Que es la radioterapia

¿Que es la radioterapia?

La radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales en la parte del organismo donde se apliquen. Usted probablemente ya ha usado radiaciones en forma de radiografías o exámenes de medicina nuclear, como parte del procedimiento de evaluación de la enfermedad. Las radiaciones usadas en radioterapia son parecidas y difieren solamente en que su energía es mucho mayor. Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos:

Braquiterapia, en la cual la fuente de irradiación está cerca o en el área a tratar. Se usa principalmente en tumores ginecológicos, para lo cual la paciente es hospitalizada y se instalan los dispositivos radiactivos en el interior de su cuerpo y se dejan por un determinado número de horas.

 

 

 

 

 

La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezca y se reproduzca. Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales, sin embargo, los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido en forma tan eficiente como lo hace el tejido normal. La radioterapia puede ser administrada como tratamiento exclusivo o bien antes o después de una intervención quirúrgica, asociándose también a la quimioterapia. En el tratamiento por radioterapia participa un equipo de profesionales con experiencia integrado por:

Oncólogos radioterapeutas: Son los médicos responsables de la prescripción del tratamiento, su diseño, como también la supervisión y vigilancia del paciente.

Tecnólogos médicos: Supervisan el adecuado funcionamiento de los equipos de tratamiento y efectúan junto al Oncólogo Radioterapeuta la simulación del tratamiento previa al mismo.

Físico: es el responsable de los métodos de cálculo, control de calidad y funcionamiento dosimétrico de los equipos. Supervisa todos los tratamientos complejos.

Ingenieros: revisan periódicamente los equipos, mantención preventiva y reparación cuando ésta es necesaria. Regulan el correcto funcionamiento mecánico y electrónico de los equipos.

Auxiliares de Enfermería, Auxiliares Administrativos y Secretarias: Se encargan de su atención en la consulta, citaciones, informes, etc., contribuyendo a su bienestar.

¿Que fases tiene el tratamiento?

Primera visita: En esta visita se conoce el historial del paciente, los exámenes realizados y se efectuará un examen físico general y del área enferma. Es posible además que se solicite algún examen adicional si se considera necesario para su correcta evaluación.

Simulación: La simulación consiste en la localización exacta del área a tratar y de los campos de irradiación. Se efectúa por medio del simulador que es un aparato de rayos X especializado. En la simulación se diseña el tratamiento y se realizan varias radiografías para localización de la zona a tratar y los cálculos pertinentes a la entrega de la dosis adecuada de radiación. Se simula cada detalle del tratamiento, sin irradiación, incluyendo la posición que tendrá que adoptar durante el tratamiento y tiene una duración variable, entre 30 y 60 minutos, dependiendo del tipo de tratamiento. Una vez concluída la simulación, se delinearán en la piel del área a tratar, con rotulador o tintura, unas líneas y puntos que son las referencias para precisar los campos de irradiación. También se harán unos pequeños puntos de tatuajes que son permanentes y son muy importantes para la precisión del tratamiento.

 

GLOSARIO


Acelerador Lineal: Máquina que produce radiaciones de alta energía para tratar tumores.

Antiemético: Medicamento para prevenir o aliviar las naúseas o los vómitos.

Biopsia: Sacar una muestra de tejido del cuerpo para examinarla bajo el microscopio

Braquiterapia: Tratamiento con fuentes radioactivas colocadas dentro o muy cerca del tumor o área afectada

Campo de tratamiento: Zona del cuerpo hacia donde está dirigido el haz de radiación

Cáncer: Término general que se usa para identificar a más de 100 enfermedades con un crecimiento de células descontrolado y anormal, que puede invadir y destruir los tejidos sanos.

Cobalto⁶⁰: Sustancia radioactiva que se usa como fuente de radiación para tratar tumores.

Dosimetrista: Persona que planifica y calcula la dosis de radiación apropiada para el tratamiento.

Físico: Persona especializada que se asegura que la máquina de radiación transmita la cantidad adecuada de radiación al lugar de tratamiento.

Gray: Medida de dosis de radiación absorbida; 1 "Gray"=100 centiGray (cGy)=100 rad.

Implante: Dispositivo pequeño, con material radioactivo que se coloca dentro del tumor.

Oncólogo: Médico especialista en el tratamiento del cáncer.

Radio Oncólogo o Radioterapeuta: se especializa en el uso de radiaciones para tratar enfermedades tumorales

Rad: Abreviación de dosis de radiación absorbida.

Radiación hiperfraccionada: Dosis total de radiación dividida en dosis más pequeñas, administrada varias veces al día.

Radiación intracavitaria: Fuente radioactiva colocada en una cavidad del cuerpo, como la cavidad uterina o la vagina. Es una forma de braquiterapia.

Radiocirugía: Tratamiento de radioterapia que usa técnica de estereotaxia, para lesiones intracerebrales.

Rayos Gamma: Similares a los rayos X, pero provienen de una sustancia radioactiva.

Rayos X: Radiación de alta energía que puede usarse en niveles bajos para diagnosticar enfermedades, o en niveles altos para tratar el cáncer.

Simulación: Conjunto de procedimientos, incluyendo radiografías para planificar el tratamiento de radiaciones, para localizar y marcar precisamente el área que va a ser tratada.

Terapia Adyudante: Un tratamiento usado en complemento del tratamiento primario. La radioterapia es usada frecuentemente como una terapia adyudante de la cirugía.

Tumor: Masa anormal de tejido. Los tumores pueden ser benignos o malignos

Urgencias Oncológicas

Urgencias oncológicas

Síndrome de vena cava superior (svcs)

El SVCS es la expresión clínica de la obstrucción del flujo sanguíneo a nivel de la vena cava superior. Durante mucho tiempo ha sido considerado un cuadro urgente que precisaba tratamiento (generalmente radioterápico) incluso antes de tener un diagnóstico histológico de la neoplasia causante del mismo. Actualmente este concepto ha cambiado y rara vez estará justificado dicho tratamiento radioterápico sin conocer el diagnóstico histológico, que permita realizar un tratamiento mucho más específico.  

Etiología Neoplásica

• Cáncer de pulmón (70-75%): ca. microcítico > ca. epidermoide.
• Linfomas (15%): LNH.
• Timomas.
• Tumores germinales.
• Metástasis (< 5%): mama, esófago...

Etiología no neoplásica  

• Trombosis secundaria a obstrucción del catéter central.
• TBC.  

Clínica

Disnea: Síntoma más frecuente y precoz. Empeora en decúbito. Triada clásica: Edema en esclavina (cara, cuello), cianosis facial y circulación colateral toracobraquial. Otros síntomas y signos: cefalea, somnolencia, embotamiento cefálico, acúfenos/vértigo, dolor torácico y tos.  

Actitud en Urgencias

Realizar una anamnesis y una exploración física completas, obtener hematología y bioquímica básica (glucosa, BUN, creatinina, electrolítos) y gases arteriales: para valorar el grado de hipoxemia. Rx tórax: Muestra una masa en el 90% de los casos, siendo el ensanchamiento mediastínico el hallazgo más frecuente. Otros hallazgos: masas pulmonares, adenopatías hiliares, derrame pleural asociado. La Rx puede ser normal. Toracocentesis diagnóstica: en casos de derrame pleural asociado para intentar realizar un diagnóstico histológico del tumor.  

Tratamiento específico

Únicamente estará indicado el tratamiento específico de un enfermo con SVCS sin diagnóstico anatomopatológico si existe compromiso vital para el sujeto. Se llevará a cabo en el Servicio correspondiente: Radioterapia: De elección en el carcinoma no microcítico de pulmón. Quimioterapia: De elección en caso de carcinoma microcítico de pulmón y linfomas. Prótesis autoexpandibles: Excelente tratamiento paliativo. Eficaz en casos de SVCS difíciles de controlar con otros medios.  

Trombosis de la vena cava secundaria a catéteres centrales

Causa no maligna más frecuente de SVCS. Al tratamiento descrito se le añadirá anticoagulación con heparina IV. El tratamiento de elección ® fibrinolisis: urokinasa, estreptokinasa y activador del plasminógeno.

Síndrome de compresión medular

Se puede definir como el resultado de la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas que forman la cola de caballo, por cualquier lesión relacionada con la enfermedad neoplásica de base. Constituye, tras las metástasis cerebrales, la segunda causa más frecuente de complicaciones neurológicas.

Las maniobras diagnósticas y terapéuticas deben realizarse lo más rápidamente posible, ya que el estado neurológico pre-tratamiento es el principal factor pronóstico (por ejemplo: la pérdida de control de esfínteres y capacidad para la deambulación se asocian a un peor pronóstico).  

Localización

·        Torácico (70%).

·        Lumbar (20%).

·        Cervical (el menos frecuente).  

Etiología

Pulmón : carcinoma no microcítico (16%), mama (12%), tumores de origen desconocido (11%), linfomas (11%), mielomas (9%), sarcomas (8%), próstata (7%).  

Clínica

El dolor es la manifestación clínica más frecuente. Dorsalgia o lumbalgia de semanas o meses de evolución, progresiva y que empeora con la maniobra de Valsalva. A diferencia del dolor por hernia discal, empeora con el decúbito y mejora al sentarse. Si existe afectación radicular el dolor se irradiará siguiendo los dermatomas correspondientes. En todo paciente con antecedente de neoplasia, una lumbalgia o dorsalgia que no responde al tratamiento habitual debe hacer pensar en la posibilidad de una compresión medular. Algunos tumores pueden debutar como una compresión medular (mieloma, carcinoma de próstata, linfoma).

La pérdida de fuerza: Lesión de la primera motoneurona ® debilidad simétrica y bilateral en EEII, de predominio proximal que progresivamente va afectando a los territorios distales. EF: espasticidad, hiperreflexia con aumento del área reflexógena y extensor bilateral. Si la instauración es rápida existirá flaccidez e hipo-arreflexia. Si se afecta la cola de caballo existe un síndrome de segunda motoneurona ® debilidad inicialmente distal de las EEII, flaccidez, hiporreflexia aquílea y RCP flexor o indiferente.

Alteración de la sensibilidad: Parestesias que suelen iniciarse en los dedos de las EEII progresando proximalmente hasta alcanzar aproximadamente el nivel de la compresión. Retención urinaria y estreñimiento: Afectación del sistema nervioso autonómico, o bien paraplejia.

Actitud en Urgencias

Realizar una anamnesis y exploración física completa (incluyendo exploración neurológica), obtener Rx simple de columna: Orientativa en pacientes con clínica compatible. Debe preceder siempre a otros procedimientos diagnóstico más fiables. RNM columna: Método de elección. Valoración por neurocirujano y radioterapia.

Tratamiento

Reposo absoluto.

Corticoterapia: debe iniciarse tan pronto como exista sospecha de compresión medular. El esquema más empleado es un bolo IV de 10 mg de Dexametason seguidos de 4 mg IV cada 6 horas. Analgesia: AINES + opiáceos débiles. Pruebas complementarias: RNM columna: si no se ha podido realizar en Urgencias (lo más posible). Otras: TAC, mielografía (en desuso).

Tratamiento específico: Radioterapia: De elección en la mayoría de los casos. Efecto analgésico por sí misma.

Neutropenia febril

La fiebre es probablemente la causa más frecuente de consulta del paciente oncológico en Urgencias. Los pacientes con cáncer presentan un riesgo elevado de padecer enfermedades infecciosas, como consecuencia del propio tumor y/o sus tratamientos; de forma que las complicaciones infecciosas son una de las causas más frecuentes de muerte en estos pacientes.

Durante los últimos años se ha producido un cambio en la frecuencia relativa de los microorganismos aislados en pacientes oncológicos, siendo actualmente las bacterias gram positivas, sobretodo Stph. coagulasa negativos, los gérmenes más frecuentemente aislados; esto es debido al creciente uso de catéteres intravenosos permanentes para la administración de quimioterapia. Así mismo, se observa un aumento de la frecuencia de gram negativos multirresistentes y una disminución de las infecciones por Pseudomonas.

El uso de factores estimulan de colonias, obtenidos en los últimos años por ingeniería genética, como el factor estimulante de colonias de Granulocitos (G- C.S.F.), el factor estimulante de colonias de Granulocitos y macrófagos (GM– C.S.F.), estimulan la producción y maduración de las células progenitoras de la médula ósea y aumentan el número y función de las células comprometidas. Su empleo reduce la duración y gravedad de la neutropenia post quimioterapia y post transplante y esto a su vez repercute en la disminución de las infecciones y su gravedad. Debido a su alto costo su empleo no es masivo, y ASCO (Sociedad Americana de Cáncer, por sus siglas en ingles) dá las siguientes recomendaciones de uso:

1. Pacientes cuyo riesgo esperado de neutropenia febril supere el 40%.
2. Despues de un episodio de neutropenia febril en un ciclo de tratamiento, donde la reducción de dosis no sea aconsejable.
3. Posterior a quimioterapia altas dosis con transplante autologo de células progenitoras.
4. Los anticuerpos poli/monoclonales no tienen actualmente un papel claramente definido.
5. Los pacientes con cancer y neutropenicos tienen un alto riesgo de infección por el virus de la varicela zoster, la inmuglobulina hiperinmune (VZIG), se administra cuando hay datos de exposición al virus y son serogegativos
6. Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, paperas, polio, BCG, fiebre amarilla), se contraindican en el paciente neutropenico con cancer, incluso esta vacunación se contraindica en las personas que tienen contacto con el paciente.
7. Las vacunas de virus inactivas (gripe, hepatitis B, antineumocóccica etc), pueden administrarse incluso durante el tratamiento, pero su efectividad disminuye por el propio cuadro de la inmunidad del paciente.

En la actualidad no se recomienda usar antibióticos orales no absorbibles como rutina en la profilaxis antibacteriana de los pacientes con cancer. Estos regímenes terapéuticos son caros, mal tolerados, inducen rápidamente a resistencias bacterianas y aumentan el riesgo a infecciones graves en los pacientes que lo suspendían estando con neutropenia.

 

 

Tabla 4 causas de fiebre no infecciosa

Causas	Comentarios
Transfusión	En general la fiebre se produce en el curso de las 6 horas siguientes a la transfusión
Fármacos	Fiebre por hipersensibilidad o por efecto directo del fármaco
Actividad de la enfermedad de base	Especialmente en caso de leucemia aguda y de enfermedad de higcigión
Síndrome de lisis	Se observa ocasionalmente al inicio de la quimioterapia de tumores sólidos de gran tamaño o con metástasis o adenopatias extensas y en neoplasias hematológicas que cursan con cifras de leucocitos muy elevadas >100.000ul.
Hematoma	De cualquier localización, de mayor frecuencia del sistema nervioso central
Tromboembolia pulmonar	Puede observarse incluso en pacientes con que sufren plaquetopenia o tienen un tiempo de protrombina prolongada
Infarto esplénico	Se observa con mayor frecuencia en pacientes con esplenomegalia ( leucemia mieloide crónica o linfoma)
Insuficiencia cardiaca congestiva ticos	Excepcionalmente es causa de fiebre de bajo grado. Responde al tratamiento diuretico
Insuficiencia suprarrenal	Insuficiencia suprarrenal secundaria a la reducción de la dosis de corticosteroides

 

Profilaxis antimicrobiana en paciente que reciben quimioterapia intensa y / o transplante de medula osea

Profilaxis Indicación

Norfloxacina, ciprofloxacina     Prevenir infecciones por bacilos Gram neg, durante la neutropenia.

Fuconazol                 Prevenir la infección por candida durante la neutropenia

GM C.S.F. Acortar la neutropenia

IGIV     Prevenir o modificar la enfermedad injerto vrs huésped, neumonía hemoderivados CMV seronegativos, prevenir infección por CMV en pacientes seronegativos

Ganciclovir     Prevenir la infección por CMV en pacientes seropositivos

Trimetropin sulfametoxazol     Prevenir neumonía por neumocyis Carinii

Aciclovir     Prevenir la infección por virus de Herpes simple durante la neutropenia

 

Actitud en Urgencias

Obtener historia clínica: Buscar posibles focos infecciosos. Sospechar infección del catéter si el pico febril se produce coincidiendo con la manipulación del mismo. Exploración física exhaustiva: Incluyendo catéter central, cavidad oral, piel y zona perianal. Análisis de sangre: hematología, BUN, creatinina, glucosa y electrolitos. Rx tórax. Cultivos de sangre y orina: En los portadores de catéter central una de las parejas de hemocultivos se debe obtener del mismo. Cultivo de zonas sospechosas. Evitar procedimientos invasores: sonda vesical, tacto rectal, enemas, etc.

 

Infecciones bacterianas

La evaluación del paciente con cancer neutropénico con fiebre debe ser rápida, completa y detallada, debe elaborarse una historia clínica minuciosa, la exploración de los orificios anatómicos, piel y mucosas, zonas de venopunción, catéteres centrales, heridas quirúrgicas ó de biopsia, faringe, senos paranasales, pulmones, zona rectal, perianal y la dentadura debe ser exhaustiva para poder precisar cambios que permitan identificar el foco infeccioso.

En segundo tiempo se toman las muestras de fluidos biológicos ó de alguna zona sospechosa para cultivo, detección de antígenos, inmunoglobulinas etc, pueden ser de utilidad pero no estan generalizadas. Una vez realizada la evaluación y tomados los exámenes necesarios se debe comenzar la antibioticoterapia empírica de amplio espectro y esta se modificará en dependencia de los resultados de los estudios ó de la evolución del paciente.

La mortalidad de los pacientes con cancer neutropénicos con fiebre puede llegar al 70% si no se instaura tratamiento en las primeras 48 horas de comenzado el cuadro. Por muy detallada que sea la exploración y el estudio del paciente, en las dos terceras partes de los casos no se llega a determinar con exactitud el sitio ni el microorganismo causante de la infección. Es importante en el momento de decidir el tratamiento antibiótico tener en cuenta:

• Historia de alergias medicamentos
• Enfermedades crónicas asociadas
• Función renal y hepática
• Epidemiología infecciosa de la comunidad a que pertenece el paciente

Los paciente con cancer neutropenicos se clasifican en bajo y alto riesgo, esta clasificación permite conocer los factores de riesgo de infección; de esta forma si un paciente con cancer neutropenico presenta cifras de neutrófilos absolutamente de 100 x 7 días, con catéter venoso central, en quimioterapia intensiva o transplante de medula ósea se clasifica de alto riesgo.

Si la neutropenia empírica es entre 500 y 1000 neutrófilos absolutos, de menos de 7 días, en quimioterapia convencional, es un paciente de bajo riesgo. Se trata de situaciones de gravedad leve y bajo riesgo de aparición de complicaciones, en las cuales la evolución es previsiblemente favorable. Sin embargo, la decisión de realizar el tratamiento en régimen ambulatorio sólo debería tomarse si se dispone de infraestructura y medios para mantener un control estricto de la evolución y proceder al ingreso inmediato si ésta no es buena

La antibioticoterapia empírica es controversial y polémica, el antibiótico ó combinación a usar debe reunir las siguientes características:

1. Amplio espectro
2. Altos niveles plasmaticos bactericidas
3. Que sea eficaz en ausencia de neutrófilos
4. Poca inducción de resistencia

 

 

 

Tabla 6 de tratamiento antimicrobiano empírico inicial

Nes		Solidez y calidad de las recomendaciones
Monoterapia con uno de los antibióticos betalactámicos : Cefepina 2g/8 h IV ó Piperacilina – tazobactam 4.0.5g / 8h iV meropenem o imipenem 1g/8h i v		A. II
Indicaciones de terapia combinada	Modificaciones de la pauta estándar
Presencia de signos de infección en la zona de inserción del catéter o aparición de fiebre tras la manipulación de esta	Añadir un glucopeptido Vancomicina 1g/12 h i v	A .II
Colonización por S aureus resistente a meticilina	Teicoplanina 400mg/24hiv	A. II
Existencia de mucositis importante		B . III
Existencia de infección focal{excepto la infección del catéter}		A.II
Colonización por un bacilo Gramnegativo no fermentado P. eruginosa. acitobacter sp	Añadir un aminoglucido Amikacina 15 mg/kg /24 h.i.v	B. III
Tratamiento con un betalactamico en el curso el mes previo		B. III
Paciente con sepsis grave "shock" séptico o distres respiratorio	Añadir un glucopetido ( Vancomicina 1ga/12h IV o teicopianina 400mg/ 24h IV y un aminoglucósido Amikacina 15mg/ kg/ 24 h IV en dosis única diaria)	II

La elección de un régimen u otro dependerá de la epidemiología de la infección en el centro tratante y de los factores del paciente. La inclusión de Vancomicina es controvertida, se reserva para los casos no respondedores a las combinaciones rutinarias. El tratamiento antibiótico debe ser mantenido sí la neutropenia persiste, aunque la fiebre desaparezca, por lo menos hasta catorce días, debido a que el riesgo de la reaparición de la fiebre es alto sí se suspenden los antibióticos.

Tabla 7. Persistencia de la fiebre a los tres a cinco días de tratamiento antibiótico:

Resultados de los cultivos pauta recomendada
Positivos	Adecuar el tratamiento al antibiograma del microorganismo aislado Retirar el catéter si existen signos de infección en el área de inserción Si se aísla un vacilo Gramnegativo no fermentado (p aeruginosa, Acinetobacter, spp o stenofrophomonas maltophilia entre otros), considerar la adición de amikamicina o de ciprofloxacina en función del antibiograma Si en dosis o mas hemocultivos se aíslan estafilococos coagulasa negativos resientes a la meticilina debe añadirse un glucopeptido ( si no se incluyo en el tratamiento inicial) y plantearse la sustitución del catéter
Negativos	Añadir un aminoglucósido o ambos, si nos los llevaba en la pauta inicial y aparece clínica de infección focal o progresiva o criterios de sepsis grave En caso de aparición de dolor en el herniabdomen derecho ( posible Tiflis ) o perianal o de gingivitis

Tabla 8. Fiebre persistente a los cinco a siete días de tratamiento antibiótico o segundo episodio febril

Considerar la adición de amfolancina B desoxicotato 0.5.1 mg /kg/dia

Considerar la administración de G – C.S.F. ( tabla 10)

Considerar el cambio del catéter

Tabla 9.Duración del tratamiento antibiótico después de la apirexia

Cifra neutrofilos y situación clínica	Duración del tratamiento
Paciente clínicamente estable sin foco aparente de infección ni mucositis importante
Neutrofilos >500/ ul	Completar un mínimo de 7 días de tratamiento. el antibiótico puede pasarse a vía oral ( cetibuteno, cefrima amoxicilina- ácido, ciavulanico) y retirarse a los 5 días de apirexia.
Neutrofilos >100 a 500 /ul	Si el paciente recibe una fluoroquinolona oral como pauta de descontaminación intestinal el tratamiento antibiótico parenteral puede retirarse a los 5ª7 días de la defervescencia de lo contrario es aconsejable mantenerlo hasta que la cifra de neutrofilos sea superior a 500 / Pul
Existencia de inestabilidad clínica	Mantener el tratamiento antibiótico hasta que la cifra de neutrófilos sea superior

Infecciones micóticas:

Debe iniciarse el tratamiento antifúngico si el cuadro febril se mantiene por más de siete días después de iniciado el tratamiento antibiótico, más aún si estan recibiendo esteroides y tienen catéteres venosos centrales. La sobreinfección micótica más frecuente es por cándidas y por Aspergillus, su aislamiento es difícil, costoso y tardío por lo que se recomienda iniciar el tratamiento antifúngico guiados por la clínica.

Los patógenos como Cryptococcus, Histoplasma y coccidiodes causan infección generalizada graves en el paciente oncológico. El tratamiento con los imidazoles Ketonazol, fluoconazol, miconazol e iltraconazol son útiles pero ninguno a podido suplantar a la anfotericina B.

El Ketonazol oral requiere del medio ácido gástrico para su absorción adecuada, los antiácidos por lo tanto impiden su absorción, su espectro de actividad es amplio pero no es útil en las micosis invasoras. El fluconazol tiene excelente penetrabilidad hacia e SNC, supera al ketoconazol en espectro de acción y es menos tóxico, puede ser administrado por vía endovenosa, no cubre a Aspergillus.

La anfotericina B se administra por vía endovenosa a una dosis que oscila entre 0,5 y 1 mg/kg/ dia, diluido entre 3 y 6 horas. El tratamiento debe durar 14 días 500 mg dosis acumulativa para las infecciones no complicadas y de 1 - 3 g si hubo toma visceral o diseminación. Las infecciones de mayor cronicidad como la candidiasis hepatosplénica requieren dosis acumulativas de anfotericina B 5 o 6 g. La toxicidad principal de la anfotericina B es el shock anafiláctico idiosincrásico, fallo renal agudo, convulsiones y paro cardíaco. La toxicidad aguda consiste en fiebre, escalofríos, cefalea, náusea, y vómitos, dolores musculares y articulares, estas se controlan con acetaminofén y corticoides. Las nuevas formas farmacológicas de anfotericina B liposomal podrían reducir al toxicidad de este fármaco. Han aparecido derivados o compuestos lipídico que mantienen posiblemente similar efectividad con menos efectos tóxicos renales.

Infecciones víricas

Las infecciones virales son frecuentes en los pacientes sometidos a transplante de médula ósea y en pacientes neutropénicos con leucemias agudas y linfomas. Los virus responsables del 90% de las infecciones en el paciente con cancer son los herpes virus, particularmente el herpes simple, varicela zoster y el citomegalovirus; las infecciones por virus de Epstein Barr y el adenovirus son menos frecuentes. El herpes simple produce infecciones en los labios y la mucosa oral, tambien pueden sobreinfectar lesiones previas producidas por infección bacteriana y hongos, el tratamiento contra este virus es a base de aciclovir.

El virus de la varicela zoster produce infecciones graves en niños con neoplasias malignas, puede producir en esta población hasta un 7% de muertes. La infección puede diseminarse a pulmón, hígado, páncreas, SNC y glándulas suprarrenales. El tratamiento más efectivo es a base de acyclovir a razón de 10 mg/kg o 500 mg/m² cada 8 horas y la vidarabina, el uso de inmunoglobulinas atenúa la enfermedad dando cierta protección a la diseminación.

El citomegalovirus como herpes puede permanecer latente en el huésped despues de la primoinfección. En pacientes transplantados seropositivos la infección se activa en el 80 % de los casos, el riesgo es mayor en los pacientes que desarrollan la enfermedad de injerto contra huésped, la mortalidad en este grupo alcanza el 45%. El tratamiento es con gancyclovir y foscarnet, el acyclovir puede usarse sólo como prevención, no como tratamiento.

Perspectivas

La neutropenia es el determinante fundamental de las infecciones en el paciente con cancer, una nueva generación de ensayos clínicos combinará los diversos productos obtenidos por ingeniería genética hasta que se pueda elaborar un producto de los mismos que restaure la neutropenia y elimine las complicaciones sépticas. El autrotransplante de células progenitoras periféricas estimuladas por factores estimulantes de colonias es de uso clínico. Se estudia la posibilidad de transferencia génica a células hematopoyeticas para lograr resistencia.

Infección del catéter central

El uso cada vez más generalizado de catéteres centrales tipo Hickman y Por-a-Cath ha hecho que sus complicaciones (principalmente infecciosas) ocupen un lugar predominante.

Tipos de infecciones asociadas a catéteres centrales

Infección del sitio de inserción de salida: pus en el sitio de inserción o inflamación a < 2cm.

Infección del túnel: inflamación a > 2cm.

Celulitis o absceso del bolsillo.

Bacteriemia o fungemia asociada al catéter.

Indicaciones de retirada

• Infección por gérmenes virulentos: Hongos, micobacterias, Bacillus, Corinebacterium, enterococo resistente a vancomicina, Lactobacillus casei, P. Aeruginosa.
• Hemocultivo positivo persistente tras 72 horas de tratamiento antibiótico apropiado.
• Infección del túnel.
• Infección del bolsillo.
• Tromboflebitis séptica.
• Recurrencia bacteriana.

Hipercalcemia tumoral

Urgencia metabólica más frecuente en pacientes oncológicos. En general las neoplásicas son la primera causa de hipercalcemia. Los tumores que más frecuentemente producen hipercalcemia son: Carcinoma de mama, (ca mama + mts óseas e inicio ttº hormonal ® aumento calcio sérico), carcinoma no microcítico de pulmón, carcinoma renal, mieloma múltiple, otros: Cancer de tiroides, de cabeza y cuello, y de esófago.

La causa de la hipercalcemia es el aumento de la resorción ósea y aumento de la reabsorción de calcio en los túbulos renales. Se produce por dos mecanismos: Hipercalcemia osteolítica: estímulo directo de las células tumorales sobre los osteoclastos. Hipercalcemia humoral: PTH, PTHrP, prostaglandinas E₂, citocinas, vitamina D₃.

Clínica General: Deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito, polidipsia. Neuromuscular: Fatiga, letargia, hiporreflexia, confusión, psicosis, convulsiones, coma. Gastrointestinales: Nauseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico. Renales: Poliuria, IR. Cardiaca: Bradicardia.

Actitud en Urgencias

Obtener una anamnesis y exploración física completas. Hematología y bioquímica básica: que incluya calcio sérico y proteínas totales. EKG: alargamiento del PR, acortamiento QT, ensanchamiento T, arritmias.

Calcio corregido = calcio medido (mg/dl) + [ 4 – Albúmina (g/dl) x 0,8]

Tratamiento: calcio corregido > 10,5 mg/dl sintomático o >13 mg/dl con o sin sintomatología.

Medidas generales: Evitar inmovilización. Dieta pobre en calcio. Suspender fármacos: Suplementos de calcio. Vitamina A, vitamina D. Hormonoterapia en pacientes con hipercalcemia secundaria al inicio de la misma. Tiazidas. Anti-H₂, AINEs.

Tratamiento específico

1.      Reposición de volumen: 4-6 litros en 24 horas (control estricto de diuresis).

2.      Furosemida: 40-60 mg/6-8 horas IV (añadir suplementos de K⁺ y Mg²⁺).

3.      Bifosfonatos: ácido zolendrónico (4 mg IV), Clodronato 5-7,5 mg/Kg IV en 500 cc de SS.

4.      Corticoides: Prednisona 40-100 mg/24 horas. En neoplasias hematológicas.

5.      Mantenimiento con bifosfonatos, una vez que se consiga normalización de la calcemia.  

Mucositis inducida por quimioterapia

 

 

 

 

 

Suele aparecer entre 7-10 días después del inicio de la quimioterapia, coincidiendo con el nadir de la cifra de neutrófilos. Se caracteriza por eritema, erosiones y ulceraciones. Sensación de quemazón o ardor de la mucosa oral.      

Grado 1	Grado 2	Grado 3	Grado 4
Úlcera o eritema no doloroso	Úlcera o eritema con dolor pero puede comer	No puede comer por úlceras o eritema	Requieren tratamiento de soporte

Tratamiento

Grado 1: Enjuagues cada 6-8 horas con solución anestésica-antiséptica + enjuagues cada 6-8 horas con nistatina oral, tragando la solución después. No es necesario ingresar al paciente.

Grado 2: Se añadirá a lo anterior tratamiento analgésico. No es necesario ingresar al paciente.

Grado 3-4: En casos graves los pacientes pueden apenas abrir la boca para hablar. Es necesario ingresar al paciente y administrar toda la medicación por vía parenteral. Se añadirá al tratamiento local con enjuagues, tratamiento analgésico, añadir laxantes para prevenir el estreñimiento por los opiáceos. Suplementos nutricionales.

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Calidad de vida en oncologia clinica

Ferriols Lisart, R. Servicio de farmacia. Hospital General Castellón. Valencia.** . Universidad de Valencia.

Introducción

El control del cáncer es actualmente una de las prioridades en salud pública dada la mortalidad y morbilidad que produce esta enfermedad y el coste sanitario económico y humano que acarrean tanto la enfermedad como su tratamiento.

La curación de un proceso neoplásico no siempre es posible, por lo que durante la últimas décadas los estudios oncológicos realizados buscaban una mejor comprensión de la naturaleza del cáncer que permitiese obtener para los pacientes supervivencias cada vez mayores. Estos estudios se realizaban con el fin de conseguir técnicas quirúrgicas más depuradas, fármacos más eficaces y con menos efectos adversos, etc. Sin embargo, una vez concluidos los estudios ha sido necesario reproducir los resultados debido al elevado coste económico que suponen estos tratamientos y a las escasas variaciones de supervivencia logradas. (1)

El cambio de mentalidad del oncólogo clínico respecto a las posibilidades de tratamiento de algunos tumores ha posibilitado este auge en el interés por los temas relacionados con la calidad de vida. Ante la incapacidad de los tratamientos en prolongar la supervivencia del paciente neoplásico de forma significativa cobra importancia aquellos parámetros relacionados con el bienestar físico y mental del individuo. Por ello resulta muchas veces más interesante mejorar la calidad de vida de estos pacientes que lograr una mejora de unos meses en su supervivencia (2).

En este trabajo vamos a revisar el concepto de calidad de vida, como se puede medir y valorar, Definicion de calidad de vida

Afortunadamente cada vez existe un mayor consenso sobre la correcta definición de "calidad de vida". Las definiciones más aceptables son (4): La calidad de vida es la evaluación subjetiva de la vida entendida como un todo. La calidad de vida se refiere a la valoración de los pacientes sobre la satisfacción con su nivel de funcionamiento normal comparándolo con el que ellos creían que era posible o ideal. La primera definición pone énfasis sobre la subjetividad de la medición y la importancia de una valoración global. El segundo caso tambien se basa en la subjetividad de la valoración y además en la preferencia o valor dado al estado normal o ideal de salud para un paciente.

Podemos decir que el término calidad de vida, como parámetro de las ciencias de salud hace referencia tanto al estado funcional como al estado de salud y calidad de vida relacionada con la salud (5). Estos factores incluyen fundamentalmente: (figura 1)

• Estado físico funcional, morbilidad, actividad física, etc.
• Funcionamiento psicológico. Ansiedad o depresión que puede ser secundarios tanto a la enfermedad como al tratamiento.

 

 

El problema para medir la calidad de vida está en la falta de un instrumento único y global capaz de aglutinar todos los componentes que la definen. Actualmente existe una amplia gama de cuestionarios de medida de calidad de vida en pacientes oncológicos. Se pueden clasificar en dos grupos:

• Generales y, por tanto, aplicables a cualquier tiempo de tumor. Entre éstos encontramos los siguientes: Cuestionario de Spitzer, consta de cinco apartados que evalua el propio médico. Muy sencillo pero poco sensible, porque las cuestiones son muy generales. Cuestionario de la EORTC, formado por escalas visuales.
• Específicos, diseñados para un determinado tipo de tumor. Entre los que tenemos el cuestionario de Kaasa et al., y la tarjeta de evaluación diaria, ambos para cáncer de pulmón. La escala de medida debe incluir todas las áreas de la vida impactadas por el cáncer o su tratamiento, como la esfera física, psicológica, social y espiritual.

Un buen cuestionario debe considerar todas la variables que integran el concepto multifactorial de calidad de anteriormente citadas. No existe un cuestionario unánimemente aceptado por todos los investigadores, pero deben reunir una serie de requisitos (12,13):

• Simplicidad. Debe ser corto y fácil de registrar, comprender y rellenar.
• Cuantitativo.
• Aplicable al mayor número posible de situaciones.

Este último requisito constituye la validación del cuestionario y es un paso esencial para poder emplearlo con garantías. Por ejemplo, un cuestionario para determinar la calidad de vida en pacientes operados de carcinoma de colon, no es útil en pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por un linfoma de alto grado de malignidad.

¿Cuando se debe utilizar la informacion dada sobre la calidad de vida? La cuestión planteada es saber si los beneficios aportados compensan la pérdida de la calidad de vida producida por los efectos adversos derivados de la administración del fármaco. Cuando el fármaco es administrado para prevenir complicaciones de enfermedades que son relativamente asintomáticas. El paciente puede indicar si acepta o no una pérdida en su calidad de vida con el fin de prevenir una serie de complicaciones que no padece pero que podría padecer.

Conclusiones

La calidad de vida se constituye como una pieza fundamental del llamado cuidado farmacéutico. La determinación de este parámentro debe ser considerada como un factor importante dentro del análisis de decisión farmacoterapéutico. Sin embargo, su evaluación y cuantificación es compleja, no existiendo un test que pueda ser aplicado de forma global a todos los pacientes oncológicos. Principalmente en oncología, y por las características de los pacientes oncológicos, (donde las supervivencias en la mayoría de los casos son escasas), va a ser cada vez mas frecuente la determinación de este parámetro con objeto de poder proporcionar una supervivencia con la major calidad de vida posible e incluso condicionar éticamente la realización o no de dichos ensayos clínicos.

 

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Cancer de prostata

Cáncer de prostata

En nuestro país el cáncer de la próstata constituye la tercera causa de muerte por enfermedad neoplásica en la población masculina. Las tasas de defunción de esta enfermedad han crecido sostenidamente hasta alcanzar la cifra de 1.035 muertes en 1996 (Tabla 1). En los Estados Unidos la incidencia alcanzó en 1992 a 185.8 nuevos casos por 100.000 hombres, para disminuir por primera vez a 135.3 nuevos casos por 100.000 hombres en 1994. La elevada cantidad de muertes debidas a esta enfermedad la sitúa en un verdadero problema de salud pública. El cáncer de próstata rara vez se ve en el hombre menor de 50 años; la incidencia aumenta rápidamente en cada década posterior. Podemos suponer entonces que con el envejecimiento de la población este problema será cada vez mayor. Factores De Riesgo Edad: La probabilidad de tener cáncer de la próstata aumenta rápidamente después de los 50 años de edad. Más del 80% de todos los casos de cáncer de la próstata se diagnostican en hombres mayores de 65 años. Raza: Este cáncer es dos veces más común entre hombres de raza negra que entre blancos. Nacionalidad: La frecuencia de cáncer de próstata es alto en países norteamericanos y europeos, intermedio en países sudamericanos y bajo en países orientales. Dieta: Los resultados de la mayoría de los estudios sugieren que los hombres que ingieren mucha grasa en su dieta tienen mayor probabilidad de desarrollar cáncer de la próstata. Investigaciones recientes sugieren también que una dieta con alto contenido de calcio y bajo de fructosa (azúcar de las frutas) aumenta el riesgo de cáncer de la próstata. Los licopenos, que se encuentran en niveles especialmente altos en algunas frutas y vegetales (tales como los tomates cocidos o crudos, la toronja y la sandía) parecen disminuir también el riesgo de cáncer de la próstata, tal como lo hace el selenio. Factores hereditarios: El cáncer de la próstata parece ser común en algunas familias, lo que sugiere un factor hereditario o genético. Tener un padre o un hermano con cáncer de la próstata duplica el riesgo de un hombre de desarrollar esta enfermedad. El riesgo es aún mayor en los hombres con varios familiares afectados, en particular si eran jóvenes en el momento del diagnóstico Factores Hormonales: El andrógeno activo que actua como factor intermediario del crecimiento prostático es la dihidrotetosterona, y en el varón los niveles de estradiol aumentan con la edad, actuando estos de forma sinérgica para inducir el crecimiento protático. Manifestaciones Clínicas Los síntomas del cáncer de próstata son: Síntomas obstructivos: goteo postmiccional, esfuerzo, chorro urinario con poca fuerza o calibre.Síntomas irritativos: polaquiuria, urgencia, tenesmo, tensión suprapúbica, disuria. Síntomas sexuales: disminución de la función erectil, eyaculaciones dolorosas, molestias en la erección, poca satisfacción, eyaculaciones sanguinolentas. Hematuria: al comienzo terminal (final de la micción). Síntomas generales: cansancio, anorexia, caquexia, pérdida de peso. Síntomas referidos a la enfermedad diseminada, principalmente óseos: dolor, fracturas espontáneas. Su diseminación ocurre por la vía linfática a huesos planos, por vía hematógena y por continuidad a vesículas seminales, vejiga, uretra, ganglios pelvianos, sigmoides-recto. El cáncer de próstata sigue un curso natural extraordinariamente variable e impredecible; en algunos varones, la enfermedad evoluciona con gran lentitud y su estado clínico es satisfactorio durante 10 años sin tratamiento. En otros, en trastorno muestra diseminación metastásica rápida que culmina en la muerte temprana. Hoy en día se considera que si el hombre viviera 100 años el 90% tendría cáncer de próstata. Exámen físico: el paciente puede presentar linfadenopatias, signos de uremia e insuficiencia cardiaca congestiva, o retención urinaria con distensión vesical. Con mayor frecuencia, las alteraciones físicas se limitan a la próstata. En el examen rectal, la glándula se siente más dura de lo normal o hiperplásica, y a veces se han perdido sus límites normales. Hasta 50% de las regiones induradas ubicadas dentro de la próstata son malignas, y el resto se deben a cálculos prostáticos, con inflamación, infarto de la próstata o cambio postquirúrgico en un paciente que se sometió previamente a una prostatectomía parcial por hiperplasia prostática benigna. Los hombres con historia familiar de cáncer prostático tienen un riesgo aumentado de enfermedad comparado con hombres sin esta historia. Así en familiares de primer, segundo y tercer grados, el riesgo relativo de desarrollar este cáncer aumenta un 18%, 11% y 2.5%, respectivamente. La genética, por lo tanto, debe ser considerada como un factor etiológico de este cáncer. Sin embargo, su rol sería menor comparado con el factor ambiental, donde probablemente la dieta tendría un papel más importante.

Tabla 1 Mortalidad por Cáncer Prostático en Chile *                  1960  1970  1990  1996  Defunciones  214  264  700  1.035  Tasa por 100.000 hombres  5,6  5,6  7,2  14,6  * Tomado de Cáncer diagnóstico y tratamiento, Ed. Arraztoa. Santiago:Publicaciones Técnicas Mediterráneo, pp. 84-100, 1998

Anatomía Patológica

La próstata se divide en cuatro zonas. La zona anterior, que ocupa el 30% de la glándula y está constituida principalmente por tejido muscular liso; la zona periférica, la más grande y donde se origina la mayoría de los cánceres; la zona central que está en relación con los conductos eyaculadores y corresponde a un 20% del tejido glandular, y la zona de transición, que rodea la uretra y de donde se origina la hiperplasia benigna prostática. La diferenciación celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5 según sea más o menos diferenciado. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes que, sumados, forman el índice de Gleason y que va de 2 a 10. Se han definido como bien diferenciados los punteos de 2 a 4, moderadamente diferenciados los puntajes de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1). Figura 1: Grados de Gleason en cáncer de la próstata  Habitualmente la progresión de la enfermedad ocurre desde la próstata hacia los ganglios linfáticos regionales (ganglios ilíacos y obturadores), otros ganglios linfáticos, luego hacia los huesos y finalmente otras estructuras como pulmones, hígado, etc. El compromiso visceral es tardío y signo de mal pronóstico. La clasificación patológica se designa anteponiendo la letra p; así tenemos las categorías pT, pN y pM que corresponden a la T, N y M. No existe categoría pT1, porque no hay suficiente tejido para afirmar la categoría pT más alta.

El Tumor Clínicamente Significativo

Como consecuencia del elevado número de cánceres prostáticos que se encuentran en necropsias y corresponden a casos sin importancia clínica, se han definido las características del tumor clínicamente significativo por ser una amenaza para quien lo tiene. La forma más simple de definirlo es aquel que tiene un volumen tumoral > 0,5 ml, cuando el paciente tiene <70 años, o bien, una expectativa de vida > 10 años. Una forma más precisa de determinar la significación de un cáncer prostático deriva del preciso conocimiento del volumen tumoral, de la velocidad de duplicación tumoral y de las expectativas de vida. Sabemos que se considera rápida una velocidad de duplicación de 2 años o menos y lenta de 6 años. Si estimamos velocidades promedios para edades de 50 a 75 años, serían significativos volúmenes de 0,2 a 3,9 ml según edad. Como resultado de varios estudios podemos afirmar que más del 95% de los cánceres prostáticos detectados por medición del APE corresponden a tumores clínicamente significativos y, que deben ser tratados.

Tabla 2 Clasificación TNM          Tumor Primario  Ganglios linfáticos Regionales  Metástasis (M)           TX Tumor no puede ser evaluado  NX Ganglios no pueden ser evaluados.  MX Metástasis a distancia no pueden ser evaluadas   TO Sin Evidencia de tumor  N0 No hay evidencia de Metástasis ganglionares M0 Sin Metástasis a distancia  T1 Tumor no palpable  N1 Metástasis regional linfática  M1 Metástasis a distancia  T1a Hallazgo histológico incidental en < 5% del tejido resecado     M1a compromiso linfático no rgional  T1b Hallazgo histológico incidental en > 5% del tejido resecado    M1b metástasis Óseas  T1c Tumor identificado por biopsia (Ej. por APE elevado)      M1c metástasis en otros sitios  T2 Confinado a la próstata (1)        T2a compromete 1 1óbuloo menos        T2b compromete ambos lóbulos       T3 Tumor se extiende a través de la cápsula prostática (2)        T3a ompromiso unilateral o bilateral        T3b compromiso de vesículas seminales        T4 Tumor fijo o compromiso de estructuras vecinas    - compromiso de cuello vesical, esfinter externo o recto -tumor fijo a la pared pelviana o músculos elevadores del ano.       1. Tumores no palpables, visibles en eco transrectal pero encontrados en uno o ambos lóbulos por biopsia son clasificados como T1c 2. Tumor con invasión de la cápsula prostática pero sin traspasarla es clasificado como T2.

Detección temprana del cáncer de prostata

Este procedimiento se justifica cuando la enfermedad en cuestión es de alta prevalencia, afecta significativamente la vida, tiene un tratamiento efectivo y existe un método diagnóstico eficiente. La controversia sobre el valor del tamizaje en el cáncer de próstata nace de que todavía no hay suficiente evidencia sobre si este tamizaje reduce efectivamente la mortalidad por cáncer prostático sumado a los costos económicos, de morbilidad y mortalidad derivados de los procedimientos. En nuestra opinión aconsejamos el control periódico anual con Antígeno Prostático Específico (APE) y Tacto Rectal a todo hombre susceptible de riesgo, que no esté demasiado viejo o enfermo para beneficiarse con la investigación. Los métodos de imágenes actualmente disponibles: ecografía, tomografía y resonancia nuclear magnética no son eficientes para tamizaje de cáncer prostático.

Clínica y Detección Precoz

Después de la introducción masiva del APE en clínica, a un alto porcentaje de los pacientes se les diagnostica el cáncer prostático estando asintomáticos. La etapificación clínica y patológica de estos casos generalmente corresponde a tumores localizados. Por el contrario, cuando el cáncer prostático da síntomas, éste se encuentra en etapas avanzadas. Las manifestaciones de estos casos están asociada a metástasis (ej.: dolor óseo, compromiso del estado general, anemia, etc.) o bien, a progresión local (ej.: hematuria, uropatía obstructiva baja, hidroureteronefrosis, etc.).

Tacto Rectal

Antígeno Prostático Específico (APE)

Es una glicoproteína producida por las células glandulares y ductales prostáticas. Su función es lisar el coágulo de semen. Normalmente circula en concentraciones plasmáticas muy bajas, con una vida media de 2,2 a 3,2 días. En el suero se detecta por técnicas de anticuerpos monoclonales con una variabilidad menor al 10%. En la confiabilidad del marcador intervienen principalmente variables preanalíticas y analíticas. Entre las primeras mencionaremos que no presenta ritmo circadiano, tiene una variabilidad biológica cercana al 10%. Entre las modificaciones iatrogénicas que pueden modificar su titulación, la más importante es la biopsia prostática que induce un significativo aumento en APE, que persiste por más de dos semanas. El tacto rectal no produce cambios significativos, sin embargo, se recomienda un intervalo mayor de 2 horas entre ambos exámenes. Para la ecotomografía transrectal y el masaje prostático el intervalo recomendado es mayor de 24 horas. Entre las variables analíticas mencionaremos las relacionadas con la estandarización del método y el tipo de ensayo utilizado. Esta condición es especialmente crítica cuando se está interesado en saber si hay o no APE detectable, por ejemplo, después de una prostatectomía radical. Para el sistema analítico que nosotros usamos actualmente la mínima cantidad que el método detecta es 0.02 ng/ml. Se estima que la sensibilidad de APE está en el rango del 70% y el valor predictivo positivo entre 26 y 52%. Los métodos más recomendados para mejorar la especificidad de APE son: ajuste a la edad, velocidad de APE y % de APE libre. La cifra de corte usada para indicar biopsia prostática es 4.0 ng/ml. El descenso de esta cifra de corte se acompaña de un aumento sustantivo en la detección de cánceres localizados, asociado con una alta proporción de biopsias negativas, que equivale a una disminución en la especificidad que ya era criticable al usar 4.0. El ajuste de APE con la edad consiste en variar la cifra de corte de acuerdo con la edad del paciente. Los límites de normalidad aconsejados al emplear este método son los siguientes: para 40 a 49 años 0 a 2.5 ng/ml, 50 a 59 años 0 a 3.5 ng/ml, 60 a 69 años 0 a 4.9 ng/ml y 70 a 79 años 0 a 5.8 ng/ml. El APE es proporcional al volumen del cáncer prostático. Un gramo de cáncer produce en promedio una elevación de 3.5 ng/ml de APE (método Yang). De este modo los cambios en APE en pacientes no tratados debieran reflejar la tasa de crecimiento tumoral. Mediante determinaciones seriadas de APE durante al menos un período de 12 meses se puede calcular el tiempo de duplicación. Una alta proporción de los cánceres prostáticos tiene un tiempo de duplicación lento de 3 o más de 4 años.

Antígeno Prostático Libre

En el último tiempo ha ganado importancia la determinación de la fracción libre de APE y su proporción con el valor total. Un % menor del 22% de fracción libre es sospechoso de cáncer. Esta medida puede ser una ayuda especialmente en la llamada zona gris de APE, con valores entre 4 y 10 ng/ml y mejorar la especificidad del examen, con el consecuente ahorro de biopsias innecesarias.

Ecografía Transrectal

Biopsia Prostática Transrectal

Cada vez que se sospecha un cáncer prostático y se desea tomar una decisión terapéutica, está indicado realizar una biopsia prostática. La técnica más usada actualmente es la biopsia transrectal, idealmente guiada por ecotomografía (ver Figura 2). Se toma un mínimo de 6 muestras, una por cada sextante, agregando otras por cada región sospechosa al tacto o la ecografía. El procedimiento requiere una preparación simple que incluya antibióticos profilácticos y un lavado rectal mecánico. El índice de complicaciones es menor, en torno al 2%. Las más frecuentes son: infección urinaria y retención urinaria aguda. En ocasiones puede haber bacteremias que requieran un régimen antibiótico más enérgico y rara vez hospitalización. Una biopsia prostática negativa para cáncer no descarta absolutamente su presencia. La toma de las muestras puede haber caído en zonas sanas y no ser representativa de lo que realmente existe en ese momento en la glándula. De allí que el paciente con sospecha de cáncer deba ser controlado periódicamente, dejando abierta la posibilidad de repetir la biopsia en futuras ocasiones. (Fig. 3) Figura 3: Drenaje linfático de la próstata. A un plazo de 5 años en un 50 % de los pacientes con PIN de alto grado se demostrará un cancér prostático.

Etapificación Clínica y Patológica

Entre los diversos factores pronósticos, se han mencionado: el Gleason 4 ó 5, el volumen tumoral, la invasión vascular intraprostática y, por supuesto, la etapificación, es decir, el grado de progresión local o a distancia que tiene el tumor en el momento de su diagnóstico. Anteriormente se describió la clasificación TNM y pTNM. Discutiremos cómo se precisan ellas en la práctica diaria y sus limitaciones. Las herramientas de evaluación del grado de extensión local de enfermedad más usadas son: el tacto rectal y la ecotomografía prostática. Figura N°4: Algoritmo: conducta frente a pacientes.  La mejor forma de evaluar el compromiso ganglionar linfático o progresión regional es mediante la resección quirúrgica de esos ganglios. Esto puede ser realizado durante el mismo acto quirúrgico destinado a resecar la próstata, o bien, como un procedimiento laparoscópico independiente. La TAC tiene las limitaciones ya descritas. La extensión sistémica de la enfermedad se estudia observando el compromiso óseo, ya que es excepcional la metástasis visceral sin la ocurrencia previa de metástasis ósea. El esqueleto se evalúa mediante la centellografía ósea con Tc99, que si bien es poco específica para cáncer de próstata, ayuda por la distribución de las lesiones y por concentrar la atención en una zona que requiera mayor estudio.

Tratamiento por Etapas (Tabla 3).

Observación

Si a un paciente se le diagnostica un cáncer prostático localizado y no se somete a ningún tratamiento, las posibilidades de que fallezca por esa causa durante los próximos 10 años son bajas. Esta observación y una conocida experiencia sueca, que reportó baja mortalidad en pacientes tratados conservadoramente, han sido argumentos para plantear esta conducta. Sin embargo, estos datos tienen que ser evaluados en su verdadero contexto, ya que no son extrapolables a los pacientes con expectativa de vida mayor de 10 años, ni tampoco a los casos de tumores moderadamente o pobremente diferenciados

La conducta práctica que se puede aconsejar hoy es limitar la observación al paciente con expectativa de vida menor de 10 años, con cáncer bien diferenciado y de bajo estadio, encontrado en una RTU por hiperplasia benigna (T1a).

Tabla N° 3. Tratamiento del Cáncer Prostático Recomendado por Etapas y Condiciones Específicas Etapa / Condición  Tratamiento  T1a     Expectativa de vida < 10 años  Observación  Expectativa de vida >10 años  Prostatectomía radical,     Radioterapia, Observación       T1b, T1c, T2a y T2b     Expectativa de vida < 10 años  Radioterapia, Homonoterapia. Expectativa de vida >10 años  Prostatectomía radical, Radioterapía     Hormonoterapia       Márgenes quirúrgicos positivos     Focal y bien o moderadamente  Observación  Diferenciado Radioterapia, Hormonoterapia  Difusos y moderadamente o    pobremente diferenciados           Metástasis Linfáticas     (detectadas en prostatectomía radical)  Hormonoterapia precoz        Recurrencia post-prostatectomía radical  Radioterapia  sin metástasis  Hormonoterapia  con metástasis           Recurrencia postradioterpaia Hormonoterapia        T3  Terapia combinada     (Prostatectomia radical + hormonoterapia Radioterapia + hormonoterapia)o sólo hormonoterapia       Enfermedad diseminada   Hormonoterapia        Enfermedad hormono – resistente Hormonoterapia de 2a línea (Ketoconazol + Gc), Quimioterapia Terapia de soporte

Prostatectomía Radical

Cuando el objetivo es erradicar la enfermedad, porque ella constituye una verdadera amenaza, la prostatectomía radical adquiere su mayor significado. En esta intervención se extirpan completamente la próstata, las vesículas seminales y se restituye la vía urinaria mediante anastomosis vesicouretral. Generalmente se asocia la linfadenectomía de ganglios ilíacos internos. Su principal indicación es el cáncer prostático localizado (T2a, T2b), aunque también puede ser beneficiosa en tumores con compromiso local (T3) o incluso con extensión linfática si se realiza terapia complementaria (hormonoterapia o radioterapia adyuvante). La enorme popularidad que ha alcanzado se refleja en las estadísticas de SEER que muestran que en 1983 solo un 10% de los cánceres prostáticos se trataban con Prostatectomía Radical, aumentando en 1992 al 37%.Por mucho tiempo fue una operación de gran morbilidad e, incluso, mortalidad. Figura 5: conservación de haces neurovasculares.  El avance en las técnicas permite que casi no tenga mortalidad (0.2%) y tenga bajo índice de morbilidad. Las principales complicaciones son: Incontinencia Urinaria (2 al 7%), Impotencia Sexual (20 a 100%), Estenosis Uretrovesical (1 a 3%), Linfocele (1 a 3%), Tromboembolismo (1 a 5%). La disfunción eréctil que puede ocurrir después de esta operación puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares localizados en hojas de la fascia pélvica lateral y que están muy vecinos a la glándula prostática (Ver Figura 4). El mejor predictor de conservación de la potencia sexual es la edad del paciente. La preservación de ambas bandeletas se acompaña de conservación de la erección en la mayoría de los casos. Se entiende por margen quirúrgico positivo la presencia de tumor en el borde entintado de la pieza quirúrgica. Esta es una situación relativamente frecuente en parte de la ubicación periférica del cáncer. Es reconocido como un factor de pronóstico adverso, sin que se pueda precisar su valor real. Consideramos que no existe enfermedad residual después de la cirugía cuando el APE desciende al cabo de algunas semanas a cifras indetectables (<0.02 ng/ml). Por el contrario, el APE que se mantiene detectable o el APE en sostenido ascenso son indicadores de recidiva tumoral o recidiva bioquímica. Los excelentes resultados de control de la enfermedad a largo plazo, con una baja morbilidad, convierten a esta cirugía radical en una terapéutica de elección cuando el objetivo es erradicar la enfermedad en el paciente menor de 70 años con enfermedad localizada.

Radioterapia

Por largos años la radioterapia y la cirugía radical han sido considerados los tratamientos que pueden ser curativos del cáncer prostático. Las modalidades que se emplean son: la radioterapia externa y la radioterapia intersticial. Esta última consiste en la aplicación de semillas radioactivas que se implantan en la glándula. El método es muy antiguo, pero ha visto renovado su interés con la aparición de nuevas semillas de Iodo-125 y Paladio-102. La radioterapia externa ha probado su eficiencia con resultados similares a la cirugía al tratar tumores relativamente pequeños, confinados a la próstata. Cuando la masa prostática es muy grande, las dosis estándares de radiación pueden ser insuficientes para erradicar el tumor y las dosis elevadas podrían ser excesivamente tóxicas para las estructuras vecinas a la próstata. La braquiterapia o radioterapia intersticial también aparecen efectivas como la radioterapia externa y la cirugía radical al tratar tumores de bajo estadio (T1 o T2) con score de Gleason de 6 o menos. No sucede lo mismo con los tumores de score más alto, siendo totalmente ineficiente en los Gleason mayor de 8. Una técnica relativamente nueva es la "conformal radiation", en la que el campo se diseña individualmente de acuerdo al volumen del tejido tratado. El método incluye la reconstrucción computarizada tridimensional, con lo que se consigue aumentar la dosis y reducir la morbilidad.

Hormonoterapia

El cáncer prostático requiere para su desarrollo del estímulo hormonal androgénico. Su deprivación produce retardo en su crecimiento e, incluso, una involución que puede durar años. Este hallazgo mereció que los investigadores involucrados obtuvieran el Premio Nobel de Medicina. La hormonoterapia continúa siendo usada como una forma de tratar pacientes con cánceres en estadios avanzados, o con expectativas de vida menores a 10 años, recurrencias, o como complemento de otro tratamiento en estadios intermedios (neoadyuvante o adyuvante). La forma más simple de emplear hormonoterapia es mediante la castración quirúrgica, que cuando se realiza respetando la albugínea en nuestro medio la denominamos resección subalbugínea. La castración también puede efectuarse con métodos farmacológicos, siendo los más difundidos el uso de agonistas de LHRH y los bloqueadores androgénicos, como la flutamida. Los estrógenos actuando en el eje hipotálamo-hipófisis y el ketoconazol (antimicótico) como antiandrógeno, también son otras posibles modalidades de hormonoterapia en cáncer de próstata .

Quimioterapia

Cuando los tratamientos previos han fallado, una de las alternativas utilizable es la quimioterapia. Desgraciadamente, no disponemos de drogas de alta efectividad y los resultados son respuestas parciales que se observan entre un 20 y un 30%. Los agentes más usados son: vimblastina, estramustina, etopósido y taxanos.

Los efectos sistémicos de la enfermedad metastásica más frecuentes y temibles son los derivados del compromiso esquelético, entre ellos el dolor óseo y la fractura patológica. Para combatir el dolor se ha usado radioterapia sobre el foco metastásico. Otra medida es el empleo de sustancias radiactivas (samario y estroncio) que se fijan en la lesión ósea y producen un efecto analgésico. Tabla de Sobrevida  Departamento Urología Pontificia Universidad Católica de Chile Sobrevida Específica Cáncer de Próstata con Prostatectomía

El Futuro

La alta prevalencia del cáncer prostático lo mantendrá en un futuro preferencial de investigación. Habrá especial preocupación por los aspectos dietéticos: grasas, fibras, vitaminas, antioxidantes analizados en su rol de contribuir al desarrollo de este cáncer. Otros puntos de atracción serán los diversos métodos para mejorar la detección y los métodos por imágenes que permitan una etapificación más exacta. También parece crucial el desarrollo de sistemas que definan la agresividad tumoral, ya que está suficientemente demostrado que no todos los cánceres de próstata entrañan el mismo peligro. Finalmente, se avizoran avances en la reducción de la morbilidad, tanto de la cirugía como de la radioterapia.

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