Reporte de caso. Cáncer de esófago en una mujer con escoliosis:
reporte de caso
Hugo Castro. Oncólogo Médico. Grupo Médico Ángeles.
hugoraulcastro@hotmail.com
Presentación de caso: se presenta el caso de una paciente de 42 años
de edad, originaria de Guatemala, operaria textil, soltera, que presenta
historia de un año de malestar general, dolor epigástrico, síntomas de reflujo
y fatiga. No ha presentado pérdida de
peso. La paciente tiene antecedente
importante de que a los 12 años fue diagnosticada de escoliosis adolecente
idiopática por su pediatra y estuvo sometida a estudios radiográficos
continuos, con curvatura de columna de
40 a 60 grados, ella no recibió tratamiento quirúrgico y desarrolla sus
actividades diarias sin impedimento. No
tiene historia de uso de alcohol ni abuso de drogas.
Al examen físico la paciente
presenta un peso de 51 kg (IMC = 19.7), signos vitales en límites normales, se
aprecia curva escoliótica a la derecha de 49 grados de T5 a T-12. Su examen
neurológico fue normal. La
paciente tenia leve dolor a la palpación del abdomen. El resto del examen físico fue normal. Los exámenes de laboratorio de rutina fueron
normales.
La endoscopia gástrica superior
demostró una lesión polipoide de 20 ml (Figura
1), que obstruye el 40% de la luz del esófago, ulcerada en el tercio medio
del esófago. La biopsia de esta área se
reportó como adenocarcinoma pobremente diferenciado, (Figura
2), el ultrasonido endoscópico demostró involucro de la serosa pero no de
ganglios. En la TAC no hay evidencia de
ganglios ni de enfermedad metastásica.
Se clasificó como etapa clínica T3 N0 M0 (etapa IIa). También se reporta curva escoliótica torácica principal de
convexidad derecha. (Figura 3)
La paciente fue valorada por el
equipo multidisciplinario en la clínica de tumores por cirujano oncólogo,
neumólogo, oncólogo médico, cardiólogo, anestesiólogo y radio oncólogo, se
determinó alto riesgo quirúrgico, y recibió radioterapia (64 Gy en 32 fracciones) junto con
quimioterapia con cisplatino simultáneo (75 mg/m2) y docetaxel (75 mg/m2) día 1, 21, seguida de 2 ciclos adicionales del
mismo esquema de quimioterapia administrada cada 3 semanas con intención
curativa. La paciente fue seguida con
endoscopias cada seis meses y
tomografías cada 8 meses por 2 años.
Ella cumplió tres años del tratamiento sin evidencia de enfermedad tumoral.
La escoliosis (palabra derivada
del griego que significa curva), se define como una desviación de la columna
vertebral en el plano coronal con un ángulo de Cobb > 10 grados acompañada
de la rotación de los cuerpos vertebrales (1-2). Aproximadamente el 80% son idiopáticas y el 20% restante son
secundarias a malformaciones congénitas de la columna vertebral, a displasias
óseas o trastornos neuromusculares (3).
La escoliosis clásica se divide
en tres grupos según la edad de la aparición: escoliosis infantil ocurre en los
primeros 3 años de vida y de curva a la izquierda, la escoliosis juvenil aparece entre los 4 – 10 años, es de
predominio femenino y la curva escoliótica es hacia la derecha, y la escoliosis
del adolescente se presenta entre los 10 y 16 años de predominio femenino, su
patrón más común es de una curva escoliótica torácica de convexidad derecha y
afecta entre el 1 y el 4% de la población adolescente. El tratamiento quirúrgico se aplica a menos
del 1% de los casos (2,4).
Aun con la posibilidad de
técnicas de imagen modernas los rayos x continuan siendo el método de elección
para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con escoliosis (5). Otros estudios como la tomografía y la resonancia
magnética nuclear deben realizarse en aquellos pacientes que presentan dolor o disfunción neurológica,
en pacientes con curvaturas complejas y para planear la cirugía o el
seguimiento postquirúrgico (6).
El método de Cobb es el más difundido para la medición de las
curvaturas fisiológicas o patológicas de la columna, tanto en los planos
coronal y sagital, así como en las proyecciones con inclinación lateral.
Inicialmente fue descrito para la medición de la escoliosis, midiendo el ángulo
formado por la intersección de dos líneas trazadas paralelas al platillo
superior de la vértebra proximal y al platillo inferior de la vértebra distal
de la curva escoliótica; este es el método "directo" o "de dos
líneas", útil y de elección en ángulos grandes.
El número total de radiografías
para el seguimiento de los pacientes es variable, debiendo practicarse
controles cada 4 – 6 meses hasta que la maduración esquelética se ha
completado, alcanzando más de 22 placas radiográficas de la columna completa,
siendo este número mucho mayor si el paciente presenta escoliosis severa o bien
es sometido a tratamiento quirúrgico (7,8,9).
Esta exposición a los rayos x aumenta el riesgo de morir por cáncer de
mama de las pacientes con escoliosis respecto a la población general (10-14).
Se calcula que desde los años ochenta
ha habido un incremento del 600% en la exposición a radiaciones médicas en los
Estados Unidos lo que ha ocasionado por un lado grandes avances en la
radiología diagnóstica, pero por otro lado ha ocasionado un incremento del
riesgo desarrollar cáncer (15).
La dosis de radiación es la
cantidad de energía absorbida por el cuerpo de las interacciones
radiantes. Diferentes tipos de radiación
pueden producir diferentes efectos biológicos y la magnitud de estos efectos
puede variar dependiendo de la cantidad
de radiación recibida (16). Todas las
radiaciones electromagnéticas (rayos X, rayos gamma) o de partículas
(partículas alfa, partículas beta, protones, neutrones) son carcinógenas. Hubo un tiempo en que la radioterapia se
empleó para muchos procesos benignos, por ejemplo, la espondilitis
anquilosante. La vigilancia de estos
pacientes ha descubierto un aumento de 10 a 12 veces la frecuencia de leucemia, que alcanzó un pico
tres a cinco años después de la
exposición a la radioterapia (17). Igualmente las mujeres que habían recibido
radioterapia de la región pélvica para
trastornos benignos experimentaron un aumento del triple al cuádruple en la
frecuencia de leucemia (18).
La energía radiante produce
lesiones en la membrana también lesiona
el ADN rompiendo residuos específicos y enlaces de hidrógeno, en otras palabras
la carcinogeneidad de la radiación ionizante parece estar relacionada con su
mutagenicidad y el médico no debe olvidar que cualquier célula puede
transformarse en cancerosa si se expone lo suficiente a energía radiante.
Se estima que la dosis de radiación percapita en los
Estados Unidos se incrementado casi 600%, desde la década de los ochenta hasta
el 2006, este aumento está dado por el incremento en el uso de tomografías,
medicina nuclear y otros procedimientos radiológicos (15). En 2010 se estima que se efectuaron 182.9
millones de placas de rayos-X en los departamentos de radiología en Estados
Unidos.
Hay estudios epidemiológicos que
demuestran la asociación entre el incremento de la exposición a la radioterapia
y el desarrollo de cáncer en diferentes épocas de la vida. Se ha demostrado que niños expuestos a
radiación nuclear (19) o niños tratados
con radioterapia por condiciones benignas o cáncer tuvieron un incremento en el
riesgo de desarrollar cáncer en el transcurso de su vida (20). Otras evidencias también indican que la
exposición a radiología diagnóstica en niños y adolescentes puede tener
implicaciones en el riesgo de desarrollar cáncer. Los exámenes radiológicos diagnósticos
repetidos en adolescentes y mujeres jóvenes seguidos por escoliosis (21) y
tuberculosis (22) han sido asociados con incremento del riesgo de cáncer de mama (23, 24).
En Estados Unidos se siguió un grupo de 5,466 mujeres
con diagnóstico de escoliosis a quienes se les efectuaron una media de 25
radiografías desde el diagnóstico hasta llegar a la adultez, tenían 70% más de
riesgo de morir de cáncer de mama que las mujeres en la población general. Hubo
77 muertes por cáncer de mama entre este grupo de pacientes; y solo es
esperaban 46 según las tasas calculadas de mortalidad de Estados Unidos. Los
investigadores encontraron que el riesgo de morir de cáncer de mama aumentó
significativamente con el número de rayos X, así como con el aumento de la dosis
de radiación acumulada estimada. La conclusión de estos autores fue que los
pacientes que recibieron dosis acumuladas de más de 20 cGy (la medida de la
cantidad de energía de radiación absorbida por el tejido irradiado) tenían más
de tres veces el riesgo de morir de cáncer de mama que las mujeres en la
población general (25).
Otro estudio realizado en Inglaterra investigó la
exposición radiante ocasionada por las tomografías computarizada encontrando
que los niños que recibieron dosis
acumuladas de 30 cGy a la médula ósea tenían 3 veces el riesgo de leucemia en
comparación con los que recibieron una dosis de 5 cGy o menos (26).
Un estudio realizado en Australia de la exposición
a la radiación ocasionada por las tomografías realizadas durante la infancia y
adolescencia, encontró que después de un promedio de alrededor de 9 años y
medio, los que tenían una tomografía computarizada tenían un 24 % más de riesgo
de cáncer en general. El riesgo de cáncer fue directamente proporcional al
número de tomografías realizadas, y era también mayor cuanto más joven era la
persona en el momento de llevar a cabo el estudio (26).
Se hizo una revisión de la relación entre
escoliosis y cáncer de esófago, hay pocos casos y no se encontraron series de
casos publicados, seguramente por la baja incidencia de esta neoplasia
comparándola con el cáncer de mama.
“Estos resultados proporcionan una
indicación más de que la exposición a radiación, especialmente en la infancia,
se asocia con un mayor riesgo de cáncer… más tarde en la vida, y que la
cantidad de riesgo es proporcional a la dosis de radiación” como menciona el
Dr. Michele M. Doody, epidemiólogo Instituto Nacional del Cáncer de los Estados
Unidos, todos debemos trabajar en conjunto para evitar las dosis de radiación
innecesarias a los pacientes y reducir el riesgo de cáncer en los pacientes con
escoliosis y en general. Cuando se utilizan equipos analógicos siempre debe
utilizarse protector mamario plomado y en todos los equipos, sean analógicos o
digitales, hay que realizar la radiografía en proyección posteroanterior y con
técnicas optimizadas de baja dosis. Hay
que seguir siempre el principio ALARA (as low as reasonable achievable) para
obtener imágenes diagnósticas de calidad con la dosis lo más baja posible (27).
Fig. 1. Aspecto endoscópico de la lesión en tercio medio del esófago, lesión de 2 cms de diámetro, obstruye el 40% de la luz esofágica
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Fig. 2. Histología de adenocarcinoma de esófago
Fig. 3. Paciente con curva escoliótica Torácica principal convexidad derecha
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