lunes, 26 de enero de 2015

Cancer de estómago

Cancer Gástrico
Evaluacion previa al tratamiento:
Historia Clínica completa, (Antecedentes relativos a enfermedades del tracto gastrointestinal (previas- Gastritis crónica, H. Pylori), Metaplasia intestinal, Displasias, Pólipos gástricos, Anemia perniciosa.), Cirugías gástricas previas, Cáncer familiar y cáncer personal, Tabaquismo, Alcoholismo, Ingesta de AINES.
 
Estudios de laboratorio:
Hemograma completo, bioquimico completo, pruebas renales, prueba de coagulación, HIV, sangre oculta en heces, CA 19-9; CEA; CA 72-4, Pilori Test
 
Estudios imagenologicos:
Rx. standard de tórax. 
Ecografía abdominal y en caso necesario de pelvis  
Rx. tracto digestivo superior, solo si no hay endoscopia
Tomografía computada de abdomen y pelvis  
 
Endoscopia:
Test de Ureasa, en todos los pacientes. 
Endoscopia alta con biopsia y/o cepillado. 
Eco-endoscopia (en caso necesario). 
 
Laparoscopia:
 
Para evolución prequirúrgico en pacientes no obstruido con criterio de resecabilidad en duda.
 
Tratamiento quirurgico
Se acepta por todos el uso de la clasificación Anatomo-quirúrgica propuesta por los Japonesesy aceptada por la OMS. 
 
Se aprueba la decisión de clasificar siempre el tipo de resección realizada así:
 
R0  
=  
Resección del tumor, con resección incompleta de D1. 
 
R1,2 y3  
=  
Resección gástrica con resección completa de D1, D2, D3 respectivamente. 
 
R < N  
= 
Cuando microscópicamente quede tumor.  
 
Se considera que el número promedio de ganglios obtenidos después de una gastrectomía subtotal debe estar entre 30 y 40 y en una gastrectomía total entre 45 y 50 y que la cirugía mínima para cáncer gástrico es D2.

Se acepta la importancia de la clasificación del cáncer avanzado por los tipos Borman ya que es muy útil como lenguaje común con endoscopistas y patólogos, además de ser descriptivo y relacionarse con el tipo histológico y el pronóstico a pesar que no cambia la conducta quirúrgica.
  
En cuanto al tipo de resección y la técnica quirúrgica se decide establecer unos parámetros oncológicos y dar libertad a cada cirujano o grupo quirúrgico de usar la técnica que prefiera. Se acepta que la resección para cáncer gástrico incipiente, In situ y Borman II D1, Cáncer avanzado D2. El margen macroscópico de resección en carcinoma incipiente estará entre 2 y 3 cm. y en avanzado será de 6cm; que la gastrectomía proximal no debe realizarse, pues no permite la resección de D2 y por tanto no cumple los requisitos de cirugía oncológica, además que presupone una mayor morbimortalidad operatoria.
 
La propuesta final entonces es: 

 

Para tumores del tercio distal (A) gastrectomía subtotal. 
  

Para tumores del tercio proximal (C) gastrectomía total.
  

Para tumores del tercio medio (m) gastrectomía subtotal en carcinoma temprano y gastrectomía total en carcinoma avanzado.
Para tumores del cardias se acepta la propuesta de cirugía radical con gastrectomía total, que implica resección de esófago abdominal más esplenectomía + pancreatectomía distal por toracofrenolaparatomía. En cuanto a esta vía se acepta que conlleva mayor morbilidad que el uso de incisiones separadas en tórax y abdomen, pero es más cómoda; y se deja por tanto a elección del cirujano el uso de una u otras. Se recuerda la utilidad de ampliar el HIATO en gastrectomías totales, así como la utilización de suturas mecánicas.
Finalmente se propone el uso de sonda nasoyeyunal para alimentación enteral post-operatoria en gastrectomías totales y la colocación de dos drenajes perianastomóticos para manejo de posibles fístulas esófago-yeyunales, en pacientes a quienes se realiza gastrectomía total.
 
Recomendacion de usar:
Drenes Peripancreáticos rutinariamente Marcar los tumores incipientes (Ca. tempranos) preoperatoriamente con inyección transendoscópica de tinta china para facilitar y establecer límites intraoperatorios de resección.
CIRUGIA PALIATIVA: 
Se recomienda practicar cirugía paliativa en los siguientes casos: 
  

 
1. 
Cuando se pueda hacer reducción o remoción fácil de la masa tumoral. 
2. 
Cuando existe obstrucción y es factible realizar una derivación interna (gastroyeyuanastomosis).
3. 
Cuando hay hemorragia digestiva que compromete el estado general del paciente. 
4. 
Cuando existe perforación gástrica secundaria al tumor. 
NOTA: Estas recomendaciones se deben realizar solamente cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan.
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD: Se consideran criterios absolutos de inoperabilidad (pacientes a quienes no se justifica realizar una laparatomía):
 
 

 
1. 
BII (para lesiones avanzadas Antecolica con el asa aferente a la pequeña curva.
  
2. 
Interposición yeyunal para los pacientes jóvenes y con lesiones tempranas. BI (para lesiones incipientes y en pacientes de edad y/o alto riesgo).  
El cirujano deberá llenar la hoja de protocolo con todos los datos obtenidos del procedimiento quirúrgico, cada grupo ganglionar deberá ir marcado y enviado por separado de acuerdo a lo expresado anteriormente y el informe definitivo de patología, debera ser presentado manera esquematizada.
CLASIFICACION DE LA RESECCION: 
D0 : 
Paliativa. La resección del tumor o de las barreras ganglionares es incompleta. 
  
D1 : 
Es la resección gástrica con remoción de la barrera ganglionar N1. 
  
D2 : 
Es la gastrectomía con resección de las barreras ganglionares N1 y N2.
  
D3 : 
Es la gastrectomía con resección de las barreras ganglionares N1, N2 y N3. 
En la gastrectomía curativa la extirpación de la barrera ganglionar debe ser la que sigue inmediatamente a la cadena comprometida (R mayor que N) y en la paliativa la resección es menor que N (R menor que N).
GRUPOS GANGLIONARES: 
Estudios anatómicos histopatológicos, linfagiográficos han demostrado, que el flujo linfático del estómago se hace a diez y seis (16) grupos ganglionares comprendidos entre la raíz del mesocolon transverso por abajo y el diafragma por arriba.
D1 
N1 : 
Ganglios paracardiales derechos 
  
N2 : 
Ganglios paracardiales izqierdos. 
  
N3 : 
Ganglios a lo largo de la curvatura menor. 
  
N4 : 
Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.
  
N5 : 
Ganglios suprapilóricos. 
  
N6 : 
Ganglios infrapilóricos. 
D2 
N7 : 
Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda. 
  
N8 : 
Ganglios a lo largo de la arteria hepática común. 
  
N9 : 
Ganglios alrededor del tronco celiaco. 
  
N10 : 
Ganglios a nivel del hilio esplénico.
  
N11 : 
Ganglios a nivel de la arteria esplénica. 
  
N12 : 
Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal 
D3 
N13 : 
Ganglios retropancreáticos. 
  
N14 : 
Ganglios a nivel de la raíz de la arteria mesentérica superior.
  
N15 : 
Ganglios en el mesocolon del colon transverso. 
  
N16 : 
Ganglios paraórticos.  
GANGLIOS QUE SE DEBEN DISECAR SEGUN LA ALTURA DEL TUMOR 
 
Tumor en 
Tumor en  
Tumor en 
Tumor en 
 
AMC,MCA,CMA 
A,AM 
MA,M,MC  
C,CM 
 
(todo en estómago) 
(1/3 inferior) 
(1/3 medio) 
(1/3superior) 
     
N1 
1,2,3,4,5,6 
3,4,5,6  
3,4,5,6,1  
1,2,3,4 
     
N2 
7,8,9,10,11 
7,9,1 
2,7,8,9,10,11 
7,8,9,10,11 
    
5,6 
     
N3 
12,13,14 
2,10,11,12,13,  
12,13,14 
12,13,14,110 
  
14 
 
111 
RESECCION GASTRICA: 
 
Hay dos tipos de resección gástrica en cáncer del estómago: Curativa y Paliativa.
 
La resección curativa en cáncer gástrico implica la resección total o subtotal del estómago con extirpación de los epiplones mayor y menor y resección ganglionar completa. 
 
La definición de cada uno, se deriva de los hallazgos de la intervención.
A. 
CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA 
  
 
Esto significa que nos encontraron metástasis hepáticas ni peritoneales, que los límites de sección son negativos. Que la resección se hizo con una extirpación de la barrera ganglionar más allá de la comprometida.
  
B. 
CIRUGIA CURATIVA RELATIVA 
  
 
Cuando cumplidas las condiciones mencionadas anteriormente la resección ganglionar se efectúo hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontró invasión de gerosa.
  
C. 
CIRUGIA PALIATIVA 
  
 
Al realizar el tratamiento quirúrgico quedo en la cavidad tumor residual y la resección se hizo solamente por "limpieza". O cuando se encuentran grupos ganglionares comprometidos que no se pueden resecar. 
TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA (QT).
 
A pesar de que la eficacia es limitada, la Qt. es cada día mas utilizada en los pacientes con Ca. gástrico localmente avanzados o metastásicos, y su indicación en estas circunstancias donde el tratamiento no es mas que paliativo es reconocido mundialmente. Y su eficacia sobre el plan paliativo está aprobado, sin embargo la utilización de las mismas QT, luego de una cirugía curativa todavía muestran resultados decepcionantes.
 
CANCER DE ESTOMAGO CON METASTASIS GENERAL O ABDOMINAL 
 
Luego del examen clínico, de los exámenes de laboratorio y radiológicos, observamos que el paciente tiene un Cáncer con metástasis al abdomen, hígado, a los pulmones u a otros órganos. Observaremos que la función renal sea normal y que tenga una escala de Karnofsky sobre 60 ó ECOG hasta 2 sobre 5. Si existe anemia sería bueno la transfusión de hematócritos.
 
Recibirá quimioterapia mediante la asociación de Platinol + Fluorouracilo durante 6 ciclos. Al completar el tercer ciclo valoralemos la respuesta, observándolo mediante examen clínico de laboratorio o radiológico.
 
Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial óptima) continuará con 3 ciclos más de quimioterapia y observaremos la calidad de la vida, así como el efecto de la quimioterapia en la función digestiva, renal y cardiorespiratoria.
 
Practicaremos el examen clínico y laboratorio cada mes. Una gastroscopia cada seis meses u ocho semanas con una ecografía cada ocho o doce semanas y además un standard de tórax cada ocho o doce semanas.
 
Para pacientes > 65 años y metastásicos. 
Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial) continuará con 3 ciclos más de quimioterapia, observaremos la calidad de vida, así como el efecto de la quimioterapia en la función digestiva, renal y cardiorespiratoria.
CANCER DE ESTOMAGO LOCALIZADO AVANZADO NO METASTASICO 
Este tumor maligno de estómago lo definiremos mediante el examen completo de laboratorio y el examen radiológico principalmente el TAC abdomino-pélvico y ocasionalmente por laparotomía exploradora en la que observaremos que el tumor es imposible la cirugía y aparentemente no presenta metástasis al hígado ni al peritoneo.
 
En este caso el paciente sería sometido a tratamiento quimioterápico con platinol más fluorouracilo cada tres semanas durante 3 ciclos.
Al cabo de 3 ciclos de quimioterapia observaremos mediante tomografía de abdomen-pelvis la respuesta a la Qt. y el Comité estudiará la probabilidad de Resección quirúrgico. 
 
Si hay una buena respuesta a la quimioterapia y hay una resección completa del cáncer de estómago está previsto en función de la resección del tumor: D0 - D1 o D2.
 
Si es D0 no necesita más tratamiento y el paciente será observado continuamente. 
 
Si es D1 o D2 continuará 3 ciclos más de Platinol - Fluorouracilo y/o 4.000 Rads de radioterapia al epigastrio.

 
No olvidar que en estos casos, antes de la quimioterapia el paciente tendrá una buena función renal, una buena escala de Karnosfky y continuaremos viendo la toxicidad del medicamento y será sometido a examen de laboratorio clínico, rayos X. y gastroscopia.

 
CANCER DE ESTOMAGO OPERABLE 
 
Siempre tomamos en cuenta el estado general del paciente: examen de sangre, buena función renal, estudios imagenológicos, marcadores tumores.
 
Estudiaremos la histología del tumor con cáncer de estómago bien diferenciado o difuso con células en anillo de sello; la topografía de la neoplasía en el estómago así como la clasificación TNM. 
 
Los pacientes que tengan: T1-2 N0 M0 serán observados periódicamente y no recibirán quimioterapia.
 
Los pacientes T2 N1-2 M0 y los pacientes T3-4 N0-1-2 M0 serán sometidos a quimioterapia y radioterapia adjuvante.  
En la semana 1 y 5 de la radioterapia. 
 
Estos pacientes ingresarán en nuestro hospital y observaremos los exámenes de sangre la toxicidad, la función renal, frecuentemente ecografía abdomino-pélvico, standard de tórax y cada 4 o 6 meses serán sometidos a gastroscopias.
 
Observaremos la posibilidad de metástasis a abdomen, hígado pulmón u a otros órganos, así como ocasionalmente la presencia de tumor de ovario en las mujeres.
 
CANCER DE ESTÓMAGO RECIDIVANTE  
 
En caso de recidiva sería conveniente un protocolo que discutiremos en el Comité de Tumores del Aparato Digestivo. 
Previo inicio de Qt. se deberá realizar Hiper Hidratación y alcalinización de orina. (Alcalinización 50 mEq de Bicarbonato de Sodio en 10-15' diluido en 125 ml. de Glucosa 5%. 1 hora antes del MTX y cada 6 horas mantener alcalinización de orina por 24 horas en pH < 7 agregar 50 mEq + Bicarbonato).
Cada 28 días por 6 ciclos.  
MANEJO CON RADIOTERAPIA (RT) DEL CANCER DE ESTOMAGO 
La asociación de QT y RT será sobre todo utilizada en los tumores inextirpables o con resección incompleta. 
 
TECNICAS: 
 
Los campos de radiación deben incluir el tumor o el lecho tumoral, más los principales ganglios regionales como los de la curvatura mayor, tronco celíaco, pancreatoduodenal, esplénico, suprapancreático, porta-hepáticos, paraórticos hasta el nivel de L3 - L4, se deben incluir los ganglios paraesofágicos en caso de lesiones proximales; los campos son diseñados en base a la expresión de la enfermedad inicial, antes de cirugía.
 
RADIOTERAPIA ADJUVANTE: 
 
La combinación de radioterapia y quimioterapia es útil para utilizar enfermedad residual conocida, ya que el porcentaje de falla o recidiva en series quirúrgicas y de autopsias es de un 60% en pacientes con nódulos linfáticos positivos o extensión a la serosa, es deseable marcar el lecho tumoral con marcadores metálicos para una mejor delimitación de los campos de tratamiento, la dosis combinada con 5FU va de 30 - 40 Gy en fraccionamiento de 200 cGy/día más 5FU 15mg/Kg/día en bolus IV dosis semanal por 3 semanas.
 
RADIOTERAPIA PALIATIVA: 
 
Síntomas locales como dolor, obstrucción, sangrado, se utilizan 30 Gy en fraccionamiento de 300cGy concomitante con 5FU, la duración de los efectos de la paliación va de 4 a 18 meses con respuestas entre el 50 - 70%.
 
ANATOMIA PATOLOGICA 
 
MACROSCOPIA:  
 
La descripción de piezas quirúrgicas se harán en la forma convencional con disección de ganglios, borde de sección rotulados, etc. Se incluirá la clasificación de Borman de 1 a IV.
 
MICROSCOPIA: 
 
Se utilizará la clasificación de Lauren: Intestinal, Difuso y Mixto. 
 
En la descripción microscópica se pueden incluir características usuales como: Papilas, tubulas mucinoso, de células en anillo de sello.
 
Formas especiales: Carcinoma Adenoescamoso, Carcinoma Escamocelular, indiferenciado, tumores carcinoides, otros. 
 
 
SEGUIMIENTO Y CONTROL
 
Endoscopia: Cada 6 meses los 2 primeros años, 3 años sucesivos anualmente y luego cada 2 años. 
 
 
CONCLUSIONES DEL PROTOCOLO DE CANCER GASTRICO EN LAS V JORNADAS ONCOLOGICAS 

 
1. 
El despistaje se hará mediante EDA, utilizándose para cáncer temprano la clasificación japonesa y para cáncer avanzado la clasificación de Bormann.
  
2. 
Para su estadiaje Pre-quirúrgico se empleará TC y/o Laparoscopia. 
  
3. 
Se empleará para su estadio la clasificación TNM.  
  
4. 
Cirugía será hasta D2; cuando se trate de tumores de tercio inferior se hará una gastrectomía sub-total; en tumores de tercio medio se hará una gastrectomía total a menos que haya bordes libres de tumor de por lo menos 6 cm. Y en caso de tumores de tercio superior se hará una gastrectomia total con extirpación de bazo sin extirpar cola de páncreas.
  
5. 
Para la descripción histológica se empleará tanto la clasificación de la OMS como la clasificación de LAUREN. 
  
6. 
Se recomienda estandarizar la técnica quirúrgica. 
  
7. 
Radioterapia se dará sólo a pacientes seleccionados
  
8. 
Servicio Social deberá ser más eficiente en el seguimiento de los pacientes a fin de reducir el porcentaje de casos perdidos. 

 
Gastrectomía - Serie: Anatomía normal
  
 
El estómago conecta al esófago con el intestino delgado y tiene como función descomponer los alimentos en pequeñas partículas que puedan ser absorbidas por el intestino delgado.
Gastrectomía - Serie: Indicaciones
  
 
En caso de problemas gástricos crónicos como úlceras, obesidad o cáncer, se puede recomendar la extirpación parcial o total del estómago
Gastrectomía - Serie: Incisión
Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago.
Gastrectomía - Serie: Procedimiento
  
 
Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo
Gastrectomía - Serie: Cuidados postoperatorios
Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa

 

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