Manejo del dolor en el paciente con cancer

Manejo del dolor en el paciente con cáncer.

El dolor en los pacientes con cáncer es un evento extraordinariamente frecuente (60%). A esta percepción física se suma a la carga psicológica que significa un diagnóstico incierto y en ocasiones mortal. El correcto manejo del dolor no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que puede ser incluso una pieza fundamental del tratamiento. Desde el punto de vista patogénico el dolor puede ser de tres tipos:

Somático, el cual es el tipo más común en la vida diaria. La ubicación tiende a ser localizada. Involucra a los receptores de piel, hueso y periostio. Un ejemplo de dolor oncológico somático es el causado por las metástasis en hueso. Este dolor se transmite por las fibras C y A.

Visceral, que corresponde al dolor originado en una víscera o meso visceral. Es mal localizado. Tiene características de cólico. Se asocia a síntomas neurovegetativos y tiene una alta representación límbica. Un ejemplo oncológico es el del cáncer de páncreas. El dolor viaja a través de las vías simpáticas.

Neuropático, que se observa por ejemplo en una hernia del núcleo pulposo. Es mal localizado y difícil de describir. Se acompaña de déficits neurológicos. La patogenia es parcialmente desconocida. Tiende a ser refractario a la terapia farmacológica (especialmente opioides). Se clasifica en irritativo y deficitario (causalgia).

La evaluación del dolor en el paciente con cáncer es importante tanto para el manejo del dolor como de la causa subyacente. Debe precisarse la intensidad (mediante una escala visual análoga o EVA), tipo, ubicación, síntomas asociados, factores modificadores y el estado emocional del paciente, ya que todo esto servirá como método para medir la eficacia de la terapia.

A pesar que el dolor puede originarse en casi cualquier parte del organismo y que su patogenia es diversa, los dolores oncológicos se pueden sistematizar en los siguientes síndromes de dolor en cáncer:

Infiltración tumoral del hueso, que provoca dolor en columna vertebral, pelvis y huesos largos.

Infiltración tumoral del nervio, que afecta al plexo lumbar, braquial, médula espinal y meninges.

Infiltración tumoral de vísceras sólidas y huecas.

Dolor post-quirúrgico.

Mucositis, habitualmente causado por la quimioterapia.

También es importante considerar el pronóstico (distinguir entre cáncer curable y no curable), la evolución de la enfermedad y la calidad de vida del paciente. Esto permitirá planificar la agresividad e intensidad del tratamiento.

Manejo Farmacológico. Para el manejo del dolor oncológico disponemos de tres categorías de drogas: anti-inflamatorios no esteroidales (AINE), opioides, drogas coadyuvantes.

Para tratar un dolor, debemos considerar de qué tipo se trata. Así si el dolor es neuropático se preferirán los antidepresivos tricíclicos y bloqueos nerviosos, si es somático se usarán opioides y si se trata de dolor visceral se intervendrá sobre el SNS. Además debe siempre privilegiarse la vía oral de administración. Esto constituye el manejo racional del dolor en cáncer. Sin embargo existe un esquema recomendado de manejo (ver tabla K-3).

En la planificación del tratamiento hay algunas consideraciones generales que deben tomarse siempre en cuenta: el tratamiento debe ser individualizado; debe ser simplificado en la medida de lo posible en sus horarios y en su vía de administración; las drogas deben ser administradas por horario, de acuerdo a su cinética, indicando siempre dosis adicionales de rescate. Estos medicamentos en su mayoría son de ingesta oral y pueden ser manejados por médicos no especialistas en dolor.

Los AINE son usados para tratar dolor leve a moderado. Con estas drogas no se desarrolla tolerancia o dependencia. Presentan "efecto techo", es decir, después de cierta dosis ya no aumentan la analgesia. Los efectos adversos en orden de gravedad son: dispepsia, pirosis, epigastralgia, falla renal, falla hepática y muerte (raro). Los inhibidores de la COX-2 no parecen ser más eficaces.

Los opioides son la droga de elección en los dolores intensos. Estas drogas no presentan "efecto techo". Entre los efectos adversos tenemos constipación, náuseas, retención urinaria, confusión, sedación, inmunodepresión y depresión respiratoria (menos raro). Se ha demostrado que el uso de opiodes disminuye la sobrevida de los pacientes con cáncer. Las dosis deben ser manejadas muy precisamente, debido a la posibilidad de importantes efectos secundarios. Los pacientes oncológicos se encuentran en riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia. Podemos distinguir opioides débiles (eg, codeína, hidrocodona, oxycodona, tramadol) y potentes (eg, morfina, hidromorfona, fentanil, metadona, levorfanol)

Las drogas coadyuvantes se utilizan para mejorar la eficacia de los opioides, tratar dolores concurrentes y para proporcionar analgesia independiente. Se pueden usar en cualquier etapa del tratamiento. Entre los coadyuvantes tenemos los corticoides, anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, anestésicos locales, antihistaminicos y neurolépticos.

Manejo con Radiación. La radiación puede aliviar el dolor producido por metástasis y compresión local al disminuir el tamaño de la masa. El 75% de los pacientes presenta un importante alivio luego de la terapia. Para esto se puede utilizar radiación ionizante, partículas o fármacos radioactivos. El equilibrio entre volumen del blanco, dosimetría, fraccionamiento de la radiación, efecto antiálgico y complicaciones debe ser meticulosamente evaluado.

Manejo Quirúrgico e Intervencional. Los bloqueos nerviosos consisten en la sección química (fenol) o quirúrgica de un nervio periférico. Entre estas técnicas tenemos el bloque esplácnico (ie, sección del plexo celíaco), simpatectomía química lumbar y bloqueo neurolítico subaracnoídeo. La infusión continua subcutánea de morfina se recomienda para aquellos pacientes en los que no es posible la administración oral de la droga (eg, vómitos persistentes). Resulta útil, además, ya que puede ser el paciente quien controle la infusión. Un paso más agresivo consiste en la administración de morfina espinal, procedimiento que se utiliza en pacientes que no consiguen analgesia vía oral o en aquellos que los efectos adversos sistémicos no son tolerables. La administración puede hacerse vía epidural o bien vía intratecal. Además es posible utilizar reservorios intratecales y bombas de infusión continua implantables. La cirugía se recomienda en aquellos pacientes con tumores de gran tamaño que causan dolor al comprimir u obstruir estructuras. En casos extremos, puede indicarse una mielectomía. En los pacientes oncológicos, además de las terapias analgésicas, es recomendable implementar un programa de apoyo psicológico.

Tabla K-3. Esquema de Indicaciones de Analgésicos (Según OMS).

	AINE	Opioide Débil	Opioide Potente	Coadyuvante
Nivel 1. Dolor Leve	Si	No	No	Si
Nivel 2. Dolor Moderado	Si	Si	No	Si
Nivel 3. Dolor Intenso	Si	No	Si	Si

 

Detección oportuna del cáncer

Detección oportuna de Cáncer

Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han delineado un panorama preocupante: la incidencia mundial del cáncer podría aumentar un 50% en las próximas dos décadas. Si los pronósticos del Informe Mundial del Cáncer que se hizo público ayer se cumplen, en 2020 serán diagnosticados 15 millones de nuevos casos. El último registro conocido, correspondiente a 2000, consignó un total de 10 millones (5,3 millones en varones y 4,7 en mujeres).

La concepción actual sobre el origen de la enfermedad gira en torno a la presencia de múltiples factores (multifactorialidad), los cuales pueden estar relacionados directa e indirectamente, y tener diferentes pesos en la etiopatogenia de una enfermedad. Existen varias formas de clasificación de los factores de la enfermedad. Una de éstas los relaciona de lo macro a lo micro; así pueden ser: medioambientales, socioeconómicos, culturales, conductuales, sistémicos y locales.

Cáncer de seno o mama

Figura 2

Autoexamen de los senos. El examen de los senos por la misma persona, debe ser una práctica rutinaria a partir de 20 años de edad. El examen debe hacerse cada mes en una época que no coincida con la menstruación y de acuerdo con un procedimiento que se describe a continuación: De pie frente a un espejo y con el torso desnudo, levante sus manos sobre la cabeza y observe cuidadosamente sus senos para descubrir anormalidades tales como fluidos de los pezones, pequeños hoyuelos o descamaciones de la piel (figura 2).

Figura 3 Figura 4

 

Entrelace las manos detrás de la cabeza y presiónelas hacia adelante. Enseguida afirme las manos sobre la cadera y arquee los brazos suavemente hacia el espejo, mientras empuja sus hombros y codos hacia adelante. Con este sabrá si hay o no cambios en el contorno de los senos (figura 3).

Ahora examínelos manualmente. Puede hacerlo mientras se ducha, pues la piel mojada y enjabonada facilita el desplazamiento de los dedos. Levante el brazo izquierdo y con los dedos de la mano derecha palpe su seno izquierdo firmemente y en toda su extensión, comenzando por la orilla más externa en pequeños círculos, lentamente y alrededor del seno, acercándose lentamente hacia el pezón (figura 4).

Ponga especial atención en el área comprendida entre el seno y la axila y en la axila misma. El examen debe hacerlo de tal manera que se presione el tejido mamario contra las costillas. Trate de sentir la presencia de alguna masa o abultamiento inusual. Oprima suavemente el pezón para verificar que no presenta fluidos anormales (figura 5).

Realice el mismo paso con su seno derecho, y la mano izquierda.
Repita el segundo paso mientras reposa sobre una superficie lisa, con uno de los brazos sobre la cabeza y una almohada o una toalla doblada bajo su hombro, en el costado que va a examinar.

Figura 3 Figura 4

Una de las alteraciones más frecuentes de los senos es la llamada enfermedad fibroquística, caracterizada por pequeños quistes e induraciones que le dan a los senos una apariencia irregular a la palpación.

Señales de alarma. Salida de algún líquido a través del pezónCambios en la apariencia física del pezón
Secreción crónica de un líquido sanguinolento o del pezón. Cambios en el contorno y simetría de los senos. Tensión o picazón en alguno de los senos aún después del ciclo menstrual. Hoyuelos o hendiduras de la piel en alguno de los senos. Presencia de una masa

Existe gran controversia sobre la edad a la cual debe iniciarse la mamografía. Unos hablan de 40 y otros de 50 años de edad, quizás el concepto más aceptado. Varios estudios han concluido que se debe realizar en mujeres mayores de 50 años, una vez al año, como lo recomiendan la Sociedad Americana de Oncología Clínica.

Dieta, nutricion y cancer

Dieta, nutrición y cáncer: evidencias epidemiológicas

Dr. J. M. Martín Moreno

Director Escuela Nacional de Sanidad

Instituto de Salud Carlos III

Introducción

El hecho de que la dieta y los factores relacionados con la misma puedan estar implicados en la etiología y prevención de algunos cánceres ha sido y sigue siendo un tema de actualidad. En 1981, Doll y Peto sugerían que el 35% (10-70%) de los cánceres ocurridos en EE.UU. podrían ser debidos a factores dietéticos, pero dado que el intervalo de confianza de este porcentaje era tan amplio quedaba mucho por estudiar e investigar para hacer una afirmación sólida sobre la relación que nos ocupa. Desde distintas perspectivas de investigación nivel básico, clínico y epidemiológico, los conocimientos alcanzados apuntan a que esta hipótesis tiene fundamento y que las estrategias que puedan realizarse en los cambios dietéticos pueden ser de relevancia operativa para prevenir el cáncer, o al menos algunos tipos de cánceres. Los datos más recientes indican como valor medio que alrededor de un 32% (20-42%) de las muertes por cáncer son debidas al tipo de dieta (Willett, 1995).

En este sentido y apuntando una de las perspectivas pragmáticas del tema, Potter (1997) estima que si se produjera un incremento promedio de 2,5 veces en la ingesta de frutas y verduras en el mundo podría llegar a prevenir hasta un 33% el total de cánceres de pulmón, de órganos gastrointestinales y de cuello de útero.

Tomando como punto de partida los dos actuales informes sobre el tema que nos ocupa, uno realizado por el Chief Medical Officer's Commmittee on Medical Aspects of Foods (COMA), y el otro por una comisión encargada directamente por la Fundación World Cancer Research, donde se recogen todos los actuales hallazgos sobre las evidencias, fundamentalmente epidemiológicas, de la asociación entre dieta y cáncer, describiré de forma resumida los principales factores nutricionales relacionados positiva o negativamente con la aparición del cáncer. 

El efecto de los componentes alimentarios y nutricionales en el desarrollo del cáncer

Los alimentos que consumimos cada día contienen cientos de sustancias químicas específicas, algunas todavía pobremente caracterizadas, desde un punto de vista bioquímico, mientras otras sólo están descritas de forma imprecisa o compleja.

Paralelamente hay que tener en cuenta que la ingesta de esta dieta conlleva subyacentemente la interacción de sus componentes entre sí y con otros factores genéticos y ambientales. Por tanto, la exposición humana a la dieta es un factor difícilmente abordable como factor único de asociación causal. La complejidad de la interacción entre componentes dietéticos y el metabolismo de los mismos han de tenerse en cuenta en el abordaje analítico de los resultados de los estudios sobre dieta y cáncer, el aislamiento y determinación de los componentes alimentarios y nutricionales potencialmente cancerígenos.

Para complementar la información presentada se incluyen (en tabla 1 y tabla 2) una descripción de la influencia de factores dietéticos y otros (fundamentalmente hábitos de vida) relacionados con el riesgo de padecer cáncer, según localización tumoral.  

 

 

 

 

TABLA 1: Factores dietéticos relacionados con el riesgo de padecer cáncer según localización tumoral

Localización neoplásica	Probable incremento del riesgo	Probable efecto protector (menor riesgo)	Posible incremento del riesgo	Posible efecto protector (menor riesgo)
Pulmón			Alcohol, Carne	Frutas y verduras
Mama	Alcohol, Carne roja	Vegetales		Frutas, Fito-estrógenos
Colo-rectal	Carne roja Carne procesada	Vegetales Polisacáridos no refinados (fibra)	Alcohol Grasa	Folatos
Estómago	Sal , Alimentos en adobo y salazón	Frutas y verduras Vitamina C		Carotenoides
Próstata		Vitamina E	Carne (roja), Grasa	Vegetales
Cérvix uterino		Frutas y verdura		Folatos
Vejiga		Frutas y verduras
Esófago	Alcohol	Frutas y verduras
Hígado	Alcohol

 

REFERENCIAS

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Chief Medical Officer's Committee on Medical Aspects of Food. Nutritional aspects of the development of cancer. London: Stationery Office, 1998.

Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 1981; 66:1191-1308.

Hill MJ. Diet, physical activity and cancer risk. Public Health Nutr 1999; 2:397-401.

Potter JD. Diet and cancer: possible explanations for the higher risk of cancer in the poor. IARC.Sci.Publ. 1997; 265-283.

Prasad KN, Cole W, Hovland P. Cancer prevention studies: past, present, and future directions. Nutrition. 1998; 14:197-210.

Willett WC. Diet, nutrition and avoidable cancer. Environ.Health Perspect. 1995; 103:165-170.

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Williams GM, Williams CL, Weisburger JH. Diet and cancer prevention: the fiber first diet. Toxicol Sci 1999; 52:72-86.

World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: WCRF, American Institute for Cancer Research, 1997.

Yuspa SH, Poirier MC. Chemical carcinogenesis: from animal models to molecular models in one decade. Adv Cancer Res 1988; 50:70

Medicina alternativa en Guatemala

La medicina complementaria y alternativa (CAM) es un grupo de sistemas diversos de cuidados médicos y de salud, de prácticas y productos que no se consideran por ahora que forman parte de la medicina convencional. Aunque hay alguna evidencia científica con respecto a algunas terapias de la medicina complementaria y alternativa, para la mayoría de ellas hay preguntas clave que todavía están por aclararse por medio de estudios científicos bien diseñados. Hay preguntas tales como si estas terapias no perjudican y de si funcionan para enfermedades o situaciones médicas para las que se usan.

Aunque están agrupadas, la medicina complementaria y la alternativa son diferentes una de otra. La medicina complementaria se usa junto con la medicina convencional. Un ejemplo de terapia complementaria es el uso de aromaterapia para ayudar a reducir las molestias del paciente después de una cirugía. La medicina alternativa se usa en vez de la medicina convencional. Un ejemplo de una terapia alternativa es el uso de una dieta especial para tratar el cáncer en vez de someterse a cirugía, a radiación o a quimioterapia recomendadas por un practicante de cuidados médicos convencionales.

El Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) de los Estados Unidos ha clasificado las terapias de la medicina complementaria y alternativa en cinco grupos:

1. Sistemas médicos alternativos (medicina homeopática, medicina tradicional china, etc)
2. Intervenciones corporales y mentales (por ejemplo, visualización y relajación)
3. Métodos de manipulación que utilicen el cuerpo (la quiropráctica y el masaje)
4. Terapias basadas en la biología (por ejemplo, las vitaminas y productos herbarios); y
5. Terapias de energía (por ejemplo, el qi gong y el toque terapéutico).         

¿Es generalizado el uso de terapias complementarias y alternativas?

Los resultados de estudios del uso de la medicina complementaria y alternativa han sido inconsistentes. Un estudio a gran escala publicado en el número de noviembre 11 de 1998 del Journal of the American Medical Association encontró que el uso de la medicina complementaria y alternativa entre el público en general aumentó de 33.8% en 1990 a 42.1% en 1997. Sin embargo, un análisis de datos de la National Health Interview Survey de 1999 indicó que solo 28.9% de los adultos de Estados Unidos han usado al menos una terapia de medicina complementaria y alternativa. Estos resultados fueron publicados en la revista Medical Care en 2002.

Varias encuestas se han llevado a cabo en un número reducido de pacientes sobre el uso que hacen de la medicina complementaria y alternativa los pacientes con cáncer. Un estudio publicado en el número de febrero de 2000 de la revista Cancer informó que el 37% de 46 pacientes con cáncer de próstata usaron una o varias terapias de la medicina complementaria y alternativa como parte de su tratamiento para el cáncer. Estas terapias incluyeron remedios herbarios, vitaminas y dietas especiales.

Un estudio más grande del uso de la medicina complementaria y alternativa en pacientes con diferentes tipos de cáncer fue publicado en el número de julio de 2000 del Journal of Clinical Oncology. Este estudio encontró que 69% de 453 pacientes con cáncer habían usado al menos una terapia de medicina complementaria y alternativa como parte de su tratamiento. Se puede encontrar información adicional sobre el uso de medicina complementaria y alternativa entre pacientes con cáncer en un artículo publicado en Seminars in Oncology de diciembre 2002.

Es importante que la misma evaluación científica rigurosa usada para evaluar los métodos convencionales se use para evaluar las terapias de la medicina complementaria y alternativa. El Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI) y el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa están financiando un número de estudios clínicos en centros médicos para evaluar las terapias de la medicina complementaria y alternativa para el cáncer.

El Instituto Nacional del Cáncer y el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa patrocinan actualmente varios estudios clínicos de tratamientos complementarios y alternativos para cáncer. Algunos de estos tratan de los efectos de los métodos complementarios que se usan además de los tratamientos convencionales, mientras que otros comparan las terapias alternativas con los tratamientos convencionales. Los estudios actuales son los siguientes

• acupuntura para reducir los síntomas de cáncer avanzado de colon y recto,
• quimioterapia de combinación más radioterapia con o sin cartílago de tiburón en el tratamiento de pacientes que tienen cáncer de pulmón de células no pequeñas que no se puede extirpar con cirugía,
• terapia de oxigenación hiperbárica en pacientes de laringectomía (personas que han tenido una operación para extirpar toda la laringe o una parte [caja vocal]),
• curación a distancia en el tratamiento de cáncer de cerebro,
• quimioterapia comparada con terapia de enzima de páncreas para el tratamiento de cáncer de páncreas, y
• extracto de muérdago y quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos.             

Los pacientes con cáncer que usan o están considerando usar alguna terapia complementaria o alternativa deberán consultar esta decisión con su médico o enfermera, como lo harían con cualquier otra forma de terapia. Algunas terapias complementarias y alternativas pueden interferir con el tratamiento estándar o pueden ser dañinas cuando se usan con tratamiento convencional. También, es una buena idea informarse de la terapia, incluyendo de si los resultados de estudios científicos apoyan lo que se dice de ella.

Cuando se piensa usar terapias complementarias y alternativas, ¿cuáles son las preguntas que deberán hacer los pacientes a sus proveedores de cuidados médicos?

¿Qué beneficios se pueden esperar de esta terapia? ¿Cuáles son los riesgos relacionados con esta terapia? ¿Superan los beneficios conocidos a los riesgos? ¿Qué efectos secundarios se pueden esperar? ¿Interferirá la terapia con el tratamiento convencional? ¿Es esta terapia parte de un estudio clínico? Si es así, ¿quién patrocina el estudio? ¿Cubrirá el seguro médico esta terapia?                             

Bibliografía

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Cassileth B, Chapman C. Alternative and complementary cancer therapies. Cancer 1996; 77(6):1026–1033.

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Sparber A, Bauer L, Curt G, et al. Use of complementary medicine by adult patients participating in cancer clinical trials. Oncology Nursing Forum 2000; 27(4):623–630.

Que es la radioterapia

¿Que es la radioterapia?

La radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales en la parte del organismo donde se apliquen. Usted probablemente ya ha usado radiaciones en forma de radiografías o exámenes de medicina nuclear, como parte del procedimiento de evaluación de la enfermedad. Las radiaciones usadas en radioterapia son parecidas y difieren solamente en que su energía es mucho mayor. Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos:

Braquiterapia, en la cual la fuente de irradiación está cerca o en el área a tratar. Se usa principalmente en tumores ginecológicos, para lo cual la paciente es hospitalizada y se instalan los dispositivos radiactivos en el interior de su cuerpo y se dejan por un determinado número de horas.

 

 

 

 

 

La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezca y se reproduzca. Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales, sin embargo, los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido en forma tan eficiente como lo hace el tejido normal. La radioterapia puede ser administrada como tratamiento exclusivo o bien antes o después de una intervención quirúrgica, asociándose también a la quimioterapia. En el tratamiento por radioterapia participa un equipo de profesionales con experiencia integrado por:

Oncólogos radioterapeutas: Son los médicos responsables de la prescripción del tratamiento, su diseño, como también la supervisión y vigilancia del paciente.

Tecnólogos médicos: Supervisan el adecuado funcionamiento de los equipos de tratamiento y efectúan junto al Oncólogo Radioterapeuta la simulación del tratamiento previa al mismo.

Físico: es el responsable de los métodos de cálculo, control de calidad y funcionamiento dosimétrico de los equipos. Supervisa todos los tratamientos complejos.

Ingenieros: revisan periódicamente los equipos, mantención preventiva y reparación cuando ésta es necesaria. Regulan el correcto funcionamiento mecánico y electrónico de los equipos.

Auxiliares de Enfermería, Auxiliares Administrativos y Secretarias: Se encargan de su atención en la consulta, citaciones, informes, etc., contribuyendo a su bienestar.

¿Que fases tiene el tratamiento?

Primera visita: En esta visita se conoce el historial del paciente, los exámenes realizados y se efectuará un examen físico general y del área enferma. Es posible además que se solicite algún examen adicional si se considera necesario para su correcta evaluación.

Simulación: La simulación consiste en la localización exacta del área a tratar y de los campos de irradiación. Se efectúa por medio del simulador que es un aparato de rayos X especializado. En la simulación se diseña el tratamiento y se realizan varias radiografías para localización de la zona a tratar y los cálculos pertinentes a la entrega de la dosis adecuada de radiación. Se simula cada detalle del tratamiento, sin irradiación, incluyendo la posición que tendrá que adoptar durante el tratamiento y tiene una duración variable, entre 30 y 60 minutos, dependiendo del tipo de tratamiento. Una vez concluída la simulación, se delinearán en la piel del área a tratar, con rotulador o tintura, unas líneas y puntos que son las referencias para precisar los campos de irradiación. También se harán unos pequeños puntos de tatuajes que son permanentes y son muy importantes para la precisión del tratamiento.

 

GLOSARIO


Acelerador Lineal: Máquina que produce radiaciones de alta energía para tratar tumores.

Antiemético: Medicamento para prevenir o aliviar las naúseas o los vómitos.

Biopsia: Sacar una muestra de tejido del cuerpo para examinarla bajo el microscopio

Braquiterapia: Tratamiento con fuentes radioactivas colocadas dentro o muy cerca del tumor o área afectada

Campo de tratamiento: Zona del cuerpo hacia donde está dirigido el haz de radiación

Cáncer: Término general que se usa para identificar a más de 100 enfermedades con un crecimiento de células descontrolado y anormal, que puede invadir y destruir los tejidos sanos.

Cobalto⁶⁰: Sustancia radioactiva que se usa como fuente de radiación para tratar tumores.

Dosimetrista: Persona que planifica y calcula la dosis de radiación apropiada para el tratamiento.

Físico: Persona especializada que se asegura que la máquina de radiación transmita la cantidad adecuada de radiación al lugar de tratamiento.

Gray: Medida de dosis de radiación absorbida; 1 "Gray"=100 centiGray (cGy)=100 rad.

Implante: Dispositivo pequeño, con material radioactivo que se coloca dentro del tumor.

Oncólogo: Médico especialista en el tratamiento del cáncer.

Radio Oncólogo o Radioterapeuta: se especializa en el uso de radiaciones para tratar enfermedades tumorales

Rad: Abreviación de dosis de radiación absorbida.

Radiación hiperfraccionada: Dosis total de radiación dividida en dosis más pequeñas, administrada varias veces al día.

Radiación intracavitaria: Fuente radioactiva colocada en una cavidad del cuerpo, como la cavidad uterina o la vagina. Es una forma de braquiterapia.

Radiocirugía: Tratamiento de radioterapia que usa técnica de estereotaxia, para lesiones intracerebrales.

Rayos Gamma: Similares a los rayos X, pero provienen de una sustancia radioactiva.

Rayos X: Radiación de alta energía que puede usarse en niveles bajos para diagnosticar enfermedades, o en niveles altos para tratar el cáncer.

Simulación: Conjunto de procedimientos, incluyendo radiografías para planificar el tratamiento de radiaciones, para localizar y marcar precisamente el área que va a ser tratada.

Terapia Adyudante: Un tratamiento usado en complemento del tratamiento primario. La radioterapia es usada frecuentemente como una terapia adyudante de la cirugía.

Tumor: Masa anormal de tejido. Los tumores pueden ser benignos o malignos

Que es el cancer

¿QUE ES EL CANCER?

El Cáncer se caracteriza principalmente por un aumento en el número de células anormales que derivan de una célula normal, invasión de tejidos adyacentes por estas células anormales y diseminación linfático o hematógena de células malignas a ganglios linfáticos y a sitios distantes. Este grupo de células anormales proceden de células normales que por una u otra razón pierden sus características normales e inician un ciclo de reproducción incontrolado formando masas de células anormales que se conocen como tumores. Prácticamente, cualquier tejido de cuerpo, puede desarrollar cáncer y formar tumores. El proceso del cáncer es lento y puede tomar muchos años para que se haga patente y sintomático.

Causas del cáncer (Porcentaje de todos los cánceres)

Origen del cáncer

Ciertos factores son capaces de originar cáncer en un porcentaje de los individuos expuestos a ellos. Entre éstos se encuentran la herencia, los productos químicos, las radiaciones ionizantes, las infecciones o virus y traumas. El cáncer es, en esencia, un proceso genético. Las alteraciones genéticas pueden ser heredadas, o producidas en alguna célula por un virus o por una lesión provocada de manera externa.

Herencia:

Se calcula que de un 5 - 10% de los cánceres tienen un origen hereditario. Algunas formas de cáncer son más frecuentes en algunas familias: el cáncer de mama es un ejemplo de ello. El cáncer de colon es más frecuente en las familias con tendencia a presentar pólipos de colon. Una forma de retinoblastoma sólo aparece cuando está ausente un gen específico. Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicación celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicación celular.

Sustancias Químicas:

El alquitrán de hulla y sus derivados se considera altamente cancerígenos. Sus vapores en algunas industrias (ej. Refinerías) se asocian con la elevada incidencia de cáncer del pulmón entre los trabajadores. Hoy en día se sabe que el benzopireno, sustancia química presente en el carbón, provoca cáncer de la piel en personas cuyos trabajos tienen relación con la combustión del carbón. El arsénico se asocia con cáncer del pulmón, pues los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fábricas de insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cáncer mayor de lo normal. En los trabajadores de las industrias relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces más que lo normal. Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cáncer de hígado en algunos animales. El cigarrillo es otro agente cancerígeno, se ha determinado que la muerte por cáncer del pulmón es 6 veces mayor entre fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene; nicotina, ácidos y óxidos de carbono y alquitrán. El alcohol es también un importante promotor; su abuso crónico incrementa de manera importante el riesgo de cánceres que son inducidos por otros agentes.

Radiaciones:

Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales más reconocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer después de un periodo de latencia de varios años. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de la piel y leucemia. La excesiva exposición a lso rayos solares, por parte de personas de piel blanca, aumenta el riesgo.

Infecciones o virus:

Existen cada vez más evidencias de que algunas infecciones pueden llegar a provocar cáncer y, en concreto, aquellas relacionadas con los cánceres de estómago, hígado, cérvix y con el sarcoma de Kaposi (un tipo especial de cáncer que aparece en enfermos de SIDA). Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cáncer de estómago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces más probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, producen una leucemia humana. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las células humanas normales: es el protooncogén, u oncogén celular. Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales.

Traumas:

Se considera perjudicial la irritación mecánica producida sobre una porción de la piel y la fricción ejercida sobre lunares. El cáncer de labio en los fumadores de pipa se asocia con la irritación crónica producida por la pipa sobre un grupo de células en el labio. En la India, una alta incidencia de cáncer del abdomen y la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso muy generalizado.

¿Qué le sucede a una célula normal para que se transforme en cancerosa?

La respuesta es compleja ya que deben suceder múltiples fenómenos para que ocurra. Sin embargo, todos estas condiciones desembocan en un suceso fundamental, para que una célula normal se transforme en una célula cancerosa debe existir una alteración en su material genético, es decir, sus cromosomas deben estar alterados. Posteriormente estas células anormales se agrupan, crean su propio sistema de riego sanguíneo para asegurar su nutrición y forman una masa que no invade los tejidos vecinos, esto se conoce como carcinoma in situ, es decir; un cáncer no invasivo. Finalmente después de años de desarrollo el carcinoma adquiere capacidad para diseminarse, se desprenden células del carcinoma las cuales pueden invadir otros tejidos y crear tumores secundarios. Este proceso se conoce como metástasis. Generalmente los primeros tejidos a distancia que invade un tumor son los ganglios linfáticos que están más cercanos al carcinoma, esto se debe probablemente a que es más fácil para las células tumorales viajar por estos conductos.

Las claves geneticas del cancer

¿Cómo se descubrieron y para que sirven los oncogenes?

A principios de la década de los setenta se desarrolló una técnica denominada tranfección (transferencia de genes) la cual consiste en aislar las moléculas de ADN (material genético) de un tipo de células e introducirlas en células receptoras.

La identificación de los oncogenes se dio poco tiempo después mediante otra técnica que se denomina clonación de genes, procedimiento por medio del cual se pueden identificar las secuencias exactas de un gen en particular. Muchos experimentos se realizaron con ADN de células de carcinoma vesical (vejiga) humano. En dichos experimentos se pudo determinar que toda la actividad maligna de las células de un solo segmento de su ADN, al que se denominó oncogen. Otra posible explicación, más plausible, es que los proto-oncogenes son indispensables para las funciones de la célula y que su participación en la carcinogénesis obedece a un fenómeno accidental poco común.

En la década de los noventa se han descubierto una nueva familia de genes que también están implicados en la formación del cáncer en el ser humano, se les denomina antioncogenes o genes supresores de tumores. El antioncogen p53 se ha relacionado con más de 52 tipos de cáncer, su función parece ser la de detectar errores genéticos en la división celular y cuando estos se dan, su misión es repararlos y si son irreversibles será el de ordenar que la célula defectuosa entre en un proceso de auto-destrucción. En otras palabras el p53 es un "Angel de la guarda" genético que inhibe la proliferación de células con alteraciones cromosómicas graves. Sin embargo, si este gen sufre mutaciones, sus funciones se ven impedidas y abortan la posibilidad de que una célula en potencia cancerosa pueda ser eliminada.

Hoy se afirma que el nacimiento, proliferación y crecimiento de un tumor maligno depende de dos familias de genes los protooncogenes y los antioncogenes. Cualquier alteración o mutaciones en ellos pueden facilitar la aparición de un cáncer. Un tercer tipo de genes, denominados moduladores, determinan propiedades como la invasividad, la metastatización o la capacidad de generar una respuesta inmune. El fenotipo metastásico es independiente del tumorigénico. En este grupo se incluyen los metastogenes, que potencian o aumentan el fenotipo metastásico, los genes supresores de metástasis, que pueden inhibir la metastasis, y los que modifican la inmunogenicidad de las células tumorales.

En general los protooncogenes pueden pasar a oncogénicos mediante la transducción retroviral (v-oncs) o por influencias que alteren su comportamientos transformándolos en oncogenes celulares (c-oncs) dando dos interrogantes, la primera acerca de las funciones de los productos de los oncogenes y la segunda como es que protooncogenes "civilizados" se convierten en "enemigos internos"

Genes Supresores Del Cancer

Localización subcelular	Gen	Función	Tumores asociados con mutaciones somáticas	Tumores asociados con mutaciones hereditarias
Superficie celular	Receptor de TGF-β	Inhibición del crecimiento	Carcinoma de colon	Desconocidos
	Cadherina E	Adherencia celular	Carcinomas de estómago y mama	Cáncer gástrico familiar
Bajo la membrana citoplasmática	NF-1	Inhibición de la trasducción de la señal ras	Schwannomas y meningiomas	Neurofibroastosis tipo 1 y sarcomas
Citoesqueleto	NF-2	Desconocida	Carcinomas de estómago, colon, páncreas; melanoma	Neurofibromatosis tipo 2; meningiomas y schwannomas del acústico
Citosol	APC	Inhibición de la trasducción de la señal	Retinoblastoma, osteosarcoma, carcinoma de mama, colon, pulmón	Poliposis coli adenomatosa familiar, cáncer de colon
Núcleo	Rb	Regulación del ciclo celular	Casi todos los cánceres humanos	Retinoblastoma, osteosarcoma
	P53	Regulación del ciclo celular y apoptosis en respuesta a la lesión de DNA	Tumor de Wilms	Síndrome de Li-Fraumeni; numerosos carcinomas y sarcomas
	WT-1	Trasncripción nuclear	Cáncer de páncreas, estómago	Tumor de Wilms
	p16 (INK4a)	Regulción del ciclo celular por inhibición de las cinasas dependientes de las ciclinas		Melanoma maligno
	BRCA-1	Reparación del DNA		Carcinomas de la mama femenina y del ovario
	BRCA-2	Reparación del DNA		Carcinomas en mama femenina y masculina

Factores de crecimiento.

Existen varios factores de crecimiento polipeptídicos que estimulan la proliferación de las células normales. Las mutaciones de los genes que codifican los factores de crecimiento pueden convertirlos en oncogénicos. Así sucede con el proto-oncogen c-sis, que codifica la cadena β del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FDGV.platelel-derived growth factor). Este oncogen se descubrió primero como oncogen viral contenido en v-sis. Posteriormente se comprobó que varios tumores humanos, sobre todo astrocitomas y osteosarcomas, producen PDGF.

Receptores de los factores de crecimiento.

En el siguiente grupo en la cadena de la transducción de la señal intervienen los receptores de los factores de crecimiento. Las versiones oncogénicas de estos receptores sufren dimerización y activación persistentes sin necesidad de unirse al factor de crecimiento correspondiente. De esta forma, el receptor mutante libera hacia la célula continuas señales que estimulan la mitosis. En hasta el 80 % de los carcinomas epidermoides del pulmón y, con menos frecuencia, en los carcinomas de la vejiga urinaria, el aparato gastrointestinal y los astrocitomas, se produce una expresión excesiva de la forma normal de c-erb B1, el gen del receptor del EGF. Por el contrario, el gen c-erb B2 (también llamado c-neu), el segundo miembro de la familia de receptores del EGF se halla amplificado en un alto porcentaje de adenocarcinomas humanos de la mama, el ovario, el pulmón, el estómago y las glándulas salivales.

Proteínas de transducción de Señales.

Se han encontrado varios ejemplos de oncoproteínas con funciones similares a las de las proteínas citoplásmicas normales que intervienen en la transducción de señales. La mayoría de estas proteínas se encuentran estratégicamente situadas en la parle interna de la membrana plasmática, donde reciben las señales procedentes del exterior de la célula (por ejemplo mediante la activación de los receptores de factores de crecimiento) y las transmiten al núcleo celular. El ejemplo mejor conocido y estudiado de una oncoproteína de transducción de señales es la familia ras de las proteínas de unión trifosfato de guanina (OTP). Alrededor del 10 al 20 % de todos los tumores humanos contienen versiones mutadas de proteínas ras⁹. En algunos (por ejemplo carcinomas de colon, páncreas y tiroides), la incidencia de la mutación ras es incluso superior. Varios estudios indican que ras desempeña un papel importante en la mitogénesis inducida por los factores de crecimiento. Esos dos procesos están regulados enzimáticamente. De mucha mayor importancia es que las proteínas activadoras de la GTPasa (GAP) determinan una espectacular aceleración de la actividad GTPasa intrínseca de las proteínas ras normales. Las GAP actúan como "frenos" que evitan una actividad no controlada de ras. Las proteínas ras mutantes se unen a las GAP, pero esta unión no va acompañada de la actividad de la GTPasa. Por tanto, las proteínas mutantes quedan "atrapadas" en su forma excitada, unida a GTP lo que a su vez causa una activación patológica de la vía de señalización de la actividad mitógena. .

Proteínas nucleares de transcripción.

Las señales de las vías de transducción ingresan al núcleo y entran en contacto con diferentes genes que responden a ellas. La replicación del DNA y la división celular es regulada por una familia de genes cuyos productos se encuentran en el núcleo, donde controlan la transcripción de los genes relacionados con el crecimiento. En el núcleo se ha localizado un lote completo de oncoproteínas, entre ellas los productos de los oncogenes myc, myh, jim y fos. De ellos, el gen myc es el que con mayor frecuencia está implicado en los tumores humanos, lo que justifica una breve revisión de su función. El protooncogen c-myc se expresa en prácticamente todas las células eucarióticas y pertenece a los genes de respuesta de crecimiento precoz e inmediata, genes que se activan rápidamente cuando las células en reposo reciben la señal que promueve su división.

Activacion de los oncogenes

Se ha mencionado ya que la integración de los virus en el ADN de las células hospederas puede modificar la estructura o función de los protooncogenes, activándolos y convirtiéndolos en oncogenes. En las células que no han sido infectadas por virus y en las que ocurre la activación anormal de los protooncogenes, se ha visto que ésta puede producirse como resultado de tres mecanismos:

• Una mutación puntual, que cambia la secuencia de bases en el gen y que se refleja en un cambio en la secuencia de aminoácidos de la proteína oncogénica.
• Una movilización (translocación) del onocogén a otro cromosoma, al que se ubica en vecindad con un gen continuamente activo que lo estimula a manifestarse.
• La multiplicación en el número de copias del oncogén (amplificación).

Lo anterior muestra que se puede inducir la activación de oncogenes tanto por la exposición a agentes físicos, químicos y virales, como probablemente por la intervención de factores endógenos que hacen a algunos individuos más propensos a desarrollar "espontáneamente" cáncer. Algunas personas tienen mecanismos de protección ineficientes que las hacen más propensas a padecer cáncer.

 

Algunas diferencias entre oncognes y genes supresores de tumor:

ONCÓGENES	GENES SUPRESORES DE TUMOR
La mutación en uno de los alelos es suficiente para actividad; es dominante respecto al tipo nativo.	Mutaciones de los alelos o mutaciones en uno seguida por pérdida de heterocigosidad o reducción a homocigosidad en el segundo.
Ganancia en la función" de una proteína que señala división celular.	Pérdida de la función de una proteína.
La mutación surge en tejido somático, no hereditaria.	La mutación aparece en célula germinal (puede ser heredada) o en células somáticas.
Preferencia por algún tejido	Preferencia tisular fuerte (por ejemplo, efecto del gen RBI en la retina).

La Telomerasa

Durante cada ciclo de división celular se produce un acortamiento (se pierden unos 50-200 nucleótidos) de los extremos de los cromosomas, llamados telómeros. Ello se debe a la incapacidad de la DNA polimerasa de replicar los extremos de las moléculas de DNA. Hoy se cree que este mecanismo es parte del "reloj" celular que cuenta el número de divisiones y es responsable de la limitación de la vida de las células. Al llegar a un punto crítico de acortamiento de los telómeros las células entran en un proceso de senescenda y pierden la capacidad de dividirse. La observación de que las células tumorales expresan niveles elevados de telomerasa ha llevado a especular que su reactivación puede ser necesaria para el crecimiento tumoral, y que su inhibición podría suponer un nuevo tipo de terapia contra el cáncer.

El ciclo celular en la carcinogenesis

Como ya se explico anteriormente el crecimiento del tejido depende del balance entre la proliferación renovadora de células y la muerte de éstas. El paso de la información contenida en la célula madre a su descendencia se hace durante el ciclo celular por un proceso que garantiza máxima fidelidad. Este ciclo consta de 4 etapas G₁, S, G₂ y mitosis, pero sólo en G₁, bajo la influencia de factores extracelulares (mitogéneticos), una célula prolifera o sale del ciclo hacia el reposo (G₀) (tomando como modelo células estables); una vez superado este punto de restricción, mecanismos intrínsecos conducen a la división. El mantenimiento en el orden de las fases del ciclo es indispensable; si mitosis comenzara cuando la síntesis de ADN no hubiese concluido se generarían alteraciones de imprevisibles resultados. De forma general, una familia de kinasas (CDK), cuya acción catalítica es dependiente de la unión a proteínas ciclinas, induce la fosforilación de sustratos que a su vez controla la función de una familia de 5 reguladores transcripcionales llamados E2Fs. Los factores E2Fs transactivan genes cuyos productos son importantes en la entrada a la fase S del ciclo celular (dehidrofolato reductasa, timidina, kinasa, timidilato sintetasa, ADN polimerasa alfa, CDC2, que participan directamente en la sisaseis del nuevo ADN), pero además, promueven a la propia producción de algunas ciclinas (E,A) y autoinducen al E2F1. La fosforilación de RB, por CDK-6 y CDK-4 unidos a ciclinas D y al complejo CAK (ciclina H más CDK-7), libera a EF2 y permite la entrada a la fase S del ciclo celular. El complejo de kinasas es regulado negativamente por la familia de inhibidores INK4, (40) (41). La fosforilación de Rb dependiente de esta vía es inducida por factores de crecimiento que actúan a través de ciclinas D; el cese de la acción de éstos retira a la célula del ciclo. Los pasos que continúan y mantienen la activación son autorregulables e independientes de los estímulos externos y se realizan con la participación del complejo ciclinas ECDK-2 y ciclinas Ay B que fosforilan RB durante más tiempo. (42-45).

Un proto-oncogen puede "activarse" por delaciones o mutaciones puntuales en la secuencia codificante, amplificación génica o reordenamiento cromosómico que incluye la traslocación (14). La mutación de un protocongen frecuentemente perpetua la activación de la cascada constitutiva existente entre el receptor hasta el ultimo eslabón de la división celular. Se ha observado un aumento de neoplasias en enfermedades con deficiencias en la reparación del ADN como en la anemia de Fanconi (34) (37) (48).

Factores de riesgos y agentes cancerigenos

Se han mencionado las claves genéticas del cáncer, pero ¿Qué exactamente produce esas alteraciones? ¿Qué activa a los oncogenes y desactiva a los antioncogenes?

La respuesta actual es que tanto factores ambientales (el tabaco, el tipo de nutrición, la radiación, virus, etc.), como factores internos del cuerpo (alteraciones hereditarias, hormonas, condiciones inmunitarias, etc.) interactuan juntos para causar el cáncer. Se dice que aproximadamente más de la mitad de todos los tumores cancerosos se deben a causas ambientales principalmente.

La Sociedad Americana de Cancerología (American Cancer Society) estima; apoyado en evidencia científica, que un tercio de todos los tumores cancerosos se debe a factores dietéticos y otro tercio se debe principalmente al uso de tabaco, lo que resulta en cierta medida alentador ya que al limitarse el uso del tabaco y al cambiar los hábitos alimenticios una persona reduce considerablemente su riesgo de padecer cáncer.

Resumen

Las células cancerosas se caracterizan por pérdida del control de proliferación, invasidad y metástasis. El cáncer puede ser causado por agentes físicos, químicos y biológicos. Estos agentes lesionan o alternan el DNA, de modo que el cáncer es una verdadera enfermedad del genoma. Es probable que el inicio sea el daño en el DNA, pero los mecanismos requeridos para la promoción no se han esclarecido.

En la actualidad se reconoce a los genes supresores de tumor como piezas claves en la génesis del cáncer. El efecto de los oncogenes sobre la proliferación celular se ha comparado con poner el pie en el acelerador de un automóvil, en tanto que la acción e inactivar los genes supresores de tumor importantes son RB1 y p53, ambos codifican a fosfoproteínas nucleares y es probable que estos productos génicos afecten la transcripción de genes que intervienen en eventos reguladores del ciclo celular. Un modelo genético importante para cáncer colorrectal invoca la interrelación de genes supresores de tumor y el oncogen ras. Las mutaciones en los genes de la reparación de errores de pareado se encuentran vinculadas con el cáncer colónico no poliposo hereditario y la pérdida de la capacidad de respuestas al efecto inhibitorio del crecimiento del TGF beta parece importante en el desarrollo de este tipo de tumor.

Bibliografía

BARRIONUEVO CORNEJO, Carlos "Bases Genéticas del Cáncer"VII Curso de Fisiopatología Clínica 2002. UNMSM Lima – Perú.

ATLAS DE PATOLOGIA DE PARDO CD-ROM.

MEDICINA INTERNA DE FARRERAS CD-ROM.

ROBBINS "Patología Estructural y Funcional" 6ta. Edición. Edit. McGraw – Hill Interamericana. México

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