MVZ Francisco J Alvarez Berger
Dentro del área de la cirugía en oncología, debemos considerar en primer lugar la toma de biopsia para el estudio histopatológico, debido a que si existiera un diagnóstico erróneo, las decisiones que se tomen para el tratamiento tampoco serían los correctos. Por medio de la biopsia se obtiene el diagnóstico y el grado histopatológico, que son esenciales para la interpretación del tratamiento y del pronóstico. Existen técnicas no quirúrgicas para la obtención de muestras como la punción con aguja fina (BAAF) para citología o la utilización de agujas para biopsias (tru-cut), que en muchos de los casos, son suficientes para la obtención de un diagnóstico correcto, sin embargo, estas técnicas no siempre permiten el establecimiento de un diagnóstico definitivo. Una de las causas es debida a que por medio de estas técnicas, se obtienen muestras pequeñas de áreas discretas del tumor, que no en todos los casos son representativas de la totalidad del tumor, y en ciertos casos, es importante el estudio de la arquitectura morfológica del tumor para determinar el diagnóstico. La mayor desventaja de las biopsias quirúrgicas es que en la mayoría de los casos, deben de ser realizadas bajo anestesia general y muchos de los pacientes con cáncer pudieran no estar en condiciones de este procedimiento, por lo que siempre se debe de recordar que un paciente con posible diagnóstico de cáncer, debe de ser examinado y valorado completamente antes de realizar cualquier procedimiento que pudiera poner en riesgo su vida.
Existen dos métodos de biopsia quirúrgica: incisional y excisional. La biopsia excisional, se refiere al método en donde la totalidad de la masa es retirada, la ventaja de este método es que al retirarse la masa completa puede ser curativa, sin embargo, generalmente no se incluyen márgenes quirúrgicos extensos. Por esta causa la biopsia excisional, idealmente, se reserva únicamente a masas pequeñas, superficiales, movibles y de fácil resección. Sin embargo en casos de masas de órganos internos, la biopsia excisional es el método de elección, ya que una segunda intervención aumenta la morbilidad del paciente.
La biopsia incisional se refiere a la toma de una sección de la masa que aparente ser representativa. Este método es recomendado en masas superficiales, grandes, adheridas a tejidos adyacentes, localizadas en sitios con dificultad en incluir márgenes de seguridad (extremidades) o donde se sospeche de malignidad y se requiera de una cirugía radical. Las biopsias incisionales no deben de realizarse si comprometen el éxito del tratamiento definitivo.
La cirugía es el tratamiento de elección para un cáncer localizado. Por medio de la cirugía más pacientes han sido curados de cáncer que con ningún otro tratamiento, sin embargo, en casos de tumores localizados pero que tienen una alta probabilidad de presentar metástasis distante, es importante planear conjuntamente un tratamiento adyuvante. La cirugía tiene las ventajas sobre otros tratamientos como quimioterapia y radioterapia, ya que puede proveer una cura inmediata y completa, no tiene efectos carcinogénicos y es menos inmunosupresiva. Como desventaja se considera el aumento de morbilidad durante anestesia y la posible alteración de la anatomía y fisiología normal. Para que una cirugía sea curativa, el paciente debe tener una enfermedad local confinada a un solo sitio, si una metástasis distante ha ocurrido, la cura con cirugía es poco probable, y como regla general, la primera excisión quirúrgica ofrece la mejor probabilidad de cura.
En algunos casos el cáncer puede ser muy extenso como para alcanzar una excisión curativa, sin embargo posiblemente, la resección parcial, puede mejorar la calidad de vida del paciente eliminando complicaciones que pongan en riesgo al paciente o solamente para eliminar la incomodidad que el tumor le cause, a este tipo de cirugía se le conoce como cirugía paliativa. Cuando se lleva a cabo este tipo de cirugía se debe de ser muy cuidadoso considerando que ningún tratamiento debe de ser peor que el no realizar ningún tratamiento. Algunos puntos importantes sobre cirugía oncológica son:
- Los vasos sanguíneos del tumor, en especial los venosos, deben ser ligados de manera temprana, evitando se liberen trombos tumorales hacia la circulación sistémica.
- De ser posible, se deben de retirar márgenes de tejido normal alrededor del tumor, como mínimo dejar 1 cm de margen, depende en parte del tipo de tumor y agresividad.
- Los tumores deben de ser manejados gentilmente para prevenir el riesgo de la ruptura y por lo tanto siembra de células tumorales dentro de la herida quirúrgica.
- Se debe de utilizar material de sutura monofilamentoso, como el polipropileno.
- Considerar el instrumental utilizado para remover el tumor como contaminado, por lo que idealmente, cerrar la herida sin el instrumental utilizado.
- Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño, siempre deben de investigarse por citología (un ganglio aumentado de tamaño puede estarlo por metástasis o por reactividad al tumor e inflamación).
La cirugía puede ser combinada con terapia adyuvante prequirúrgica y/o posquirúrgica, utilizando quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Muchos agentes quimioterapéuticos pueden impedir o retardar la cicatrización de la herida, la recomendación en general, es esperar 7 a 10 días después de cirugía para empezar la quimioterapia, en especial en sitios de alto riesgo como en el caso de una anastomosis intestinal. Una cirugía oncológica exitosa no sólo es medida en si el tumor fue retirado completamente y la reconstrucción fue adecuada, si no también en que el paciente debe de tener una recuperación apropiada, lo que requiere de un cuidado de soporte posquirúrgico, manejo del dolor, prevención de infección y soporte nutricional. El cuidado de soporte incluye:
- Mantenimiento de la hidratación, balance electrolítico, volumen sanguíneo, oxigenación y cuidado de enfermería.
- El dolor, es un factor estresante, que puede causar respuestas fisiológicas negativas, debilidad y prolonga el periodo de hospitalización y recuperación. Los pacientes con dolor no tienen respuestas iguales (algunos responden con vocalizaciones y agitación, mientras otros presentan letargia y depresión) por lo que si se valora la presencia de dolor basándose en la respuesta del paciente, en muchas ocasiones se puede omitir el proveer analgesia. En general el pico de dolor máximo posquirúrgico se presente entre 6 a 24 horas, sin embargo lo recomendable es manejar el dolor desde antes del procedimiento utilizando una terapia multimodal, como por ejemplo: utilizar agentes agonistas-antagonistas opioides como agentes preanestésicos, continuando estos mismos agentes a mayor dosis 6 a 12 horas después de la cirugía y disminuyendo la dosis en las siguientes 24 horas; y después antiinflamatorios no esteroidales durante los siguientes 5 a 8 días.
- Los pacientes con cáncer se encuentran en un riesgo incrementado de desarrollar alguna infección debido al estado de inmunosupresión que pueden presentar, por el mismo tumor, edad avanzada o quimioterapia.
- El soporte nutricional es esencial y muchas veces poco considerado en el tratamiento de un paciente con cáncer. La nutrición adecuada permite una cicatrización adecuada y previene complicaciones posquirúrgicas. Entre los factores que nos ayudan a determinar a los pacientes que necesitan soporte nutricional son anorexia, pérdida de peso corporal, fiebre, pérdida de proteínas, exudados, edad, y estado nutricional previo entre otros. La vía enteral es la vía de elección para el soporte nutricional en el paciente con cáncer, es fisiológicamente más natural y provee nutrición a los enterocitos, permitiendo la recuperación. La alimentación a través de sonda, presenta la ventaja de no ser estresante para el paciente y es relativamente fácil de realizarse, sin embargo si existen disfunciones nasales, faringeas o esofágicas, o que presenten vómito frecuente, se puede colocar sondas de gastrostomía o enterostomía.
