Que es el cancer

¿QUE ES EL CANCER?

El Cáncer se caracteriza principalmente por un aumento en el número de células anormales que derivan de una célula normal, invasión de tejidos adyacentes por estas células anormales y diseminación linfático o hematógena de células malignas a ganglios linfáticos y a sitios distantes. Este grupo de células anormales proceden de células normales que por una u otra razón pierden sus características normales e inician un ciclo de reproducción incontrolado formando masas de células anormales que se conocen como tumores. Prácticamente, cualquier tejido de cuerpo, puede desarrollar cáncer y formar tumores. El proceso del cáncer es lento y puede tomar muchos años para que se haga patente y sintomático.

Causas del cáncer (Porcentaje de todos los cánceres)

Origen del cáncer

Ciertos factores son capaces de originar cáncer en un porcentaje de los individuos expuestos a ellos. Entre éstos se encuentran la herencia, los productos químicos, las radiaciones ionizantes, las infecciones o virus y traumas. El cáncer es, en esencia, un proceso genético. Las alteraciones genéticas pueden ser heredadas, o producidas en alguna célula por un virus o por una lesión provocada de manera externa.

Herencia:

Se calcula que de un 5 - 10% de los cánceres tienen un origen hereditario. Algunas formas de cáncer son más frecuentes en algunas familias: el cáncer de mama es un ejemplo de ello. El cáncer de colon es más frecuente en las familias con tendencia a presentar pólipos de colon. Una forma de retinoblastoma sólo aparece cuando está ausente un gen específico. Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicación celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicación celular.

Sustancias Químicas:

El alquitrán de hulla y sus derivados se considera altamente cancerígenos. Sus vapores en algunas industrias (ej. Refinerías) se asocian con la elevada incidencia de cáncer del pulmón entre los trabajadores. Hoy en día se sabe que el benzopireno, sustancia química presente en el carbón, provoca cáncer de la piel en personas cuyos trabajos tienen relación con la combustión del carbón. El arsénico se asocia con cáncer del pulmón, pues los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fábricas de insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cáncer mayor de lo normal. En los trabajadores de las industrias relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces más que lo normal. Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cáncer de hígado en algunos animales. El cigarrillo es otro agente cancerígeno, se ha determinado que la muerte por cáncer del pulmón es 6 veces mayor entre fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene; nicotina, ácidos y óxidos de carbono y alquitrán. El alcohol es también un importante promotor; su abuso crónico incrementa de manera importante el riesgo de cánceres que son inducidos por otros agentes.

Radiaciones:

Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales más reconocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer después de un periodo de latencia de varios años. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de la piel y leucemia. La excesiva exposición a lso rayos solares, por parte de personas de piel blanca, aumenta el riesgo.

Infecciones o virus:

Existen cada vez más evidencias de que algunas infecciones pueden llegar a provocar cáncer y, en concreto, aquellas relacionadas con los cánceres de estómago, hígado, cérvix y con el sarcoma de Kaposi (un tipo especial de cáncer que aparece en enfermos de SIDA). Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cáncer de estómago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces más probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, producen una leucemia humana. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las células humanas normales: es el protooncogén, u oncogén celular. Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales.

Traumas:

Se considera perjudicial la irritación mecánica producida sobre una porción de la piel y la fricción ejercida sobre lunares. El cáncer de labio en los fumadores de pipa se asocia con la irritación crónica producida por la pipa sobre un grupo de células en el labio. En la India, una alta incidencia de cáncer del abdomen y la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso muy generalizado.

¿Qué le sucede a una célula normal para que se transforme en cancerosa?

La respuesta es compleja ya que deben suceder múltiples fenómenos para que ocurra. Sin embargo, todos estas condiciones desembocan en un suceso fundamental, para que una célula normal se transforme en una célula cancerosa debe existir una alteración en su material genético, es decir, sus cromosomas deben estar alterados. Posteriormente estas células anormales se agrupan, crean su propio sistema de riego sanguíneo para asegurar su nutrición y forman una masa que no invade los tejidos vecinos, esto se conoce como carcinoma in situ, es decir; un cáncer no invasivo. Finalmente después de años de desarrollo el carcinoma adquiere capacidad para diseminarse, se desprenden células del carcinoma las cuales pueden invadir otros tejidos y crear tumores secundarios. Este proceso se conoce como metástasis. Generalmente los primeros tejidos a distancia que invade un tumor son los ganglios linfáticos que están más cercanos al carcinoma, esto se debe probablemente a que es más fácil para las células tumorales viajar por estos conductos.

Las claves geneticas del cancer

¿Cómo se descubrieron y para que sirven los oncogenes?

A principios de la década de los setenta se desarrolló una técnica denominada tranfección (transferencia de genes) la cual consiste en aislar las moléculas de ADN (material genético) de un tipo de células e introducirlas en células receptoras.

La identificación de los oncogenes se dio poco tiempo después mediante otra técnica que se denomina clonación de genes, procedimiento por medio del cual se pueden identificar las secuencias exactas de un gen en particular. Muchos experimentos se realizaron con ADN de células de carcinoma vesical (vejiga) humano. En dichos experimentos se pudo determinar que toda la actividad maligna de las células de un solo segmento de su ADN, al que se denominó oncogen. Otra posible explicación, más plausible, es que los proto-oncogenes son indispensables para las funciones de la célula y que su participación en la carcinogénesis obedece a un fenómeno accidental poco común.

En la década de los noventa se han descubierto una nueva familia de genes que también están implicados en la formación del cáncer en el ser humano, se les denomina antioncogenes o genes supresores de tumores. El antioncogen p53 se ha relacionado con más de 52 tipos de cáncer, su función parece ser la de detectar errores genéticos en la división celular y cuando estos se dan, su misión es repararlos y si son irreversibles será el de ordenar que la célula defectuosa entre en un proceso de auto-destrucción. En otras palabras el p53 es un "Angel de la guarda" genético que inhibe la proliferación de células con alteraciones cromosómicas graves. Sin embargo, si este gen sufre mutaciones, sus funciones se ven impedidas y abortan la posibilidad de que una célula en potencia cancerosa pueda ser eliminada.

Hoy se afirma que el nacimiento, proliferación y crecimiento de un tumor maligno depende de dos familias de genes los protooncogenes y los antioncogenes. Cualquier alteración o mutaciones en ellos pueden facilitar la aparición de un cáncer. Un tercer tipo de genes, denominados moduladores, determinan propiedades como la invasividad, la metastatización o la capacidad de generar una respuesta inmune. El fenotipo metastásico es independiente del tumorigénico. En este grupo se incluyen los metastogenes, que potencian o aumentan el fenotipo metastásico, los genes supresores de metástasis, que pueden inhibir la metastasis, y los que modifican la inmunogenicidad de las células tumorales.

En general los protooncogenes pueden pasar a oncogénicos mediante la transducción retroviral (v-oncs) o por influencias que alteren su comportamientos transformándolos en oncogenes celulares (c-oncs) dando dos interrogantes, la primera acerca de las funciones de los productos de los oncogenes y la segunda como es que protooncogenes "civilizados" se convierten en "enemigos internos"

Genes Supresores Del Cancer

Localización subcelular	Gen	Función	Tumores asociados con mutaciones somáticas	Tumores asociados con mutaciones hereditarias
Superficie celular	Receptor de TGF-β	Inhibición del crecimiento	Carcinoma de colon	Desconocidos
	Cadherina E	Adherencia celular	Carcinomas de estómago y mama	Cáncer gástrico familiar
Bajo la membrana citoplasmática	NF-1	Inhibición de la trasducción de la señal ras	Schwannomas y meningiomas	Neurofibroastosis tipo 1 y sarcomas
Citoesqueleto	NF-2	Desconocida	Carcinomas de estómago, colon, páncreas; melanoma	Neurofibromatosis tipo 2; meningiomas y schwannomas del acústico
Citosol	APC	Inhibición de la trasducción de la señal	Retinoblastoma, osteosarcoma, carcinoma de mama, colon, pulmón	Poliposis coli adenomatosa familiar, cáncer de colon
Núcleo	Rb	Regulación del ciclo celular	Casi todos los cánceres humanos	Retinoblastoma, osteosarcoma
	P53	Regulación del ciclo celular y apoptosis en respuesta a la lesión de DNA	Tumor de Wilms	Síndrome de Li-Fraumeni; numerosos carcinomas y sarcomas
	WT-1	Trasncripción nuclear	Cáncer de páncreas, estómago	Tumor de Wilms
	p16 (INK4a)	Regulción del ciclo celular por inhibición de las cinasas dependientes de las ciclinas		Melanoma maligno
	BRCA-1	Reparación del DNA		Carcinomas de la mama femenina y del ovario
	BRCA-2	Reparación del DNA		Carcinomas en mama femenina y masculina

Factores de crecimiento.

Existen varios factores de crecimiento polipeptídicos que estimulan la proliferación de las células normales. Las mutaciones de los genes que codifican los factores de crecimiento pueden convertirlos en oncogénicos. Así sucede con el proto-oncogen c-sis, que codifica la cadena β del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FDGV.platelel-derived growth factor). Este oncogen se descubrió primero como oncogen viral contenido en v-sis. Posteriormente se comprobó que varios tumores humanos, sobre todo astrocitomas y osteosarcomas, producen PDGF.

Receptores de los factores de crecimiento.

En el siguiente grupo en la cadena de la transducción de la señal intervienen los receptores de los factores de crecimiento. Las versiones oncogénicas de estos receptores sufren dimerización y activación persistentes sin necesidad de unirse al factor de crecimiento correspondiente. De esta forma, el receptor mutante libera hacia la célula continuas señales que estimulan la mitosis. En hasta el 80 % de los carcinomas epidermoides del pulmón y, con menos frecuencia, en los carcinomas de la vejiga urinaria, el aparato gastrointestinal y los astrocitomas, se produce una expresión excesiva de la forma normal de c-erb B1, el gen del receptor del EGF. Por el contrario, el gen c-erb B2 (también llamado c-neu), el segundo miembro de la familia de receptores del EGF se halla amplificado en un alto porcentaje de adenocarcinomas humanos de la mama, el ovario, el pulmón, el estómago y las glándulas salivales.

Proteínas de transducción de Señales.

Se han encontrado varios ejemplos de oncoproteínas con funciones similares a las de las proteínas citoplásmicas normales que intervienen en la transducción de señales. La mayoría de estas proteínas se encuentran estratégicamente situadas en la parle interna de la membrana plasmática, donde reciben las señales procedentes del exterior de la célula (por ejemplo mediante la activación de los receptores de factores de crecimiento) y las transmiten al núcleo celular. El ejemplo mejor conocido y estudiado de una oncoproteína de transducción de señales es la familia ras de las proteínas de unión trifosfato de guanina (OTP). Alrededor del 10 al 20 % de todos los tumores humanos contienen versiones mutadas de proteínas ras⁹. En algunos (por ejemplo carcinomas de colon, páncreas y tiroides), la incidencia de la mutación ras es incluso superior. Varios estudios indican que ras desempeña un papel importante en la mitogénesis inducida por los factores de crecimiento. Esos dos procesos están regulados enzimáticamente. De mucha mayor importancia es que las proteínas activadoras de la GTPasa (GAP) determinan una espectacular aceleración de la actividad GTPasa intrínseca de las proteínas ras normales. Las GAP actúan como "frenos" que evitan una actividad no controlada de ras. Las proteínas ras mutantes se unen a las GAP, pero esta unión no va acompañada de la actividad de la GTPasa. Por tanto, las proteínas mutantes quedan "atrapadas" en su forma excitada, unida a GTP lo que a su vez causa una activación patológica de la vía de señalización de la actividad mitógena. .

Proteínas nucleares de transcripción.

Las señales de las vías de transducción ingresan al núcleo y entran en contacto con diferentes genes que responden a ellas. La replicación del DNA y la división celular es regulada por una familia de genes cuyos productos se encuentran en el núcleo, donde controlan la transcripción de los genes relacionados con el crecimiento. En el núcleo se ha localizado un lote completo de oncoproteínas, entre ellas los productos de los oncogenes myc, myh, jim y fos. De ellos, el gen myc es el que con mayor frecuencia está implicado en los tumores humanos, lo que justifica una breve revisión de su función. El protooncogen c-myc se expresa en prácticamente todas las células eucarióticas y pertenece a los genes de respuesta de crecimiento precoz e inmediata, genes que se activan rápidamente cuando las células en reposo reciben la señal que promueve su división.

Activacion de los oncogenes

Se ha mencionado ya que la integración de los virus en el ADN de las células hospederas puede modificar la estructura o función de los protooncogenes, activándolos y convirtiéndolos en oncogenes. En las células que no han sido infectadas por virus y en las que ocurre la activación anormal de los protooncogenes, se ha visto que ésta puede producirse como resultado de tres mecanismos:

• Una mutación puntual, que cambia la secuencia de bases en el gen y que se refleja en un cambio en la secuencia de aminoácidos de la proteína oncogénica.
• Una movilización (translocación) del onocogén a otro cromosoma, al que se ubica en vecindad con un gen continuamente activo que lo estimula a manifestarse.
• La multiplicación en el número de copias del oncogén (amplificación).

Lo anterior muestra que se puede inducir la activación de oncogenes tanto por la exposición a agentes físicos, químicos y virales, como probablemente por la intervención de factores endógenos que hacen a algunos individuos más propensos a desarrollar "espontáneamente" cáncer. Algunas personas tienen mecanismos de protección ineficientes que las hacen más propensas a padecer cáncer.

 

Algunas diferencias entre oncognes y genes supresores de tumor:

ONCÓGENES	GENES SUPRESORES DE TUMOR
La mutación en uno de los alelos es suficiente para actividad; es dominante respecto al tipo nativo.	Mutaciones de los alelos o mutaciones en uno seguida por pérdida de heterocigosidad o reducción a homocigosidad en el segundo.
Ganancia en la función" de una proteína que señala división celular.	Pérdida de la función de una proteína.
La mutación surge en tejido somático, no hereditaria.	La mutación aparece en célula germinal (puede ser heredada) o en células somáticas.
Preferencia por algún tejido	Preferencia tisular fuerte (por ejemplo, efecto del gen RBI en la retina).

La Telomerasa

Durante cada ciclo de división celular se produce un acortamiento (se pierden unos 50-200 nucleótidos) de los extremos de los cromosomas, llamados telómeros. Ello se debe a la incapacidad de la DNA polimerasa de replicar los extremos de las moléculas de DNA. Hoy se cree que este mecanismo es parte del "reloj" celular que cuenta el número de divisiones y es responsable de la limitación de la vida de las células. Al llegar a un punto crítico de acortamiento de los telómeros las células entran en un proceso de senescenda y pierden la capacidad de dividirse. La observación de que las células tumorales expresan niveles elevados de telomerasa ha llevado a especular que su reactivación puede ser necesaria para el crecimiento tumoral, y que su inhibición podría suponer un nuevo tipo de terapia contra el cáncer.

El ciclo celular en la carcinogenesis

Como ya se explico anteriormente el crecimiento del tejido depende del balance entre la proliferación renovadora de células y la muerte de éstas. El paso de la información contenida en la célula madre a su descendencia se hace durante el ciclo celular por un proceso que garantiza máxima fidelidad. Este ciclo consta de 4 etapas G₁, S, G₂ y mitosis, pero sólo en G₁, bajo la influencia de factores extracelulares (mitogéneticos), una célula prolifera o sale del ciclo hacia el reposo (G₀) (tomando como modelo células estables); una vez superado este punto de restricción, mecanismos intrínsecos conducen a la división. El mantenimiento en el orden de las fases del ciclo es indispensable; si mitosis comenzara cuando la síntesis de ADN no hubiese concluido se generarían alteraciones de imprevisibles resultados. De forma general, una familia de kinasas (CDK), cuya acción catalítica es dependiente de la unión a proteínas ciclinas, induce la fosforilación de sustratos que a su vez controla la función de una familia de 5 reguladores transcripcionales llamados E2Fs. Los factores E2Fs transactivan genes cuyos productos son importantes en la entrada a la fase S del ciclo celular (dehidrofolato reductasa, timidina, kinasa, timidilato sintetasa, ADN polimerasa alfa, CDC2, que participan directamente en la sisaseis del nuevo ADN), pero además, promueven a la propia producción de algunas ciclinas (E,A) y autoinducen al E2F1. La fosforilación de RB, por CDK-6 y CDK-4 unidos a ciclinas D y al complejo CAK (ciclina H más CDK-7), libera a EF2 y permite la entrada a la fase S del ciclo celular. El complejo de kinasas es regulado negativamente por la familia de inhibidores INK4, (40) (41). La fosforilación de Rb dependiente de esta vía es inducida por factores de crecimiento que actúan a través de ciclinas D; el cese de la acción de éstos retira a la célula del ciclo. Los pasos que continúan y mantienen la activación son autorregulables e independientes de los estímulos externos y se realizan con la participación del complejo ciclinas ECDK-2 y ciclinas Ay B que fosforilan RB durante más tiempo. (42-45).

Un proto-oncogen puede "activarse" por delaciones o mutaciones puntuales en la secuencia codificante, amplificación génica o reordenamiento cromosómico que incluye la traslocación (14). La mutación de un protocongen frecuentemente perpetua la activación de la cascada constitutiva existente entre el receptor hasta el ultimo eslabón de la división celular. Se ha observado un aumento de neoplasias en enfermedades con deficiencias en la reparación del ADN como en la anemia de Fanconi (34) (37) (48).

Factores de riesgos y agentes cancerigenos

Se han mencionado las claves genéticas del cáncer, pero ¿Qué exactamente produce esas alteraciones? ¿Qué activa a los oncogenes y desactiva a los antioncogenes?

La respuesta actual es que tanto factores ambientales (el tabaco, el tipo de nutrición, la radiación, virus, etc.), como factores internos del cuerpo (alteraciones hereditarias, hormonas, condiciones inmunitarias, etc.) interactuan juntos para causar el cáncer. Se dice que aproximadamente más de la mitad de todos los tumores cancerosos se deben a causas ambientales principalmente.

La Sociedad Americana de Cancerología (American Cancer Society) estima; apoyado en evidencia científica, que un tercio de todos los tumores cancerosos se debe a factores dietéticos y otro tercio se debe principalmente al uso de tabaco, lo que resulta en cierta medida alentador ya que al limitarse el uso del tabaco y al cambiar los hábitos alimenticios una persona reduce considerablemente su riesgo de padecer cáncer.

Resumen

Las células cancerosas se caracterizan por pérdida del control de proliferación, invasidad y metástasis. El cáncer puede ser causado por agentes físicos, químicos y biológicos. Estos agentes lesionan o alternan el DNA, de modo que el cáncer es una verdadera enfermedad del genoma. Es probable que el inicio sea el daño en el DNA, pero los mecanismos requeridos para la promoción no se han esclarecido.

En la actualidad se reconoce a los genes supresores de tumor como piezas claves en la génesis del cáncer. El efecto de los oncogenes sobre la proliferación celular se ha comparado con poner el pie en el acelerador de un automóvil, en tanto que la acción e inactivar los genes supresores de tumor importantes son RB1 y p53, ambos codifican a fosfoproteínas nucleares y es probable que estos productos génicos afecten la transcripción de genes que intervienen en eventos reguladores del ciclo celular. Un modelo genético importante para cáncer colorrectal invoca la interrelación de genes supresores de tumor y el oncogen ras. Las mutaciones en los genes de la reparación de errores de pareado se encuentran vinculadas con el cáncer colónico no poliposo hereditario y la pérdida de la capacidad de respuestas al efecto inhibitorio del crecimiento del TGF beta parece importante en el desarrollo de este tipo de tumor.

Bibliografía

BARRIONUEVO CORNEJO, Carlos "Bases Genéticas del Cáncer"VII Curso de Fisiopatología Clínica 2002. UNMSM Lima – Perú.

ATLAS DE PATOLOGIA DE PARDO CD-ROM.

MEDICINA INTERNA DE FARRERAS CD-ROM.

ROBBINS "Patología Estructural y Funcional" 6ta. Edición. Edit. McGraw – Hill Interamericana. México

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Cuidados Paliativos en Guatemala

Cuidados paliativos
Pasado, presente y futuro

"El médico debe curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre". E.L. Trudeau

"No paramos en la muerte de súbito, sino que nos encaminamos a ella paso a paso. Cada día morimos, cada día perdemos una porción de nuestra vida, y hasta cuando crecemos, nuestra vida decrece. Perdimos la infancia, después la mocedad, después la juventud. Hasta el día de ayer, todo el tiempo pasado está muerto, y aun el propio día de hoy nos lo partimos con la muerte. Tal como no es la postrera gota la que interrumpe el chorro en la clepsidra, sino todas las que habían manado anteriormente, así aquella postrera hora en que dejamos de ser no es la única en producir la muerte, sino en consumarla; entonces, llegamos a la muerte, pero ya hace tiempo que hemos ido caminando hacia ella (...) La muerte no viene toda a la vez: la que se nos lleva es la última muerte.

Séneca: Cartas Morales a Lucilio, XXIV.

Hoy día la mayoría de las muertes (en la llamada sociedad desarrollada) ocurren en las personas mayores de 65 años después de una larga enfermedad, en alguna clase de institución sanitaria y con una asistencia proporcionada por "cuidadores sustitutos", no por la familia y los amigos. Nuestra antigua herencia rural, con un sistema de salud cerrado, ha dado vía a una expresión más urbana, dispersión de la familia y pérdida de los tradicionales sistemas de ayuda familiar y comunitaria. (St. Chistopher's Hospice, Gran Bretaña, Dra. C. Saunders).

Así, como una característica sobresaliente de este siglo, la muerte ha cambiado de "escenario"; esto se debe, en gran parte, a que, como ha señalado Lamers (1990), hemos perdido nuestra herencia rural con el tradicional médico de familia a favor de una atención centralizada en "grandes hospitales". Por otra parte, bien se sabe que estas instituciones no suelen estar organizadas ni poseen personal capacitado para ofrecer atención efectiva al paciente moribundo y a su familia.

No obstante, podría pensarse que hoy se muere mejor que antes: tenemos poderosos analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos, antieméticos, broncodilatadores, neurolépticos y un sin fin de técnicas para apaciguar la angustia del moribundo; tenemos guías para la eutanasia activa y pasiva; tenemos "de todo" para "bien morir". Sin embargo, no tenemos el factor humano de la comunicación, de la compañía, de la sincera y simple verdad. Hemos perdido uno de los más antiguos y conocidos remedios: la amistad como instrumento terapéutico.

Hace 30 años la medicina estaba preocupada con la inviolabilidad de la vida, y la calidad de vida era un elemento secundario: la vida tenía que ser preservada a toda costa. Hoy día, en medio de una tecnología jamás soñada, las alternativas no están tan claramente definidas; la calidad de vida es una preocupación creciente. No obstante, en las facultades de medicina aún no se enseña que es lo que hay que hacer cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente ("Kat`anánken").

La Antigüeda clásica

Sócrates y Platón pensaban que una enfermedad dolorosa era una buena razón para dejar de vivir. En la República, Platón condena al médico Herodito por fomentar las enfermedades e inventar la forma de prolongar la muerte, y agrega: "(...) por ser maestro y de constitución enfermiza, ha encontrado la manera de torturarse primero a sí mismo, y después al resto del mundo". En este marco de cosas, destacan los tres principios básicos del tratamiento hipocrático (el Juramento de Hipócrates se promulgó en Ceos en el siglo IV a.c.), la escuela dominante durante la antigüedad clásica:

 

 

a) Favorecer o al menos no perjudicar: "primum non nocere".

b) No actuar cuando la enfermedad parece ser mortal "por necesidad" (Kat`anánken).

c) Atacar la causa del daño: actuar contra la causa y contra el principio de la causa.

Así, la concepción hipocrática de la physis y la enfermedad obligaba al médico a resolver dos problemas previos: determinar si el sujeto en cuestión estaba o no realmente enfermo, y discriminar si el trastorno contemplado era mortal o incurable "por necesidad"; si éste fuese el caso, su deber era abstenerse de intervenir.

"Seguimos o no aceptando el principio de que lo importante no es vivir sino vivir bien? (...) )Y que vivir bien, vivir honradamente y de acuerdo con la justicia constituyen la misma cosa? (Platón: Critón)".

La Edad Media: 476-1453

Primera Edad Media: Siglo V a Siglo XI

La asistencia al enfermo se caracteriza por una combinación de prácticas de carácter sacramental -unción de los enfermos- y un cuidado a la vez médico y moral. Al menos seis formas de "caridad médica" y cristiana se describen en los primeros textos cristianos (Laín Entralgo, 1989), siendo tres de ellas de enorme trascendencia para el contexto en el cual tratamos:

(1) La institución social de ayuda al paciente en su domicilio (asistencia domiciliaria), (2) La asistencia médica más allá de las posibilidades del arte, cuidado de incurables y moribundos y (3) La valoración moral y terapéutica de la convivencia con el enfermo: la "compasión".

Segunda Edad Media: Siglo XI a 1453

A finales del siglo XIV, Coluccio Salutati se refiere a tres ordenes de enfermedades: las que la naturaleza sana fácilmente por sí sola, las que para su curación exigen el auxilio del arte y, ya más allá de las posibilidades de éste, las mortales e incurables "por necesidad" (Kat`anánken).

Con ello, se da inicio a la primera "cosificación" de la enfermedad y del enfermo. Por otra parte, y en casos de enfermedad incurable o mortal "por necesidad", el paciente -aún vivo- es ya un "muerto", un "cadáver" pendiente de autopsia. En este sentido, dice Séneca en su carta LXXVIII: "Morirás no porque estés enfermo, sino porque estás vivo. Este paso te aguarda aun estando sano, pues cuando recobras la salud no te escapas de la muerte, sino de la dolencia".

Renacimiento y Reforma: 1453-1600

Fue la época en que se reanudó la investigación médica y la disección de cadáveres. Platón nos recuerda, en palabras de Sócrates:

"(...) Esto nos hace convenir en que los vivos nacen de los muertos lo mismo que los muertos de los vivos. (...) Por más que se diga de un individuo, desde que nace hasta que muere, que vive y que es siempre el mismo, en realidad no se encuentra nunca en el mismo estado, sino muere y renace sin cesar en sus cabellos, en su carne, en sus huesos, en su sangre, en una palabra, en todo su cuerpo, y sino también en su alma; sus hábitos, costumbres, opiniones, deseos, placeres, penas, temores y todas sus afecciones no permanecen nunca los mismos; nacen y mueren continuamente (Fedón, o de la inmortalidad del alma)".

La Revolución Científica y la Ilustración: De 1600 a 1800 Los Testamentos

Aun cuando el momento de la muerte era incierto y dudoso, y había que estar preparados para él, un aviso del mismo era la enfermedad; en estos casos, el individuo llamaba entonces al sacerdote y al escribano: al primero, para que lo asistiese espiritualmente, y al segundo, para que diece fe pública de su última voluntad. En tales momentos primaba la curación del alma sobre la del cuerpo. Así lo reflejan las disposiciones sinodales de la época que obligaban a los médicos a avisar a los enfermos en los siguientes términos:

"De mucha importancia es que los enfermos conozcan el peligro y estado en que se hallan para que dispongan mejor las cosas de su conciencia". De esta forma los canones establecieron que los médicos, en su primera visita al paciente, amonestaran al enfermo para que recibiese los santos sacramentos de la iglesia antes de aplicarles ningún tratamiento corporal. Recuérdese, además, la constitución Supra Regem del papa Pío V, promulgada en 1566.

El mundo del Siglo XIX: Desde 1800 a 1918

En todas las facultades de medicina la anatomía es concienzudamente enseñada; los "cadáveres disponibles" abundan: "el pobre da su cuerpo enfermo a la enseñanza clínica, y a la enseñanza anatomopatológica y anatómica su cuerpo muerto"; para C. Bernard, ya en 1865, el Hospital es el "vestíbulo" de la medicina, el primer campo de observación en que debe entrar el médico, pero el verdadero santuario de la ciencia médica es el laboratorio (Laín Entralgo, 1989). La cirugía, por su parte, progresa de forma impresionante.

En 1809, E. McDowell realiza la primera cirugía abdominal electiva (excisión de tumor ovárico); en 1846, J. C. Warren usa el eter en anestesia; en 1867, J. Lister introduce la antisepsia; entre 1850 y 1880, A. T. Billroth realiza las primeras gastrectomías, laringectomías y esofagectomías; en 1878, R. von Volkmann la primera excisión de cáncer de recto; en 1880, T. Kocher desarrolla la cirugía del tiroides; en 1890, W. S. Halsted realiza la primera mastectomía radical y, en 1896, G.T. Beatson la primera ooforectomía para cáncer de mama.

A principios del siglo XIX, el opio ya contiene más de veinte alcaloides diferentes; en 1803, Fr. W. A. Sertürner obtenía la Morfina. El descubrimiento de otros alcaloides siguió rápidamente al de la morfina: la codeína por Robiquet (1832), la papaverina por Nerck (1848). En 1850, A. Wood utiliza la morfina por vía parenteral. Ch. Gerhardt (1853) y Dreser (1899), aíslan el ácido acetilsalicílico, registrado oficialmente por Laboratorios Bayer en 1899 como "Aspirina".

La especial importancia de la Tuberculosis pulmonar, particularmente por su mayor presencia y mortalidad en grandes ciudades, y por los avances diagnósticos, además de su consideración romántica de "enfermedad que distingue y mata", hacen del XIX el "siglo de la tuberculosis".

La Difteria en Europa (1830-1837), tifus exantemático en Italia e Inglaterra (1816-1819), meningitis cerebroespinal: Europa, América, Asia y Africa, en variados lugares y ocasiones, el Cólera, con sus cinco grandes pandemias durante este siglo, difundió el terror en todo el mundo; desde 1816 hasta 1891, la mortalidad causada por el cólera fue intensa en Europa, América y Asia, particularmente en los grupos de más bajo nivel socioeconómico.

El Romanticismo constituyó una rebelión general contra la concepción del mundo de cuño cartesiano-newtoniana. La Conspiración del Silencio -un elemento propio de la muerte invertida y distintivo característico del morir hoy día- se aprecia ya citado por Ariès:

"(...) Fernand, su cuñada, sabía, los médicos sabían, pero nadie le había dicho nada. Vuelve a entrar en la habitación del enfermo. Me sentía en una especie de estupor, pero interior, porque desde hacía varios días me había ejercitado en disimular mis temores (...) Ah, me ahogo por este secreto entre nosotros, y creo que a menudo preferiría hablarle abiertamente de su muerte y tratar de consolarnos mutuamente por la fe, el amor y la esperanza (...) ".

El Siglo XX: Desde 1918 hasta hoy

Un tipo absolutamente nuevo de morir ha aparecido en el curso del siglo XX en algunas de las zonas más industrializadas, más urbanizadas, más avanzadas técnicamente del mundo occidental, y sin duda no vemos otra cosa que su primera etapa (Ariès, 1987). La muerte ya no pertenece ni al moribundo -quién en principio es un irresponsable, un menor de edad, y luego un ser inconsciente- ni a la familia, persuadida de su incapacidad y considerada en ocasiones como un estorbo al proceso terapéutico. Es regulada y organizada por una burocracia cuya humanidad y competencia le obligan a tratar a la muerte como a una cosa que debe molestar lo menos posible [los "muertos" son rápidamente retirados de las habitaciones, y sus camas dispuestas para recibir a alguien que justifique los enormes costos de una medicina exitosa]. Por el interés general, la sociedad ha producido medios eficaces para protegerse de las tragedias cotidianas de la muerte, a fin de poder proseguir sus tareas sin emoción ni obstáculo.

La cirugía oncológica alcanza desarrollos notables: entre 1910 y 1930, H. Cushing desarrolla la cirugía para tumores cerebrales; en 1913, F. Torek realiza una resección exitosa de carcinoma de esofago torácico, y G. Divis, en 1927, la de metástasis pulmonares. E. Graham realiza la primera neumonectomía en 1933; A.O. Whipple, en 1935, la pancreatoduodenectomía, y C.B. Huggins, en 1945, adrenalectomía para carcinoma prostático.

En 1940 aparece el "mito del cáncer" (cáncer = muerte), se estimula la expresión emocional del duelo, hay preocupación acerca del costo del funeral y aumenta la cremación para disponer de los cadáveres. Entre 1940 y 1950 el pronóstico de la enfermedad sólo era revelado a la familia y no al paciente (Holland, 1989). Los años cincuenta pueden ser considerados como la época del despertar de la tanatología clínica, con destacados representantes, circunstancias y hechos que hacen de este período la base de todo el posterior desarrollo de ésta.

En 1952, W.C. Alvarez en su trabajo "Care of the Dying", recalca la necesidad que tienen los enfermos terminales de amabilidad, sinceridad, comodidad y alivio de sus síntomas, particularmente del dolor. Por su parte, J. Farrell (1953), en su libro "el derecho del paciente a morir", trata también de las necesidades del moribundo. Dos años después, la Asamblea Eclesiástica para la Responsabilidad Social de la iglesia de Inglaterra publica un artículo monográfico ("Detalles sobre la vida y la muerte: un problema de la medicina moderna") donde plantea una serie de cuestiones siguen siendo conflictivas: ") En qué momento, si es que ese momento existe, el médico y la enfermera deben abandonar la lucha? )En qué momento se puede dejar morir al paciente y declarar su muerte? (Humphry y Wickett, 1989).

A pesar de ello, la situación era nuevamente ambivalente, al más puro estilo de la ilustración: se desafiaba a la muerte o no se quería saber nada de ella; los hospitales y los laboratorios se convirtieron en los pilares del eterno optimismo: los éxitos de la tecnología prometían una solución para cada enfermo. Por su parte, la religión ponía de relieve la inmortalidad del hombre: "la muerte no es más que el tránsito de un estado del ser a otro". Frases tales como "fallecido",
"fue a reunirse con el creador" y "descansa en paz" volvían a ser muy comunes, como lo recogido por Humphry y Wickett:

(...) se maquillaba a los muertos y se les colocaba en los "dormitorios" o "habitaciones de reposo" de las funerarias; se vendían ataúdes con colchones de muelles y camas diseñadas especialmente para mantener la perfecta postura de los muertos. Los empresarios de pompas fúnebres vendían "moda para los muertos". Los cementerios eran "lugares de reposo".

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se convierten en la imagen de la "mala muerte" -el lugar donde mueren la mayoría de las personas y donde los médicos no permiten la entrada a familiares o amigos, mientras los primeros examinan en sus aparatos las últimas constantes vitales del paciente, a quien probablemente se le han ocultado los detalles de su estado-, imagen que aún continua siendo una fuente de explotación por parte de las organizaciones pro-eutanasia, distrayendo y disimulando la realidad del enfermo moribundo, joven o viejo, de una sala cualquiera del hospital, lugar donde mueren los menos "afortunados".

Es durante este período de enormes gastos cosméticos cuando se inicia lo que Hostler (1983) llamó la "Generación pepsi": vidas llenas de energía, vigor y vitalidad. Dientes que brillan, cuerpos que resplandecen, aliento que invita. "Muerte" es una palabra sucia.

Durante esta década se pusieron en tela de juicio muchas actitudes tradicionales y otras fueron rechazadas violentamente, si bien surgieron también otras cuestiones: Prolongan los progresos médicos tanto la vida como la muerte? Cuándo hay muerte cerebral? Cuándo puede certificarse la muerte y bajo qué criterios? Qué sienten los que se van muriendo? Qué hacer con los moribundos? Debe decirse toda la verdad a los enfermos terminales?

En un trabajo publicado en 1961 por W. Swenson se consideraba a la religión como un aspecto muy importante en la actitud ante la muerte, señalando que aquellos muy religiosos mostraban una actitud más positiva frente a la muerte que los que no lo eran. Seis años después, Hinton (1969) exploró aun más ampliamente este concepto, encontrando que aquellos que habían tenido una fe firme, independientemente del culto, se mostraban ansiosos en un 20% de los casos, los ateos en un 27%, mientras que los moribundos que no tenían más que una fe tibia y ritual estaban ansiosos en un 56% de los casos.

Como reflejo de la conflictiva situación de esta década y la sensibilidad del público a esta problemática, en 1967 se desató una violenta reacción pública en contra de la política de reanimación cardiopulmonar de un hospital de Londres, el Neasden Hospital, ante un aviso que decía textualmente: "Pacientes que no deben ser reanimados: los ancianos por encima de los 65 años, enfermos de cáncer maligno, enfermos con afecciones pulmonares crónicas, enfermos renales crónicos. En la parte superior de la hoja amarilla de tratamiento debe indicarse que el paciente no debe ser reanimado" (Humphry y Wickett, 1989).

"Debe tenerse en cuenta, en primer lugar, los deseos expresos del paciente y su actitud frente a la muerte y el proceso de morir, ya sea ésta de tipo cultural, familiar o personal; en segundo lugar, la edad y perspectivas de calidad de vida; en tercer lugar, el estado mental y/o físico previo a la enfermedad; en cuarto lugar, la seguridad de la aplicación de todos los tratamientos razonables disponibles, y en quinto lugar, los recursos económicos del paciente y su familia".

La Asociación médica del Estado de New York (USA) publicó en 1982 las primeras directrices para que se dejara de practicar la reanimación de emergencia a los enfermos moribundos que hubieran sufrido un paro cardíaco o respiratorio. Aunque tales directrices carecían de autoridad legal, y tenían un carácter estrictamente consultivo, la asociación médica local aconsejó que se utilizaran como "defensa legal":

"Para que un médico sepa cuando debe poner en práctica la orden de no reanimar a un paciente, se estipula lo siguiente:

(1) El médico deberá emitir un parte por escrito. La orden de que no se reanime al enfermo que sea verbal o se haya dado por teléfono, no se justifica desde el punto de vista médico y legal.

(2) El médico es el responsable de asegurar que el orden se guarde en el hospital.

(3) Los hechos y consideraciones referentes al orden deben constar en la historia médica.

(4) La orden debe estar sujeta a revisión en cualquier momento.

En 1975 el número de hospicios en Estados Unidos podía contarse en una mano; para 1989 su número era mayor de 1500, y en Mayo de 1990, había más de 2000 de estos programas en funcionamiento. Una situación semejante ocurre en Europa, particularmente en Gran Bretaña: para 1985 había 100 hospicios, y en Mayo de 1990, 120. En 1987 se funda el primer hospicio Alemán (Latorre, 1989; Lamers, 1990).

Según Lamers, existen al menos seis factores que juegan un papel importante en la rápida aceptación del concepto de hospicio: sociodemográfico, económico, terapéutico, tanatológico, analgésico y humanitario/holístico. Junto a estos, cabría añadir dos factores más: organizacional y familiar.

En 1986 la Organización Nacional Americana de Clínicas Terminales describe su servicio y su filosofía de la siguiente manera:

"La Clínica Terminal afirma la vida. Esta institución tiene por objeto asistir y apoyar a los enfermos en la fase terminal de una enfermedad incurable para que terminen sus días de la mejor forma posible. La Clínica Terminal contempla la muerte como un proceso normal, tanto si es el resultado de una enfermedad como si no lo es. La Clínica Terminal no acelera ni prolonga la muerte. Estas instituciones han sido creadas con la esperanza y el convencimiento de que, mediante los cuidados apropiados y la ayuda y la comprensión de la sociedad, los pacientes y los familiares puedan lograr la preparación mental y espiritual necesaria para aceptar la muerte de forma satisfactoria".

Década de los Noventa: Fin de Siglo

Con frecuencia se dice que en hospital general el enfermo moribundo está aislado y abandonado porque el personal presta poca atención a sus necesidades médicas, emotivas y espirituales, y solo concentran sus esfuerzos en lograr cuatro objetivos: explorar, diagnosticar, curar y prolongar la vida. Este ya clásico argumento a favor de la asistencia del enfermo moribundo en el modelo hospicio no es del todo real. La causa de este sufrimiento inaceptable e innecesario no radica en la cantidad o calidad de la motivación por parte del personal sino en el sentido de esta motivación y, muy especialmente, en la disponibilidad de tiempo y personal suficiente para atender las demandas de estos enfermos y sus familias.

La filosofía del cuidado tipo hospicio puede describirse en términos de sus prioridades:

1) Prioridad en el Control de los Síntomas, 2) Los Servicios son fácilmente disponible, 3) El Cuidado es por un Equipo Interdisciplinario, 4) Se respeta el Estilo de Vida del paciente y su familia, 5) El Hospicio facilita la Comunicación, 6) El Grupo paciente/familia es la Unidad de intensivo, 7) Se enfatiza el Cuidado en el Domicilio, 8) El Seguimiento del Duelo es esencial.

Conclusión

"Nadie muere de otra cosa que de su propia muerte. Piensa, además, que sólo morimos en el día que nos corresponde. Y no pierdas el tiempo muriéndote, porque lo que dejas te es extraño" (Séneca, carta LXIX).

En los años cincuenta, las técnicas que se habían desarrollado con el propósito de servir a los intereses humanos, empezaron, desde el punto vista moral, a prescindir de las prioridades humanas e incluso a desplazarlas, pudiendo el sujeto "consciente" llegar a estorbar la eficacia técnica a nivel mecánico, precisando entonces "anular" la conciencia del individuo para su correcto funcionamiento. Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentarnos con los problemas del enfermo moribundo.

Cuando el paciente sigue aferrándose a la vida, queda todavía una cuestión por resolver: En qué momento puede éste rechazar el tratamiento y decir basta? En Estados Unidos, al parecer, muchos enfermos se han atenido a las declaraciones que hizo el papa Pío XII en 1957 acerca de la diferencia entre medios ordinarios y extraordinarios para decidir cuál es el tratamiento más apropiado. Para algunos, los "medios ordinarios" son aquellos tratamientos, medicamentos y operaciones que ofrecen una esperanza razonable de recuperación, y que pueden ser utilizados sin demasiados gastos, sufrimientos o cualquier otro inconveniente; los "medios extraordinarios" incluirían aquellos que ocasionan demasiados gastos, sufrimientos o demás inconvenientes, o que no ofrecen una esperanza razonable de recuperación.

Si frente a situaciones orgánicas límite pretendemos mantener una "vía venosa abierta y permeable" ante cualquier eventualidad posible, por qué, en idéntica situación, nos resistimos a mantener una "vía emocional" abierta y permeable? Quizá esto proviene, entre otras cosas, del desconocimiento del paciente moribundo, y del concepto que actualmente tenemos del médico con espíritu científico, donde el enfermo es ya un "cuerpo muerto" (Soria y Montoya, 1990).

El concepto Enfermedad Terminal es difícil de definir; correctamente, como señalara De Conno, se trataría del estadio en el que "no se puede hacer nada más". Esto es cierto en cuanto a la enfermedad causal se refiere, sin embargo, parece más apropiada y menos vaga la definición de Lasagna (1970): "estado de enfermedad cuya presencia provoca en la mente del médico, del paciente y de la familia, una expectativa de muerte como consecuencia directa de la misma enfermedad".

En la II Reunión de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal:

(1) Ausencia de tratamiento antineoplásico capaz de detener el proceso;

(2) Expectativa de vida corta, menor de dos meses;

(3) Signos y síntomas múltiples y cambiantes;

(4) Progresión rápida de la enfermedad con repercusión emocional;

(5) Presencia implícita o explícita de muerte en el propio paciente.

Cabe señalar que al igual que la "muerte social" antecede a la "muerte real" en toda situación de moribundez, la "terminalidad" es siempre y primeramente una circunstancia social antes que individual. Partiendo de ello, se considera "enfermedad terminal" aquella situación que suscita una expectativa de muerte, a corto plazo, en el entorno más inmediato del individuo portador de tal circunstancia, de por sí incurable. El "enfermo terminal" sería, entonces, el sujeto adscrito a tal situación.

"En esta carrera rapidísima del tiempo, primero perdemos de vista la infancia, después la adolescencia, después aquella edad, como quieras llamarla, que media entre la juventud y la ancianidad, puesta en los confines de estas dos; después los mejores años de nuestra senectud; sólo al final comienza a anunciar el acabamiento común a todo el linaje humano. Somos tan insensatos que lo tomamos por un escollo, cuando en realidad es un puerto al cual un día u otro tenemos que arrumbar, que nunca hemos de rechazar y al cual, si alguien llega en sus primeros años, no debe quejarse más que un pasajero de haber hecho una rápida travesía" (Séneca, carta LXX).

Sudnow dice textualmente al respecto:

"Quizá no resulte del todo imposible imaginar una situación donde "morir" no sea un asunto del que se ocupen las personas, donde ésta simplemente muera por diversas razones, y donde, el momento de la muerte, no se pretendiese localizar retrospectivamente; donde sería extraño intentar establecer el momento en que se inició la muerte y, por ejemplo, establecer que "comenzó a morir en tal año". El concepto filosófico de que se "comienza a morir cuando se comienza a vivir", pareciera relacionarse con este proceso de localización arbitrario, sino sin sentido de la muerte".

Si tenemos en cuenta lo que morir, moribundo, muerte, terminal implican como procesos para los médicos dentro del mundo del hospital y la medicina, parece que tienen muy poco en común con las actividades, actitudes y comportamientos, ya sea anticipatoriamente organizados o no, por el paciente y su familia, para quiénes la cuestión "tiempo" tiene una vivencia totalmente diferente.

"Muchas veces tenemos que morir por deber y no lo queremos; tenemos que morir por fuerza y no lo queremos. No hay nadie tan ignorante que no sepa que un día u otro habrá de morir, pero cuando ve vecina la muerte le vuelve la espalda, tiembla y llora. Tengo por cierto que serías más valeroso si contigo murieran muchos miles de hombres; Y tu no pensabas que tenías que llegar algún día allí donde en todo momento te encaminabas?" (Séneca, carta LXXVII).

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Aplicaciones de la inmunohistoquímica

Aplicaciones de la Inmunohistoquímica

Dr. Roberto de León C. * Dr. Jorge Platt G. ** Dr. Minor R. Cordero B. ***

 

La inmunohistoquimica identifica el origen de las células y tejidos en frotis o en cortes histológicos, mediante técnicas inmunológicas ¹.

Las células producen proteínas que actúan como antígenos los cuales aplicados a seres vivos (ratas, conejos, etc.) estimulan la producción de anticuerpos. Al aplicarse estos reconocen el antígeno utilizado en su producción. En histología no se visualizaban estos complejos antígeno-anticuerpo, porque son moléculas muy pequeñas e incoloras.

La inmunohistoquímica se empieza a desarrollar cuando a Coons,² se le ocurrió añadirle fluoresceína, a las moléculas del anticuerpo y observar los cortes de los tejidos en el microscopio con luz ultravioleta, estas técnicas se usan en la actualidad sobre todo en cortes de riñón, piel y en ganglios linfáticos, tienen el inconveniente de que se requiere tejido en fresco y las preparaciones son temporales, ya que la fluorescencia se pierde. ³

La aplicación más importante de la inmunohistoquímica, es en oncología⁹, nos permite identificar el origen del tumor, en ocasiones podemos diferenciar entre hiperplasia benigna y neoplasia maligna (en linfomas por ejemplo), también nos permite inferir sobre la respuesta a tratamiento, tiempo libre de recurrencia y el pronóstico (por ejemplo en glándula mamaria).
En oncología, el patólogo debe hacer el diagnóstico de tumor maligno en cortes de tejido teñidos con HE y las tinciones especiales que se requieran, en seguida se analizará que anticuerpos se necesitan de primera línea para diagnósticos diferenciales, después, si es necesario, se aplicarán otros para completar el estudio. La razón de proceder de esta manera y no rutinariamente ordenar baterías de gran número de anticuerpos, es por sus costos, los cuales pueden ser muy altos en relación con su efectividad.

Al interpretar los resultados, se deben considerar las siguientes causas de falsos negativos: Anticuerpo inadecuado: por estar caduco, degradado o por dilución inadecuada. Pérdida de antígenos: por difusión o por necrosis del tejido. Densidad menor del antígeno: en relación con la capacidad de detección (rápida liberación). Aun con controles positivos, los resultados negativos no deben descartar en forma absoluta el diagnóstico histopatológico y clínico.

Los resultados falsos positivos son más peligrosos y pueden deberse a: Reactividad cruzada. Unión inespecífica con el antígeno buscado. Presencia de peroxidasa endógena. Atrapamiento de células normales, entre células tumorales.

Anticuerpos para la identificación de tumores.

Existen anticuerpos muy sensibles y específicos que nos permiten identificar con seguridad tumores primarios y metastásicos, por ejemplo la gonadotrofina coriónica nos permite el diagnóstico de coriocarcinoma y de tumores germinales del testículo, el antígeno prostático específico, nos hace el diagnóstico de cáncer de próstata (Fig. 1) aunque es ocasionalmente positivo en glándula mamaria masculina y femenina¹¹. La tiroglobulina es positiva en tumores de glándula tiroides¹².

También es muy común el uso de desmina para músculo liso, desmina y mioglobina para músculo estriado, proteína S-100 para melanomas y tumores de origen neural.

Para poder clasificar los linfomas, es indispensable el uso de anticuerpos que nos permitan diferenciar entre hiperplasias y linfomas, entre tumor de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, de estos podemos distinguir los centrofoliculares, de los linfomas del manto, los marginales o los linfomas de tipo Malt. Además separamos los linfomas B de los T¹⁴. En las leucemias mieloides y linfoides es indispensable la inmuno para identificar los diferentes tipos¹⁵.

Fig 1: Sección de próstata normal con epitelio   de   los   acinis   positivo para anticuerpos contra antígeno   prostático específico. 100 x.

Fig. 2: Sección de páncreas   normal con islote   de   Langerhans    con    células positivas a anticuerpos contra insulina. 100 x.

Existen tumores malignos en los cuales es necesario utilizar anticuerpos para investigar el curso biológico del tumor, su sensibilidad o resistencia a medicamentos y el tiempo libre de enfermedad después de recurrencia. Cuando sucede una mutación de p53 que ya no cumple su función normal y permite el desarrollo de un tumor maligno. Esta proteína tiene una vida media prolongada, por lo cual es detectable por inmunohistoquímica. La proteína p53, es el gen mutado que con más frecuencia se encuentra en carcinomas de mama, vejiga, próstata, pulmón, hígado y colon. Se ha encontrado correlación entre la presencia del p53 mutado y la progresión del tumor, por tanto, su presencia se considera como factor de mal pronóstico.^16,17,18

En cáncer mamario es importante el oncogene HER-2 / neu (es el mismo conocido como c-erbB-2), se ha demostrado que hay sobreexpresión de estos oncogenes en el 30 % del cáncer mamario. Se detecta en inmunohistoquímica por tinción de su membrana. Sirve para predecir el tiempo de recurrencia, indica también una resistencia relativa a la quimioterapia. Es de mal pronóstico en pacientes con ganglios axilares positivos y en algunas pacientes con carcinoma infiltrante y ganglios negativos. ^{19, 20, 21,22}

Los receptores de estrógenos y de progesterona positivos en cáncer mamario, son de buen pronóstico, indican que puede haber una buena respuesta a tratamiento hormonal. En los casos con receptores negativo hay alto grado de recurrencia con sobrevida mas corta. (Tabla 10) ^27,28

La inmunohistoquímica es un arma poderosa, que nos ayuda a resolver múltiples problemas de diagnóstico. Los cuadros que se incluyen, son una ayuda práctica para orientar la selección de los anticuerpos que se requieren, en la identificación de los tumores más comunes.

Tabla 1. Tumor de células germinales

	CK	HPLAP	AFP	HCG
Seminoma	+	+	+/-	-
Ca Embrionario	+	+	-	-
Tumor Saco Vitelino	+	+	+	-
Cariocarcinoma	+	+	+	+

 

Tabla 3. Tumores indiferenciados

	Carcinoma	Melanoma	Linfoma	Cel. Germ
Citoqueratina	+	-	-	+/-
EMA	+	-	-	-
S-100	+/-	+	-	-
HMB45	-	+	-	-
LCA	-	-	+	-
HPLAP	+/-	-	-	+

Tabla 5. Linfoma de células pequeñas

	CD5	CD23	CyclinD1	CD10	Bcl-2	Ki-67
Linfoma infocitico de células pequeñas	+	+	-	-	+	Bajo
Linfoma Folicular	-	-	-	+	+	Bajo
Linfoma de células de el manto	+	-	+	-	+	Intermedio-alto
MALT	-	-	-	-	+	Bajo

Tabla. 10. Carcinoma mamario anticuerpos con valor pronóstico

ANTICUERPO	% de TINCION del tumor	PRONOSTICO
ER	NEGATIVO	DESFAVORABLE
PR	NEGATIVO	DESFAVORABLE
Ki 67	40 % POSITIVO	DESFAVORABLE
Her-neu	90%POSITIVO	DESFAVORABLE
P 53	40% POSITIVO	DESFAVORABLE
Catepsin D	80% POSITIVO	DESFAVORABLE
EGFR	FUERTE	DESFAVORABLE

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