2	Grado 3	Grado 4
Úlcera o eritema no doloroso	Úlcera o eritema con dolor pero puede comer	No puede comer por úlceras o eritema	Requieren tratamiento de soporte

Tratamiento

Grado 1: Enjuagues cada 6-8 horas con solución anestésica-antiséptica + enjuagues cada 6-8 horas con nistatina oral, tragando la solución después. No es necesario ingresar al paciente.

Grado 2: Se añadirá a lo anterior tratamiento analgésico. No es necesario ingresar al paciente.

Grado 3-4: En casos graves los pacientes pueden apenas abrir la boca para hablar. Es necesario ingresar al paciente y administrar toda la medicación por vía parenteral. Se añadirá al tratamiento local con enjuagues, tratamiento analgésico, añadir laxantes para prevenir el estreñimiento por los opiáceos. Suplementos nutricionales.

Bibliografía:

Oncologic emergencies. Principles & Practice of Oncology. De Vita, Hellman, Rosemberg. 5^th Edition. 1997: 2469-2522.

Urgencias Oncológicas. Complicaciones metabólicas. Artal A., Herrero A. En Oncología Clínica: González Barón et al. 2ª Edición. 1998: 683-98.

Urgencias Oncológicas: Oncología Médica. Cortés-Funes H., Díaz-Rubio E. et al. 1ª Edición. 1999: 1635-1674.

Infectious emergencies in oncologyc patients. Sem. Oncol. 16;6: 543-60. 1989.

Cardiovascular emergencies. Sem Oncol. 16;6: 463-70. 1989.

Empirical therapy of infections in neutropenic patients. British Journal of Haematology 101; Supp 1: 5-9. 1998.

Cancer de estómago

Cancer Gástrico
Evaluacion previa al tratamiento:
Historia Clínica completa, (Antecedentes relativos a enfermedades del tracto gastrointestinal (previas- Gastritis crónica, H. Pylori), Metaplasia intestinal, Displasias, Pólipos gástricos, Anemia perniciosa.), Cirugías gástricas previas, Cáncer familiar y cáncer personal, Tabaquismo, Alcoholismo, Ingesta de AINES.
Estudios de laboratorio:
Hemograma completo, bioquimico completo, pruebas renales, prueba de coagulación, HIV, sangre oculta en heces, CA 19-9; CEA; CA 72-4, Pilori Test
Estudios imagenologicos:
Rx. standard de tórax.
Ecografía abdominal y en caso necesario de pelvis
Rx. tracto digestivo superior, solo si no hay endoscopia
Tomografía computada de abdomen y pelvis
Endoscopia:
Test de Ureasa, en todos los pacientes.
Endoscopia alta con biopsia y/o cepillado.
Eco-endoscopia (en caso necesario).
Laparoscopia:
Para evolución prequirúrgico en pacientes no obstruido con criterio de resecabilidad en duda.
Tratamiento quirurgico
Se acepta por todos el uso de la clasificación Anatomo-quirúrgica propuesta por los Japonesesy aceptada por la OMS.
Se aprueba la decisión de clasificar siempre el tipo de resección realizada así:
R0	=	Resección del tumor, con resección incompleta de D1.
R1,2 y3	=	Resección gástrica con resección completa de D1, D2, D3 respectivamente.
R < N	=	Cuando microscópicamente quede tumor.
Se considera que el número promedio de ganglios obtenidos después de una gastrectomía subtotal debe estar entre 30 y 40 y en una gastrectomía total entre 45 y 50 y que la cirugía mínima para cáncer gástrico es D2.
Se acepta la importancia de la clasificación del cáncer avanzado por los tipos Borman ya que es muy útil como lenguaje común con endoscopistas y patólogos, además de ser descriptivo y relacionarse con el tipo histológico y el pronóstico a pesar que no cambia la conducta quirúrgica.
En cuanto al tipo de resección y la técnica quirúrgica se decide establecer unos parámetros oncológicos y dar libertad a cada cirujano o grupo quirúrgico de usar la técnica que prefiera. Se acepta que la resección para cáncer gástrico incipiente, In situ y Borman II D1, Cáncer avanzado D2. El margen macroscópico de resección en carcinoma incipiente estará entre 2 y 3 cm. y en avanzado será de 6cm; que la gastrectomía proximal no debe realizarse, pues no permite la resección de D2 y por tanto no cumple los requisitos de cirugía oncológica, además que presupone una mayor morbimortalidad operatoria.
La propuesta final entonces es:

 

	Para tumores del tercio distal (A) gastrectomía subtotal.
	Para tumores del tercio proximal (C) gastrectomía total.
	Para tumores del tercio medio (m) gastrectomía subtotal en carcinoma temprano y gastrectomía total en carcinoma avanzado.
Para tumores del cardias se acepta la propuesta de cirugía radical con gastrectomía total, que implica resección de esófago abdominal más esplenectomía + pancreatectomía distal por toracofrenolaparatomía. En cuanto a esta vía se acepta que conlleva mayor morbilidad que el uso de incisiones separadas en tórax y abdomen, pero es más cómoda; y se deja por tanto a elección del cirujano el uso de una u otras. Se recuerda la utilidad de ampliar el HIATO en gastrectomías totales, así como la utilización de suturas mecánicas.
Finalmente se propone el uso de sonda nasoyeyunal para alimentación enteral post-operatoria en gastrectomías totales y la colocación de dos drenajes perianastomóticos para manejo de posibles fístulas esófago-yeyunales, en pacientes a quienes se realiza gastrectomía total.
Recomendacion de usar:
Drenes Peripancreáticos rutinariamente Marcar los tumores incipientes (Ca. tempranos) preoperatoriamente con inyección transendoscópica de tinta china para facilitar y establecer límites intraoperatorios de resección.
CIRUGIA PALIATIVA:
Se recomienda practicar cirugía paliativa en los siguientes casos:

 

1.	Cuando se pueda hacer reducción o remoción fácil de la masa tumoral.
2.	Cuando existe obstrucción y es factible realizar una derivación interna (gastroyeyuanastomosis).
3.	Cuando hay hemorragia digestiva que compromete el estado general del paciente.
4.	Cuando existe perforación gástrica secundaria al tumor.
NOTA: Estas recomendaciones se deben realizar solamente cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan.
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD: Se consideran criterios absolutos de inoperabilidad (pacientes a quienes no se justifica realizar una laparatomía):

 

1.		BII (para lesiones avanzadas Antecolica con el asa aferente a la pequeña curva.
2.		Interposición yeyunal para los pacientes jóvenes y con lesiones tempranas. BI (para lesiones incipientes y en pacientes de edad y/o alto riesgo).
El cirujano deberá llenar la hoja de protocolo con todos los datos obtenidos del procedimiento quirúrgico, cada grupo ganglionar deberá ir marcado y enviado por separado de acuerdo a lo expresado anteriormente y el informe definitivo de patología, debera ser presentado manera esquematizada.
CLASIFICACION DE LA RESECCION:
D0 :		Paliativa. La resección del tumor o de las barreras ganglionares es incompleta.
D1 :		Es la resección gástrica con remoción de la barrera ganglionar N1.
D2 :		Es la gastrectomía con resección de las barreras ganglionares N1 y N2.
D3 :		Es la gastrectomía con resección de las barreras ganglionares N1, N2 y N3.
En la gastrectomía curativa la extirpación de la barrera ganglionar debe ser la que sigue inmediatamente a la cadena comprometida (R mayor que N) y en la paliativa la resección es menor que N (R menor que N).
GRUPOS GANGLIONARES:
Estudios anatómicos histopatológicos, linfagiográficos han demostrado, que el flujo linfático del estómago se hace a diez y seis (16) grupos ganglionares comprendidos entre la raíz del mesocolon transverso por abajo y el diafragma por arriba.
D1
N1 :		Ganglios paracardiales derechos
N2 :		Ganglios paracardiales izqierdos.
N3 :		Ganglios a lo largo de la curvatura menor.
N4 :		Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.
N5 :		Ganglios suprapilóricos.
N6 :		Ganglios infrapilóricos.
D2
N7 :		Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda.
N8 :		Ganglios a lo largo de la arteria hepática común.
N9 :		Ganglios alrededor del tronco celiaco.
N10 :		Ganglios a nivel del hilio esplénico.
N11 :		Ganglios a nivel de la arteria esplénica.
N12 :		Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal
D3
N13 :		Ganglios retropancreáticos.
N14 :		Ganglios a nivel de la raíz de la arteria mesentérica superior.
N15 :		Ganglios en el mesocolon del colon transverso.
N16 :		Ganglios paraórticos.
GANGLIOS QUE SE DEBEN DISECAR SEGUN LA ALTURA DEL TUMOR
		Tumor en	Tumor en	Tumor en	Tumor en
		AMC,MCA,CMA	A,AM	MA,M,MC	C,CM
		(todo en estómago)	(1/3 inferior)	(1/3 medio)	(1/3superior)
N1		1,2,3,4,5,6	3,4,5,6	3,4,5,6,1	1,2,3,4
N2		7,8,9,10,11	7,9,1	2,7,8,9,10,11	7,8,9,10,11
					5,6
N3		12,13,14	2,10,11,12,13,	12,13,14	12,13,14,110
			14		111
RESECCION GASTRICA:
Hay dos tipos de resección gástrica en cáncer del estómago: Curativa y Paliativa.
La resección curativa en cáncer gástrico implica la resección total o subtotal del estómago con extirpación de los epiplones mayor y menor y resección ganglionar completa.
La definición de cada uno, se deriva de los hallazgos de la intervención.
A.	CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA
	Esto significa que nos encontraron metástasis hepáticas ni peritoneales, que los límites de sección son negativos. Que la resección se hizo con una extirpación de la barrera ganglionar más allá de la comprometida.
B.	CIRUGIA CURATIVA RELATIVA
	Cuando cumplidas las condiciones mencionadas anteriormente la resección ganglionar se efectúo hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontró invasión de gerosa.
C.	CIRUGIA PALIATIVA
	Al realizar el tratamiento quirúrgico quedo en la cavidad tumor residual y la resección se hizo solamente por "limpieza". O cuando se encuentran grupos ganglionares comprometidos que no se pueden resecar.
TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA (QT).
A pesar de que la eficacia es limitada, la Qt. es cada día mas utilizada en los pacientes con Ca. gástrico localmente avanzados o metastásicos, y su indicación en estas circunstancias donde el tratamiento no es mas que paliativo es reconocido mundialmente. Y su eficacia sobre el plan paliativo está aprobado, sin embargo la utilización de las mismas QT, luego de una cirugía curativa todavía muestran resultados decepcionantes.
CANCER DE ESTOMAGO CON METASTASIS GENERAL O ABDOMINAL
Luego del examen clínico, de los exámenes de laboratorio y radiológicos, observamos que el paciente tiene un Cáncer con metástasis al abdomen, hígado, a los pulmones u a otros órganos. Observaremos que la función renal sea normal y que tenga una escala de Karnofsky sobre 60 ó ECOG hasta 2 sobre 5. Si existe anemia sería bueno la transfusión de hematócritos.
Recibirá quimioterapia mediante la asociación de Platinol + Fluorouracilo durante 6 ciclos. Al completar el tercer ciclo valoralemos la respuesta, observándolo mediante examen clínico de laboratorio o radiológico.
Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial óptima) continuará con 3 ciclos más de quimioterapia y observaremos la calidad de la vida, así como el efecto de la quimioterapia en la función digestiva, renal y cardiorespiratoria.
Practicaremos el examen clínico y laboratorio cada mes. Una gastroscopia cada seis meses u ocho semanas con una ecografía cada ocho o doce semanas y además un standard de tórax cada ocho o doce semanas.
Para pacientes > 65 años y metastásicos.
Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial) continuará con 3 ciclos más de quimioterapia, observaremos la calidad de vida, así como el efecto de la quimioterapia en la función digestiva, renal y cardiorespiratoria.
CANCER DE ESTOMAGO LOCALIZADO AVANZADO NO METASTASICO
Este tumor maligno de estómago lo definiremos mediante el examen completo de laboratorio y el examen radiológico principalmente el TAC abdomino-pélvico y ocasionalmente por laparotomía exploradora en la que observaremos que el tumor es imposible la cirugía y aparentemente no presenta metástasis al hígado ni al peritoneo.
En este caso el paciente sería sometido a tratamiento quimioterápico con platinol más fluorouracilo cada tres semanas durante 3 ciclos.
Al cabo de 3 ciclos de quimioterapia observaremos mediante tomografía de abdomen-pelvis la respuesta a la Qt. y el Comité estudiará la probabilidad de Resección quirúrgico.
Si hay una buena respuesta a la quimioterapia y hay una resección completa del cáncer de estómago está previsto en función de la resección del tumor: D0 - D1 o D2.
Si es D0 no necesita más tratamiento y el paciente será observado continuamente.
Si es D1 o D2 continuará 3 ciclos más de Platinol - Fluorouracilo y/o 4.000 Rads de radioterapia al epigastrio.

 

No olvidar que en estos casos, antes de la quimioterapia el paciente tendrá una buena función renal, una buena escala de Karnosfky y continuaremos viendo la toxicidad del medicamento y será sometido a examen de laboratorio clínico, rayos X. y gastroscopia.

 

CANCER DE ESTOMAGO OPERABLE

Siempre tomamos en cuenta el estado general del paciente: examen de sangre, buena función renal, estudios imagenológicos, marcadores tumores.

Estudiaremos la histología del tumor con cáncer de estómago bien diferenciado o difuso con células en anillo de sello; la topografía de la neoplasía en el estómago así como la clasificación TNM.

Los pacientes que tengan: T1-2 N0 M0 serán observados periódicamente y no recibirán quimioterapia.

Los pacientes T2 N1-2 M0 y los pacientes T3-4 N0-1-2 M0 serán sometidos a quimioterapia y radioterapia adjuvante.

En la semana 1 y 5 de la radioterapia.

Estos pacientes ingresarán en nuestro hospital y observaremos los exámenes de sangre la toxicidad, la función renal, frecuentemente ecografía abdomino-pélvico, standard de tórax y cada 4 o 6 meses serán sometidos a gastroscopias.

Observaremos la posibilidad de metástasis a abdomen, hígado pulmón u a otros órganos, así como ocasionalmente la presencia de tumor de ovario en las mujeres.

CANCER DE ESTÓMAGO RECIDIVANTE

En caso de recidiva sería conveniente un protocolo que discutiremos en el Comité de Tumores del Aparato Digestivo.

Previo inicio de Qt. se deberá realizar Hiper Hidratación y alcalinización de orina. (Alcalinización 50 mEq de Bicarbonato de Sodio en 10-15' diluido en 125 ml. de Glucosa 5%. 1 hora antes del MTX y cada 6 horas mantener alcalinización de orina por 24 horas en pH < 7 agregar 50 mEq + Bicarbonato).

Cada 28 días por 6 ciclos.

MANEJO CON RADIOTERAPIA (RT) DEL CANCER DE ESTOMAGO

La asociación de QT y RT será sobre todo utilizada en los tumores inextirpables o con resección incompleta.

TECNICAS:

Los campos de radiación deben incluir el tumor o el lecho tumoral, más los principales ganglios regionales como los de la curvatura mayor, tronco celíaco, pancreatoduodenal, esplénico, suprapancreático, porta-hepáticos, paraórticos hasta el nivel de L3 - L4, se deben incluir los ganglios paraesofágicos en caso de lesiones proximales; los campos son diseñados en base a la expresión de la enfermedad inicial, antes de cirugía.

RADIOTERAPIA ADJUVANTE:

La combinación de radioterapia y quimioterapia es útil para utilizar enfermedad residual conocida, ya que el porcentaje de falla o recidiva en series quirúrgicas y de autopsias es de un 60% en pacientes con nódulos linfáticos positivos o extensión a la serosa, es deseable marcar el lecho tumoral con marcadores metálicos para una mejor delimitación de los campos de tratamiento, la dosis combinada con 5FU va de 30 - 40 Gy en fraccionamiento de 200 cGy/día más 5FU 15mg/Kg/día en bolus IV dosis semanal por 3 semanas.

RADIOTERAPIA PALIATIVA:

Síntomas locales como dolor, obstrucción, sangrado, se utilizan 30 Gy en fraccionamiento de 300cGy concomitante con 5FU, la duración de los efectos de la paliación va de 4 a 18 meses con respuestas entre el 50 - 70%.

ANATOMIA PATOLOGICA

MACROSCOPIA:

La descripción de piezas quirúrgicas se harán en la forma convencional con disección de ganglios, borde de sección rotulados, etc. Se incluirá la clasificación de Borman de 1 a IV.

MICROSCOPIA:

Se utilizará la clasificación de Lauren: Intestinal, Difuso y Mixto.

En la descripción microscópica se pueden incluir características usuales como: Papilas, tubulas mucinoso, de células en anillo de sello.

Formas especiales: Carcinoma Adenoescamoso, Carcinoma Escamocelular, indiferenciado, tumores carcinoides, otros.

SEGUIMIENTO Y CONTROL

Endoscopia: Cada 6 meses los 2 primeros años, 3 años sucesivos anualmente y luego cada 2 años.

CONCLUSIONES DEL PROTOCOLO DE CANCER GASTRICO EN LAS V JORNADAS ONCOLOGICAS

 

1.	El despistaje se hará mediante EDA, utilizándose para cáncer temprano la clasificación japonesa y para cáncer avanzado la clasificación de Bormann.
2.	Para su estadiaje Pre-quirúrgico se empleará TC y/o Laparoscopia.
3.	Se empleará para su estadio la clasificación TNM.
4.	Cirugía será hasta D2; cuando se trate de tumores de tercio inferior se hará una gastrectomía sub-total; en tumores de tercio medio se hará una gastrectomía total a menos que haya bordes libres de tumor de por lo menos 6 cm. Y en caso de tumores de tercio superior se hará una gastrectomia total con extirpación de bazo sin extirpar cola de páncreas.
5.	Para la descripción histológica se empleará tanto la clasificación de la OMS como la clasificación de LAUREN.
6.	Se recomienda estandarizar la técnica quirúrgica.
7.	Radioterapia se dará sólo a pacientes seleccionados
8.	Servicio Social deberá ser más eficiente en el seguimiento de los pacientes a fin de reducir el porcentaje de casos perdidos.

 

Gastrectomía - Serie: Anatomía normal

El estómago conecta al esófago con el intestino delgado y tiene como función descomponer los alimentos en pequeñas partículas que puedan ser absorbidas por el intestino delgado.

Gastrectomía - Serie: Indicaciones

En caso de problemas gástricos crónicos como úlceras, obesidad o cáncer, se puede recomendar la extirpación parcial o total del estómago

Gastrectomía - Serie: Incisión

Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago.

Gastrectomía - Serie: Procedimiento

Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo

Gastrectomía - Serie: Cuidados postoperatorios

Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa