Cáncer de mama

El cáncer de mama, puede derivarse de diferentes tejidos o elementos que constituyen la anatomía de la glándula mamaria. Cada seno está conformado por numerosos bulbos que producen leche, conocidos como lóbulos, que están conectados por conductos al pezón; el resto está conformado en su mayoría por grasa, que es la que determina el tamaño del busto, las estructuras productoras de leche son más o menos las mismas en todas las mujeres. A través de ese tejido graso también transcurren otros conductos: los conductos linfáticos.

Estos drenan linfa o líquido de los tejidos, el cual es retirado del seno y va hacia los ganglios linfáticos y de allí a la circulación general. Los conductos linfáticos confluyen en ganglios linfáticos, que se agrupan y se localizan en varias partes del cuerpo, como en axilas, cuello, tórax e ingle, entre otros lugares (figura 1). Cuando se extrae una porción de la glándula mamaria que considera tumoral, el patólogo puede reportar uno de varios tumores malignos siendo el más común (70%) el carcinoma o cáncer infiltrante o invasivo ductal (palabra derivada de los conductos), comienza en las células de los conductos lácteos. El cáncer que comienza en los lóbulos se llama carcinoma lobular infiltrante, ocurre en 10% a 15% de los casos y se encuentra con frecuencia localizado en ambos senos, a diferencia de otros tipos de cáncer. Existen otros tipos de cáncer de seno menos comunes, como el inflamatorio, en el que el seno se encuentra caliente, inflamado y rojo. ¿Cuáles son los factores de riesgo de sufrir cáncer de mama? (tabla 1) Como factores de riesgo en general se conocen aquellas circunstancias que hacen que una persona tenga mayor tendencia o proclividad a sufrir una enfermedad. A medida que avanza la edad y se llega a la séptima, octava o novena década de la vida, es más frecuente que se presente y así una de cada 10 mujeres de 80 años de edad lo sufren, cuando solamente una de cada 2500 de 30 años de edad padecen este cáncer. Es decir, la edad avanzada es un factor de riesgo importante. Hay factores de riesgo moderados como la presencia de cáncer en una mujer de la familia con quien se tiene un primer grado de consanguinidad como la madre, la hermana o una hija y la historia personal de cáncer de ovario o de endometrio. Si hay dos o más familiares con historia de cáncer de seno, el riesgo se incrementa de manera notable. También tienen un riesgo moderado de hacer cáncer de mama las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término después de los 30 años o quienes nunca estuvieron embarazadas. La obesidad, el estado menopáusico y pertenecer a una clase socioeconómica alta, son factores importantes de riesgo moderado.

 

Otras circunstancias o factores de riesgo, son: inicio temprano del ciclo menstrual (antes de los 11 años), menopausia tardía (después de los 55 años), administración prolongada (5 años o más) de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos; ingestión inmoderada de alcohol que es discutible, raza blanca y radioterapia, en especial la radiación de tórax. El cáncer de seno puede ser causado por mutaciones o cambios en algunos genes, a las que la persona está predispuesta de forma hereditaria. Los genes de una persona, localizados en las células, contienen información recibida o heredada de sus padres; a veces esta información se traduce en enfermedades hereditarias, como en el caso de cáncer de seno hereditario, que se presenta en 5% a 10% de todos los cánceres de este tipo. La alteración de algunos genes, predispone al desarrollo de cáncer de seno, siendo más frecuentes en ciertos grupos étnicos. Los genes hereditarios que se han encontrado asociados a cáncer de seno son entre otros, BRCA-1, BRCA-2. Las personas portadoras de estos genes tienen entre 50% y 90% de posibilidad de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida, aunque esas cifras han sido re-evaluadas, hace poco, hacia abajo. Se han desarrollado pruebas para detectar los genes alterados, pero no son pruebas usadas para tamizaje de cáncer de seno, es decir para evaluación de riesgo de desarrollar la enfermedad, excepto en grupos de alta probabilidad, como aquellos casos que presentan una historia familiar marcada. Cuadro clínico del cáncer de mama. Exámenes de laboratorio. Anamnesis. El motivo de consulta más frecuente (80%) es el hallazgo de una masa palpable, tanto accidental como por autoexploración. La segunda causa más frecuente de consulta es la descarga sero-sanguinolenta por el pezón. La mastalgia es un síntoma raro en el cáncer de mama. La aparición de lesiones asimétricas en los senos supone la presencia de un cáncer. En el examen físico del paciente con cáncer de mama se puede observar aumento del volumen mamario, asimetría, venas prominentes unilaterales, eritemas, equimosis, piel de naranja, ulceraciones, depresiones de la superficie, retracción de la piel, inversión, desviación del pezón, enfermedad de Paget y adenopatías axilares (ver tabla 1). En la aproximación inicial de una paciente con una masa palpable debe hacerse una minuciosa historia clínica teniendo en cuenta: la posición exacta, como fue notado (por dolor, autoexploración o hallazgo en mamografía de tamizaje), hace cuanto que lo noto, si se acompaña de descarga del pezón, si ha cambiado de tamaño, la adherencia, si cambia con el ciclo menstrual y otra semiología inespecífica asociada. Exámenes de Laboratorio Mamografía. Se recomienda a toda mujer mayor de 40 años con una masa mamaria palpable. Las características que sugieren cáncer son aumento de densidad, bordes irregulares, espículas y microcalcificaciones en racimo. Se sugiere que toda mujer tenga una mamografía basal alrededor de los 40 años y luego de esto, se realice una anual. En las menores de esta edad la mamografía tiene un bajo rendimiento, ya que el tejido mamario es muy denso. Ultrasonografía. La ultrasonografía puede diferenciar entre un quiste y un tumor sólido. Tiene una buena especificidad. Se recomienda que se acompañe con mamografía y sea seguida por una aspiración con aguja fina. Es útil en embarazada o en mujeres menores de 40 años. Biopsia. La aspiración con aguja fina es un examen barato, fácil de hacer, que no requiere preparación y que se efectúa ambulatoriamente. Si el líquido extraído es transparente la posibilidad que se trate de cáncer es extraordinariamente baja. En tanto si el aspirado es sanguinolento o sólido, este debe ser enviado a análisis patológico. En ocasiones se puede requerir de una biopsia de una masa sólida profunda (tru-cut). Procedimientos más complejos incluyen biopsia asociada a estereotaxia y radioscopia. La opción de una biopsia a cielo abierto y con resección de márgenes se recomienda para nódulos con alta sospecha clínica de malignidad. Cuando se ha confirmado que la masa palpable se trata de un cáncer resulta aconsejable estudiar al paciente en busca de metástasis. Esto se hace con hematología, química sanguínea, radiografía de tórax y ultrasonido hepático. Tabla K-1. Diferencias Clínicas entre Lesiones Benignas y Malignas.   Mastopatía Fibroquística   Fibroadenoma   Cáncer   Edad   20-49   15-55   30-80 Desarrollo   Bilateral   Bilateral   Unilateral   Número   Unico o múltiple   Unico o múltiple   Unico   Forma   Redonda   Redonda   Irregular o estrellada   Consistencia   Blanda a firme   Firme, gomosa   Dura, pétrea   Movilidad   Móvil   Móvil   Fijo   Signos de Retracción Ausentes   Ausentes   Presentes   Sensibilidad Dolorosa   Sensible   No sensible   No sensible   Márgenes   Bien delimitado   Bien delimitado   Mal delimitado   Variación con el ciclo menstrual   Sí   No   No   Cirugía en el cáncer de seno     Biopsia y tumorectomía. La biopsia exéresis tiene un interés diagnóstico y terapéutico, permite confirmar (si es posible con corte por congelación) el diagnóstico histológico de malignidad ya sospechada por la clínica y exámenes radiológicos. El diagnóstico realizado por biopsia a cielo abierto es más fiable que el realizado por cito-punción, la cirugía permite una evaluación más precisa del tamaño del tumor, el estudio de los límites de resección, un diagnóstico histológico preciso que nos permite la determinación de receptores hormonales p53, Ki-67, Her 2 /neu. Cuando la biopsia es realizada como primer tiempo de un tratamiento quirúrgico completo, debe realizarse una tumorectomía amplia, pasando a distancia del tumor. La pieza de exéresis será orientada con hilos y luego enviada al patólogo. Es indispensable cambiar los instrumentos después de la biopsia exéresis antes de continuar la cirugía. La tumorectomía puede ser ampliada hasta una cuadrantectomía. La mastectomia simple. Realiza una ablación de la glándula mamaria, del revestimiento cutáneo abarcando la piel sobre el tumor. En profundidad llega hasta la aponeurosis del músculo pectoral mayor. Hacia afuera hay que resecar cuidadosamente la prolongación glandular hacia la axila. Esta mastectomía simple esta indicada cuando no hay riesgo de invasión ganglionar en la axila. Mastectomía radical modificada tipo patey. Es la intervención más empleada actualmente. Conserva los músculos pectorales preservando también su vascularización e inervación, ella permite realizar un vaciamiento ganglionar completo. La extensión del vaciamiento ganglionar axilar comprende la exéresis de los dos primeros niveles. En todos los casos es necesario preservar la rama nerviosa externa motriz del pectoral mayor en el sitio donde bordea el borde externo del pectoral menor, el paquete vásculo nervioso del músculo gran dorsal y el del serrato. El drenaje se realiza con dos drenes aspirativos. El cierre cutáneo debe realizarse sin tensión. Las indicaciones de la cirugía: La cirugía como primer paso: Tumor de menos de 3 cm. (T1a, T2a, < 3 cm.). Sin adherencia a músculos ni facias. Sin invasión cutánea. Sin adenopatías palpables o con adenopatías móviles (N0. N1a, o N1b). Sin signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorios). La extensión de la cirugía depende del tamaño del tumor y de la invasión ganglionar. Indicaciones para un tratamiento conservador del seno: Cuando el tumor es pequeño (< 30 mm), medido por el patólogo en un corte por congelación). Después de la tumorectomía realizamos siempre un vaciamiento ganglionar axilar de los dos primeros niveles de Berg. El seno será irradiado luego con una dosis de 50 Gy. Con una sobre-impresión en el lecho tumoral de 10 Gy. Debe dejarse señalado el lecho tumoral. La cirugía secundaria: Se realiza después de una irradiación preoperatoria del seno o de las áreas ganglionares o después de una quimioterapia neoadyuvante ( 3 ciclos). Tumores mayores de 5 cm. (T1b, T2b, T3). Con adherencias a los pectorales. Con ganglios fijos (N2). Con signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorio). Pero sin metástasis (M0). En casos de paliación o limpieza se realizará mastectomía simple con muestreo ganglionar. CASOS PARTICULARES: Cáncer in situ de seno: Se puede realizar un tratamiento conservador siguiendo el protocolo de los infiltrantes aunque la mayoría de los equipos practican un mastectomía simple, debido a la alta frecuencia de focos a distancia (75% de los casos). Las secreciones del pezón: Si son claras son en regla benigna y si el estudio citológico y la mamografía son negativos entonces la paciente es solamente vigilada. Si la secreción es sanguinolenta se necesitará siempre de una verificación quirúrgica, puesto que, el 10% de ellos están en relación con carcinomas intracanaliculares o infiltrantes. Tratamiento sistémico del cáncer de mama Para determinar el tratamiento de estos pacientes deben considerarse una serie de factores como: Tamaño del tumor, tipo histológico, grado de diferenciación nuclear, estado de los receptores hormonales, determinación de ciertos factores pronósticos p-53, Ki-67, y oncogen Her2/neu. Cáncer de mama estadio IV inicial Representa aproximadamente el 7 % de los casos nuevos de cáncer en nuestra estadística. Para su tratamiento es necesario considerar la localización de las metástasis: Metástasis óseas y Metástasis vicerales. Otros factores a considerar son el grado de diferenciación nuclear (SBR), la presencia o ausencia de receptores hormonales y sobre-expresión del HER/2 neu. Hay que considerar que en estos pacientes el tratamiento es siempre paliativo para mejorar la calidad de vida y es posible que mejore el tiempo de supervivencia. La Radioterapia tiene un papel fundamental para coadyuvar el tratamiento de éstas pacientes. En las pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos se hará ooforectomía o tratamiento supresor hormonal con tamoxifeno o inhibidores de las aromatasas en caso de rechazo a la castración. Las post-menopáusicas se trataran con tamoxifeno o inhibidores de aromatasas como segunda línea de tratamiento. Las pacientes con receptores hormonales negativos se trataran exclusivamente con Quimioterapia. En las pacientes con sobre expresión de HER/2 neu se podrá usar el trastuzumab. Tratamiento del cáncer invasor Cirugia conservadora: Se hará cirugía conservadora en tumores hasta de 3 cm. de diámetro CON ganglios negativos, excluyendo aquellos de tipo comedo, en los que se realizará cirugía radical, así como aquellos en los que no exista una buena relación mama-tumor, que garantice un buen resultado estético. Se acompañará de linfadenectomía axilar de primero y segundo nivel.Todos los casos recibirán quimioterapia adjuvante post-operatoria 6 ciclos y radioterapia posterior a la quimioterapia. Los estudios de la NSABP (Nacional Surgery Adjuvant Breast Proyect), demostraron un 39% de recidiva local en pacientes que no la recibieron frente al 10% en las que si recibieron. Cirugía radical del cáncer de mama: La mastectomía radical, se hará en todos los casos en que la cirugía conservadora esté contraindicada. La mastectomía radical se podrá hacer como tratamiento inicial hasta el estadío T3N1M0 de la clasificación TNM o estadio IIIA. Indicaciones para la radioterapia post-operatoria Un estudio de revisión de la literatura demostró que la tasa de recidivas locales en los tumores estadíos 3 o con más de 4 ganglios positivos presentaban un porcentaje de recurrencias locales que llegaba hasta el 46% independientemente de que reciban quimioterapia adyuvante, lo que determina la necesidad de radioterapia post-operatoria en estos casos. Los estudios comparativos demuestran que en estos casos la quimioterapia presentó un 32% de recurrencias locales mientras que la combinación de quimioterapia y radioterapia bajó este porcentaje de recurrencias a un 9%. Seguimiento del cáncer de mama Valoración completa del paciente que incluye examen clínico, prueba de laboratorio sobre biometría hemática, función hepática y función renal. Estudio imagenológico que incluya: radiografía estandard de tórax, mamografía unilateral o bilateral si hubo mastectomía conservadora Ecosonografía abdominal y ganmagrafía ósea si el tumor fue estadío T3. Cada tres meses valoración clínica y una vez por años junto al examen clínico y de marcadores tumorales se solicitara el estudio imagenológico ya indicado.   Conducta frente a una paciente de 48 años que consulta por nódulo mamario de 3 cm en cuadrante supero externo, métodos de estudio y terapia. En una paciente de 48 años, el 75% de los nódulos mamarios son debidos a patologías benignas, las cuales pueden dividirse en dos grupos. El primero corresponde a las lesiones que no aumentan el riesgo de cáncer mamario, tales como mastopatía fibroquística, ectasia ductal, papilomas y fibroadenoma. En un segundo grupo están las lesiones que si aumentan el riesgo, que corresponden a hiperplasia ductal, adenosis esclerosante, papilomas múltiples, fibroadenomas complejos e hiperplasia atípica. Sin embargo existe un 25% de los nódulos que corresponden a cáncer. Es este 10% el que hace mandatorio un estudio extremadamente riguroso. La historia de una paciente con nódulo mamario debe ir enfocada a precisar la evolución de la masa y en lo posible orientar hacia su naturaleza. Los signos que orientan hacia patología benigna son (1) antecedente de traumatismo (esteatonecrosis mamaria), (2) cambios de tamaño con el ciclo menstrual (quiste), (3) descarga del pezón, (4) nódulos bien delimitados. En tanto, los signos de patología maligna son (1) lesión unilateral, (2) consistencia pétrea, (3) adherido a planos profundos, (4) bordes irregulares y (5) mayor de 2 cm. Estas características solo son indicios y no constituyen diagnóstico. El siguiente paso es evaluar los factores de riesgo de la paciente, lo que se hace atendiendo a la evidencia epidemiológica. Al sumar la información de la anamnesis, el examen físico y los antecedentes, se es capaz de establecer una probabilidad pre-test (por ejemplo el riesgo relativo de la paciente), con la que se afrontarán los exámenes de laboratorio. Así, una mujer ubicada en un estrato de alto riesgo requiere un estudio agresivo (como esta paciente). Los estudios de la enferma parten por una mamografía, la que tiene por función el precisar la localización de la masa y sumar información sobre la morfología. Los hallazgos mamográficos que orientan a malignidad son aumento de densidad, bordes irregulares, espículas y microcalcificaciones en racimo. Una mamografía informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. El estudio sigue con la ultrasonografía, la que puede distinguir parcialmente entre quiste y tumor sólido. Esto es especialmente útil en las pacientes menores de 35 años. El siguiente paso es la punción con aguja fina. Si se obtiene liquído amarillo, café o verdoso se trata con seguridad de un quiste simple que solo requerirá observación. Si el aspirado es sanguinolento, o existe masa residual, la muestra debe ser estudiada citológicamente. La biopsia con aguja gruesa permite hacer un diagnóstico histológico confiable. La biopsia quirúrgica constituye el paso final en la confirmación diagnóstica, la que habitualmente se acompaña de tumorectomía (bajo riesgo) o mastectomía parcial (alto riesgo). En el caso que se trate de una patología benigna lo recomendable es observar rutinariamemte, en especial aquellas lesiones que se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama. Evidentemente estas lesiones deben ser tratadas de forma específica cuando corresponda. Si se trata de una lesión maligna, el nódulo debe ser resecado de inmediato. El tipo de cirugía va a depender de la etapa en la que se encuentra el tumor. Esto se hace con la escala TNM. Así en T0 se recomienda mastectomía parcial y radioterapia, en T1-T2 mastectomía parcial, disección axilar y radioterapia, en T3-T4 mastectomía simple, disección axilar, radioterapia y tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante debe ser definido en función de tres variables: presencia de un nódulo, menopausia y positividad de receptores de estrógeno y progesterona. Así, para la paciente de este caso sería recomendable iniciar quimioterapia. Referencias. Alvarez MG., Besa P. Biological Basis of Cancer and Clinical Applications. Edición Temprana. 2000. Harrison´s Principles of Internal Medicine. Fauci AS editor, et al. 1997. Fourteenth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. Fletcher SW., Barton MB. Evaluation of Breast Lumps. UpToDate 7.1. Seidel HM editor, et al. Manual Mosby de Exploración Física. Seidel HM Editor. 1997. Tercera Edición. Harcourt-Brace España. Schnitt SJ. Measurement of Prognostic Factors in Breast Cancer. UpToDate 7.1. Fletcher SW. Screening for Breast Cancer: Primary Care Approach. UpToDate 7.1. Santen RJ. Benign Breast Disease. UpToDate 7.1. Mortimer JE., Arquette MA. The Washington Manual of Medical Therapeutics. Carey CF. 1998. 29th Edition. Lippincott-Raven. Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cáncer. González M. Editor. 1996. Editorial Médica Panamericana. Agarwala SS. Paraneoplastic Syndromes. Medical Clinics of North America. 1996. Jan;80(1):173-184. Hough SW., Bajwa ZH., Warfield CA. Cancer Pain Syndromes. UpToDate 7.1. Hough SW., Bajwa ZH., Warfield CA. Pharmacologic Therapy of Cancer Pain. UpToDate 7.1. Hough SW., Bajwa ZH., Warfield CA. Epidemiology and Pathogenesis of Cancer Pain. UpToDate 7.1. Chang HM. Cancer Pain Manegement. Medical Clinics of North America. 1999 May;83(3):711-736 Guerrero M., León A., Dagnino J. Dolor en Cáncer. Boletín Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile 1994; 23:184-186. Bruce NA., Gold LS. Environmental Pollution, Pesticides, and the Prevention of Cancer: Misconceptions. FASEB Journal. 1997 Nov;(11)13:1041-1052. Bruce NA., Gold LS., Willet WC. The Causes and Prevention of Cancer. Procedures of The National Academy of Science of USA. 1995 Jun 6;92(12) 5258-5265. Perera FP. Environment and Cancer: Who are Suceptible?. Science 1997. Nov 7;278(5340):1536-1542. Sherr CJ. Cancer Cell Cycles. Science. 1996 Dec 6;274(5293):1672-1677. Ziegler A. Oncogenes y Anti-oncogenes. Apuntes MEB310F. 1998. Molecular Biology of the Cell. Third Edition. Alberts B. editor, et al. 1994. Garland Publishing Inc. Ferry DR., Kerr DJ. Multidrug Resistance in Cancer. 1994. Jan 15;308(6922):148-9. Schneider E., Cowan KH. Multiple Drug Resistance in Cancer Therapy. 1994 Mar 21;160(6):371-373. What You Need To Know About Cancer. Scientific American. 1997. W.H. Freeman and Company. Goodman & Gillmanm, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Hardman JG. Editor. 1996. Novena Edición. The McGraw-Hill Companies Inc. Camus M., León A. Manejo del Nódulo Mamario. Goldhirsch A., Glick JH., Gelber RD., Senn H-J. Meeting Highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Journal of the National Cancer Institute. Nov 4;90(21):1601-1608.