Cáncer de esófago en una Paciente con Escoliosis Juvenil. Reporte de un caso

Reporte de caso.  Cáncer de esófago en una mujer con escoliosis: reporte de caso

Hugo Castro. Oncólogo Médico. Grupo Médico Ángeles. hugoraulcastro@hotmail.com

Presentación de Caso

Discusión

Conclusión

Bibliografía

Fotografías

Presentación de caso: se presenta el caso de una paciente de 42 años de edad, originaria de Guatemala, operaria textil, soltera, que presenta historia de un año de malestar general, dolor epigástrico, síntomas de reflujo y fatiga.   No ha presentado pérdida de peso.  La paciente tiene antecedente importante de que a los 12 años fue diagnosticada de escoliosis adolecente idiopática por su pediatra y estuvo sometida a estudios radiográficos continuos, con curvatura de columna  de 40 a 60 grados, ella no recibió tratamiento quirúrgico y desarrolla sus actividades diarias sin impedimento.  No tiene historia de uso de alcohol ni abuso de drogas.

Al examen físico la paciente presenta un peso de 51 kg (IMC = 19.7), signos vitales en límites normales, se aprecia curva escoliótica a la derecha de 49 grados de T5 a T-12.  Su examen  neurológico fue normal.  La paciente tenia leve dolor a la palpación del abdomen.  El resto del examen físico fue normal.  Los exámenes de laboratorio de rutina fueron normales.

La endoscopia gástrica superior demostró una lesión polipoide de 20 ml (Figura 1), que obstruye el 40% de la luz del esófago, ulcerada en el tercio medio del esófago.  La biopsia de esta área se reportó como adenocarcinoma pobremente diferenciado, (Figura 2), el ultrasonido endoscópico demostró involucro de la serosa pero no de ganglios.  En la TAC no hay evidencia de ganglios ni de enfermedad metastásica.  Se clasificó como etapa clínica T3 N0 M0 (etapa IIa).  También se reporta  curva escoliótica torácica principal de convexidad derecha.  (Figura 3)

La paciente fue valorada por el equipo multidisciplinario en la clínica de tumores por cirujano oncólogo, neumólogo, oncólogo médico, cardiólogo, anestesiólogo y radio oncólogo, se determinó alto riesgo quirúrgico, y recibió radioterapia  (64 Gy en 32 fracciones) junto con quimioterapia con cisplatino simultáneo (75 mg/m2) y docetaxel (75 mg/m2) día  1, 21, seguida de 2 ciclos adicionales del mismo esquema de quimioterapia administrada cada 3 semanas con intención curativa.  La paciente fue seguida con endoscopias cada seis meses  y tomografías cada 8 meses por 2 años.  Ella cumplió tres años del tratamiento sin evidencia de enfermedad tumoral.

Discusión

La escoliosis (palabra derivada del griego que significa curva), se define como una desviación de la columna vertebral en el plano coronal con un ángulo de Cobb > 10 grados acompañada de la rotación de los cuerpos vertebrales (1-2).   Aproximadamente  el 80% son idiopáticas y el 20% restante son secundarias a malformaciones congénitas de la columna vertebral, a displasias óseas o trastornos neuromusculares (3). 

La escoliosis clásica se divide en tres grupos según la edad de la aparición: escoliosis infantil ocurre en los primeros 3 años de vida y de curva a la izquierda, la escoliosis  juvenil aparece entre los 4 – 10 años, es de predominio femenino y la curva escoliótica es hacia la derecha, y la escoliosis del adolescente se presenta entre los 10 y 16 años de predominio femenino, su patrón más común es de una curva escoliótica torácica de convexidad derecha y afecta entre el 1 y el 4% de la población adolescente.  El tratamiento quirúrgico se aplica a menos del 1% de los casos (2,4).

Aun con la posibilidad de técnicas de imagen modernas los rayos x continuan siendo el método de elección para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con escoliosis (5).  Otros estudios como la tomografía y la resonancia magnética nuclear deben realizarse en aquellos pacientes  que presentan dolor o disfunción neurológica, en pacientes con curvaturas complejas y para planear la cirugía o el seguimiento postquirúrgico (6).

El método de Cobb es el más difundido para la medición de las curvaturas fisiológicas o patológicas de la columna, tanto en los planos coronal y sagital, así como en las proyecciones con inclinación lateral. Inicialmente fue descrito para la medición de la escoliosis, midiendo el ángulo formado por la intersección de dos líneas trazadas paralelas al platillo superior de la vértebra proximal y al platillo inferior de la vértebra distal de la curva escoliótica; este es el método "directo" o "de dos líneas", útil y de elección en ángulos grandes. 

El número total de radiografías para el seguimiento de los pacientes es variable, debiendo practicarse controles cada 4 – 6 meses hasta que la maduración esquelética se ha completado, alcanzando más de 22 placas radiográficas de la columna completa, siendo este número mucho mayor si el paciente presenta escoliosis severa o bien es sometido a tratamiento quirúrgico (7,8,9).  Esta exposición a los rayos x aumenta el riesgo de morir por cáncer de mama de las pacientes con escoliosis respecto a la población general (10-14).

Se calcula que desde los años ochenta ha habido un incremento del 600% en la exposición a radiaciones médicas en los Estados Unidos lo que ha ocasionado por un lado grandes avances en la radiología diagnóstica, pero por otro lado ha ocasionado un incremento del riesgo desarrollar cáncer (15). 

La dosis de radiación es la cantidad de energía absorbida por el cuerpo de las interacciones radiantes.  Diferentes tipos de radiación pueden producir diferentes efectos biológicos y la magnitud de estos efectos puede variar dependiendo  de la cantidad de radiación recibida (16).  Todas las radiaciones electromagnéticas (rayos X, rayos gamma) o de partículas (partículas alfa, partículas beta, protones, neutrones) son carcinógenas.  Hubo un tiempo en que la radioterapia se empleó para muchos procesos benignos, por ejemplo, la espondilitis anquilosante.  La vigilancia de estos pacientes ha descubierto un aumento de 10 a 12 veces  la frecuencia de leucemia, que alcanzó un pico tres a cinco años  después de la exposición a la radioterapia  (17).  Igualmente las mujeres que habían recibido radioterapia de la región pélvica  para trastornos benignos experimentaron un aumento del triple al cuádruple en la frecuencia de leucemia (18).

La energía radiante produce lesiones en la membrana  también lesiona el ADN rompiendo residuos específicos y enlaces de hidrógeno, en otras palabras la carcinogeneidad de la radiación ionizante parece estar relacionada con su mutagenicidad y el médico no debe olvidar que cualquier célula puede transformarse en cancerosa si se expone lo suficiente a energía radiante.

Se estima  que la dosis de radiación percapita en los Estados Unidos se incrementado casi 600%, desde la década de los ochenta hasta el 2006, este aumento está dado por el incremento en el uso de tomografías, medicina nuclear y otros procedimientos radiológicos (15).  En 2010 se estima que se efectuaron 182.9 millones de placas de rayos-X en los departamentos de radiología en Estados Unidos.

Hay estudios epidemiológicos que demuestran la asociación entre el incremento de la exposición a la radioterapia y el desarrollo de cáncer en diferentes épocas de la vida.  Se ha demostrado que niños expuestos a radiación nuclear (19)  o niños tratados con radioterapia por condiciones benignas o cáncer tuvieron un incremento en el riesgo de desarrollar cáncer en el transcurso de su vida (20).  Otras evidencias también indican que la exposición a radiología diagnóstica en niños y adolescentes puede tener implicaciones en el riesgo de desarrollar cáncer.  Los exámenes radiológicos diagnósticos repetidos en adolescentes y mujeres jóvenes seguidos por escoliosis (21) y tuberculosis (22) han sido asociados con incremento  del riesgo de cáncer de mama (23, 24).

En Estados Unidos se siguió un grupo de 5,466 mujeres con diagnóstico de escoliosis a quienes se les efectuaron una media de 25 radiografías desde el diagnóstico hasta llegar a la adultez, tenían 70% más de riesgo de morir de cáncer de mama que las mujeres en la población general.  Hubo  77 muertes por cáncer de mama entre este grupo de pacientes; y solo es esperaban 46 según las tasas calculadas de mortalidad de Estados Unidos. Los investigadores encontraron que el riesgo de morir de cáncer de mama aumentó significativamente con el número de rayos X, así como con el aumento de la dosis de radiación acumulada estimada. La conclusión de estos autores fue que los pacientes que recibieron dosis acumuladas de más de 20 cGy (la medida de la cantidad de energía de radiación absorbida por el tejido irradiado) tenían más de tres veces el riesgo de morir de cáncer de mama que las mujeres en la población general (25).

Otro estudio realizado en Inglaterra investigó la exposición radiante ocasionada por las tomografías computarizada encontrando que los niños que recibieron  dosis acumuladas de 30 cGy a la médula ósea tenían 3 veces el riesgo de leucemia en comparación con los que recibieron una dosis de 5 cGy o menos (26).

Un estudio realizado en Australia de la exposición a la radiación ocasionada por las tomografías realizadas durante la infancia y adolescencia, encontró que después de un promedio de alrededor de 9 años y medio, los que tenían una tomografía computarizada tenían un 24 % más de riesgo de cáncer en general. El riesgo de cáncer fue directamente proporcional al número de tomografías realizadas, y era también mayor cuanto más joven era la persona en el momento de llevar a cabo el estudio (26).

Se hizo una revisión de la relación entre escoliosis y cáncer de esófago, hay pocos casos y no se encontraron series de casos publicados, seguramente por la baja incidencia de esta neoplasia comparándola con el cáncer de mama.

Conclusión:

“Estos resultados proporcionan una indicación más de que la exposición a radiación, especialmente en la infancia, se asocia con un mayor riesgo de cáncer… más tarde en la vida, y que la cantidad de riesgo es proporcional a la dosis de radiación” como menciona el Dr. Michele M. Doody, epidemiólogo Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, todos debemos trabajar en conjunto para evitar las dosis de radiación innecesarias a los pacientes y reducir el riesgo de cáncer en los pacientes con escoliosis y en general. Cuando se utilizan equipos analógicos siempre debe utilizarse protector mamario plomado y en todos los equipos, sean analógicos o digitales, hay que realizar la radiografía en proyección posteroanterior y con técnicas optimizadas de baja dosis.  Hay que seguir siempre el principio ALARA (as low as reasonable achievable) para obtener imágenes diagnósticas de calidad con la dosis lo más baja posible (27).

Fig. 1. Aspecto endoscópico de la lesión en tercio medio del esófago, lesión de 2 cms de diámetro, obstruye el 40% de la luz esofágica

Fig. 2. Histología de adenocarcinoma de esófago

 

Fig. 3. Paciente con curva escoliótica Torácica principal convexidad derecha

 Bibliografía:

1.       Kotwicki T.  Evaluation of scoliosis today; examination, X-ray and beyond.  Disabil Rehabil.  2008:30:742-51.

2.       Kim H.  Kim HS. Moon ES. Yoon T-S, Song H-T, et al.  Scoliosis imaging:  what radiologist should know.  Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc.  2010:30:1823-42.

3.       Cassar-Pullicino VN, Eistein SM.  Imaging in scoliosis: what, why and how? Clin Radiol 2002:57:543-62

4.       Davids JR, Chamberlin E, Blackhurts DW.  Indications for magnetic resonance imaging in presumed adolescent idiopathic scoliosis.  J Bone Hoint Surg Am.  2004:86-A:2187-95.

5.       Wright N.  Imaging in scoliosis.  Arch Dis Child. 2000;82:38-40.

6.       Slovis TL, Berdon WE, EDITORES.  The ALARA (as low as reasonably achievable) concept in pediatric CT intelligent dose reduction.  Multidisciplinary Conference organized by the Society of Pediatric Radiology.  August 18-19, 2001.  Pediatric  Radiol.  2002;32:217-313.

7.       Hallen S, Martling K, Martsson S. Dosimetry at X ray examinations of scoliosis radiat Prot Dosimetry, 1992:43:49-54

8.       Hansen J, Jurik AG, Filrgaard B, Egund N.  Optimitisation of scoliosis examinations in children.  Pediart Radiol, 2003;33:752-65

9.       Nash CL, Jr. Gregg Ec, Brown RH Risk of exposure to x-rays in patients undergoing  long term treatment  for scoliosis.  J Bone  Joint Surg Am.  1079;61:371-4

10.    Presciutti SM, Karukanda T,  Lee M.  Management decisión for adolescent idiopathic scolisois significantly affect patient radiation exposure.  Spine J. Off J North Am Spine Soc (Internet).  10 de diciembre de 2013.  Disponible en: http://www.thesninejournalonline.com/article/15-29-9430%2813%2901970-0/abstract

11.    Levy AR, Goldberg MS, Hanley JA, Mayo NE, Poitras B.  Projectin the lifetime risk of cáncer from exposure to diagnostic ionizing radiation for adolescent idiopathic scolisosis.  Health Phys.  1994;66:621-33

12.    Morin Doody M, Lonstein JE, Stovall M, Hacker DC, Luckyanow N, Land CE.  Breast cáncer mortality after diagnostic radiografpy: findings from the U.S. Scoliosis Cohort Study.  Spine. 2000;25:2052-63.

13.    Ronckers CM, Doody MM, Lonstein JE, Stoval M, Land CE.  Multiple diagnostic X-rays for spine deformities and risk of breast cáncer.  Cancer Epidemiol Biomark Prev Publ Am Assoc Cancer Res Cosponsored.  Am Soc Prev Oncol.  2008;17:605-13.

14.    Ronckers CM, Land CE, Miller JS, Stovall M, Lonstein JE, Doody MM. Cancer mortality among women frequently exposed to radiographic examinations for spinal disorders. Radiat Res. 2010;174:83-90.

15.    Martha SL, Thomas LS, Donald LM, Ruth K.  Cancer risk with external radiation from diagnostic imaging procedures.  CA Cancer J Clin.  2012;62:75-100.

16.    International Commission on Radiation Protection. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Pub. No. 103. Ann ICRP. 2007; 37: 1-332.

17.    Court-Brown WM and Doll R.  Mortality from cancer and toher causes after radiotherapy for ankylosing spondylitis.  Br. Med J. 2:1327,1965.

18.    Hutchison GB. Leukemia in patients  with cancer and other causes treated with radiation.  A report covering the first five years of an international study. J natl Cancer Inst 40:951, 1968

19.    Preston DL, Cullings H, Suyama A.  et al. Solid Cancer incidence in atomic bomb survivors. 1958.1998.  Radiat Res.  2007;168:1-64

20.    Boice JD, Preston D, Davis FG, Monson RR.  Frecuent chest X-ray fluoroscopy and breast cancer incidence among tuberculosis patients in Massachusent.  Radiat Res 1001;125:214-222

21.    Ronckers CM, Doody MM, Lonstein JE, Stovall M, Land CE.  Multiple diagnostic X-rays for spine deformities and risk of breast cancer.  Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.  2008;17:605-613

22.    Ron E.  Cancer risks from medical radiation.  Health Phys.  2003;85:47-59.

23.    Howe CR, McLaughlin J. Breast Cancer Mortality between 1950 and 1987 after exposure to fractionated moderate-dose-rate ionizing radiation in the Canadian fluoroscopy cohorte study and a comparison with breast cancer mortality in the atomic survivor study.  Radiat Res. 1996;145:694-707.

24.    Pace N, Leonardo R, Negrini S.  A comparison approach to explain risks related to X-ray imaging for scoliosis, 2012 SOSORT award winner.  Scoliosis.   2013;8:11.

25.    Doody, Michele Morin, et al., “Breast Cancer Mortality After Diagnostic Radiography: Findings from the U.S. Scoliosis Cohort Study,” Spine, August 15, 2000, vol. 25, no. 16.

26.    http://www.cancer.org/cancer/cancercauses/radiationexposureandcancer/xraysgammaraysandcancerrisk/x-rays-gamma-rays-and-cancer-risk-do-xrays-and-gamma-rays-cause-cancer

27.    Goya E, Piquieras J, Catala A, Oliva G, et al.  Optimización del estudio radiológico de la escoliosis.  Med Clin (Barc), 2014:143(Supl 1):62-67

 

 

Cirugia oncologica en Guatemala

Cirugía en Oncología

MVZ Francisco J Alvarez Berger

Dentro del área de la cirugía en oncología, debemos considerar en primer lugar la toma de biopsia para el estudio histopatológico, debido a que si existiera un diagnóstico erróneo, las decisiones que se tomen para el tratamiento tampoco serían los correctos. Por medio de la biopsia se obtiene el diagnóstico y el grado histopatológico, que son esenciales para la interpretación del tratamiento y del pronóstico. Existen técnicas no quirúrgicas para la obtención de muestras como la punción con aguja fina (BAAF) para citología o la utilización de agujas para biopsias (tru-cut), que en muchos de los casos, son suficientes para la obtención de un diagnóstico correcto, sin embargo, estas técnicas no siempre permiten el establecimiento de un diagnóstico definitivo. Una de las causas es debida a que por medio de estas técnicas, se obtienen muestras pequeñas de áreas discretas del tumor, que no en todos los casos son representativas de la totalidad del tumor, y en ciertos casos, es importante el estudio de la arquitectura morfológica del tumor para determinar el diagnóstico. La mayor desventaja de las biopsias quirúrgicas es que en la mayoría de los casos, deben de ser realizadas bajo anestesia general y muchos de los pacientes con cáncer pudieran no estar en condiciones de este procedimiento, por lo que siempre se debe de recordar que un paciente con posible diagnóstico de cáncer, debe de ser examinado y valorado completamente antes de realizar cualquier procedimiento que pudiera poner en riesgo su vida.

Existen dos métodos de biopsia quirúrgica: incisional y excisional. La biopsia excisional, se refiere al método en donde la totalidad de la masa es retirada, la ventaja de este método es que al retirarse la masa completa puede ser curativa, sin embargo, generalmente no se incluyen márgenes quirúrgicos extensos. Por esta causa la biopsia excisional, idealmente, se reserva únicamente a masas pequeñas, superficiales, movibles y de fácil resección. Sin embargo en casos de masas de órganos internos, la biopsia excisional es el método de elección, ya que una segunda intervención aumenta la morbilidad del paciente.

La biopsia incisional se refiere a la toma de una sección de la masa que aparente ser representativa. Este método es recomendado en masas superficiales, grandes, adheridas a tejidos adyacentes, localizadas en sitios con dificultad en incluir márgenes de seguridad (extremidades) o donde se sospeche de malignidad y se requiera de una cirugía radical. Las biopsias incisionales no deben de realizarse si comprometen el éxito del tratamiento definitivo.

La cirugía es el tratamiento de elección para un cáncer localizado. Por medio de la cirugía más pacientes han sido curados de cáncer que con ningún otro tratamiento, sin embargo, en casos de tumores localizados pero que tienen una alta probabilidad de presentar metástasis distante, es importante planear conjuntamente un tratamiento adyuvante. La cirugía tiene las ventajas sobre otros tratamientos como quimioterapia y radioterapia, ya que puede proveer una cura inmediata y completa, no tiene efectos carcinogénicos y es menos inmunosupresiva. Como desventaja se considera el aumento de morbilidad durante anestesia y la posible alteración de la anatomía y fisiología normal. Para que una cirugía sea curativa, el paciente debe tener una enfermedad local confinada a un solo sitio, si una metástasis distante ha ocurrido, la cura con cirugía es poco probable, y como regla general, la primera excisión quirúrgica ofrece la mejor probabilidad de cura.

En algunos casos el cáncer puede ser muy extenso como para alcanzar una excisión curativa, sin embargo posiblemente, la resección parcial, puede mejorar la calidad de vida del paciente eliminando complicaciones que pongan en riesgo al paciente o solamente para eliminar la incomodidad que el tumor le cause, a este tipo de cirugía se le conoce como cirugía paliativa. Cuando se lleva a cabo este tipo de cirugía se debe de ser muy cuidadoso considerando que ningún tratamiento debe de ser peor que el no realizar ningún tratamiento. Algunos puntos importantes sobre cirugía oncológica son:

1. Los vasos sanguíneos del tumor, en especial los venosos, deben ser ligados de manera temprana, evitando se liberen trombos tumorales hacia la circulación sistémica.
2. De ser posible, se deben de retirar márgenes de tejido normal alrededor del tumor, como mínimo dejar 1 cm de margen, depende en parte del tipo de tumor y agresividad.
3. Los tumores deben de ser manejados gentilmente para prevenir el riesgo de la ruptura y por lo tanto siembra de células tumorales dentro de la herida quirúrgica.
4. Se debe de utilizar material de sutura monofilamentoso, como el polipropileno.
5. Considerar el instrumental utilizado para remover el tumor como contaminado, por lo que idealmente, cerrar la herida sin el instrumental utilizado.
6. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño, siempre deben de investigarse por citología (un ganglio aumentado de tamaño puede estarlo por metástasis o por reactividad al tumor e inflamación).

La cirugía puede ser combinada con terapia adyuvante prequirúrgica y/o posquirúrgica, utilizando quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Muchos agentes quimioterapéuticos pueden impedir o retardar la cicatrización de la herida, la recomendación en general, es esperar 7 a 10 días después de cirugía para empezar la quimioterapia, en especial en sitios de alto riesgo como en el caso de una anastomosis intestinal. Una cirugía oncológica exitosa no sólo es medida en si el tumor fue retirado completamente y la reconstrucción fue adecuada, si no también en que el paciente debe de tener una recuperación apropiada, lo que requiere de un cuidado de soporte posquirúrgico, manejo del dolor, prevención de infección y soporte nutricional. El cuidado de soporte incluye:

1. Mantenimiento de la hidratación, balance electrolítico, volumen sanguíneo, oxigenación y cuidado de enfermería.
2. El dolor, es un factor estresante, que puede causar respuestas fisiológicas negativas, debilidad y prolonga el periodo de hospitalización y recuperación. Los pacientes con dolor no tienen respuestas iguales (algunos responden con vocalizaciones y agitación, mientras otros presentan letargia y depresión) por lo que si se valora la presencia de dolor basándose en la respuesta del paciente, en muchas ocasiones se puede omitir el proveer analgesia. En general el pico de dolor máximo posquirúrgico se presente entre 6 a 24 horas, sin embargo lo recomendable es manejar el dolor desde antes del procedimiento utilizando una terapia multimodal, como por ejemplo: utilizar agentes agonistas-antagonistas opioides como agentes preanestésicos, continuando estos mismos agentes a mayor dosis 6 a 12 horas después de la cirugía y disminuyendo la dosis en las siguientes 24 horas; y después antiinflamatorios no esteroidales durante los siguientes 5 a 8 días.
3. Los pacientes con cáncer se encuentran en un riesgo incrementado de desarrollar alguna infección debido al estado de inmunosupresión que pueden presentar, por el mismo tumor, edad avanzada o quimioterapia.
4. El soporte nutricional es esencial y muchas veces poco considerado en el tratamiento de un paciente con cáncer. La nutrición adecuada permite una cicatrización adecuada y previene complicaciones posquirúrgicas. Entre los factores que nos ayudan a determinar a los pacientes que necesitan soporte nutricional son anorexia, pérdida de peso corporal, fiebre, pérdida de proteínas, exudados, edad, y estado nutricional previo entre otros. La vía enteral es la vía de elección para el soporte nutricional en el paciente con cáncer, es fisiológicamente más natural y provee nutrición a los enterocitos, permitiendo la recuperación. La alimentación a través de sonda, presenta la ventaja de no ser estresante para el paciente y es relativamente fácil de realizarse, sin embargo si existen disfunciones nasales, faringeas o esofágicas, o que presenten vómito frecuente, se puede colocar sondas de gastrostomía o enterostomía.