Actualización en Oncología Clínica

Indice

 
Historia de la Oncologia en Guatemala…………………………………………………………….     3
¿Qué es el cáncer?    
Origen del cáncer…………………………………………………………………………………….     5
Las claves geneticas del cancer……………………………………………………………………     7
¿Cómo se descubrieron y para que sirven los oncogenes?...................................................     7
Activacion de los oncogenes……………………………………………………………………….     9
El ciclo celular en la carcinogenesis……………………………………………………………….     10
Aspectos generales del tratamiento del cáncer
Cirugía en Oncología………………………………………………………………………………..     12
Fármacos considerados en la quimioterapia……………………………………………………..     14
Algunos quimioterapeuticos convencionales……………………………………………………..     14
Anticuerpos monoclonales………………………………………………………………………….     15
¿Que es la radioterapia?            
Braquiterapia…………………………………………………………………………………………     16
Radioterapia externa………………………………………………………………………………..     16
¿Que fases tiene el tratamiento?............................................................................................     17
Glosario……………………………………………………………………………………………….     18
Calidad de vida en oncologia clinica………………………………………………………………     19
Recomendaciones para mejorar la practica
en la atención del paciente con cáncer………..     22
¿En qué consiste la medicina complementaria y alternativa?................................................     23
El informe de biopsia         
Tipos de biopsia……………………………………………………………………………………..     25
Procesamiento de las muestras……………………………………………………………………     26
Examen patológico    …………………………………………………………………………………     27
Glosario de términos importantes………………………………………………………………….     27
Aplicaciones de la Inmunohistoquímica…………………………………………………………..     29
Dieta, nutrición y cáncer: evidencias epidemiológicas…………………………………………..     33
Detección oportuna de Cáncer…………………………………………………………………….     36

Urgencias oncológicas

Síndrome de vena cava superior (svcs)………………………………………………………….      38
Síndrome de compresión medular ………………………………………………………………..     39
Neutropenia febril……………………………………………………………………………………     40
Profilaxis antimicrobiana transplante de medula osea………………………………………….     41
Hipercalcemia tumoral………………………………………………………………………………     46
Mucositis inducida por quimioterapia………………………………………………………………     47
Síndrome paraneoplásico.                     
Síndromes Paraneoplásicos Generales………………………………………………………….         48

Fiebre de Origen Neoplásico.    ……………………………………………………………………..     48

Caquexia    ……………………………………………………………………………………………..     48

Síndromes Paraneoplásicos Endocrinos

Síndrome de Cushing……………………………………………………………………………….     49

Hipercalcemia………………………………………………………………………………………..     49

Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH)………………………………………….     49

Acromegalia………………………………………………………………………………………….     49

Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos

Retinopatía Relacionada con el Cáncer    ………………………………………………………….     50

Encefalomielitis………………………………………………………………………………………     50

Degeneración Cerebelar……………………………………………………………………………     50

Síndromes Paraneoplásicos Hematológicos.

……………………………………………………     50
Síndromes Paraneoplásicos Dermatológicos. ……………………………………………………     51
Manejo del dolor en el paciente con cáncer………………………………………………………     52
Cáncer de mama…………………………………………………………………………………….     54
Cáncer de cuello uterino…………………………………………………………………………….     61
Cáncer del pulmón…………………………………………………………………………………..     65
Cancer Gástrico………………………………………………………………………………………     71
Carcinoma colorrectal……………………………………………………………………………….     80
Cáncer de próstata…………………………………………………………………………………..     89
Linfomas malignos…………………………………………………………………………………..     98
Cuidados paliativos: Pasado, presente y futuro………………………………………………….    101

 

 

Historia de la Oncologia en Guatemala

Dr. Carlos Lizama

El Dr. Mario J. Wunderlich empieza a usar el Radium aproximadamente en el año 1938 en el Hospital General San Juan de Dios y dicho hospital compra 50 mg de radium. Durante ese tiempo se realizaron algunas operaciones esporádicas por cáncer de la mama y la primera gastrectomía fue efectuada por el Dr. Lizardo Estrada en 1941.

Aproximadamente en 1942 a instancia del Dr. Kurt Wittosky (radiólogo) el primer aparato de radioterapia se compro al Hospital General, era un G-E de 250 Kv y fue instalado por el ingeniero Tepic, aparato que funcionó ininterrupidamente hasta el terremoto de 1976.

A principios de 194, en pleno auge de la segunda guerra mundial, surge la idea del Hospital Memorial de Nueva York, de enviar al Dr. Jorge Pack a todos los países de América Latina y conseguir a los mejores cirujanos de cada país, para entrenamiento oncológico y al final del mismo, regresar a su respectivo país y fundar una Unidad Oncológica (una metástasis del Memorial, como decía el Dr. Pack). El escogido fue el Dr. Bernardo del Valle, quien permaneció 5 años realizando el postgrado en cirugía oncológica en el Hospital Memorial de Nueva York, regresando a Guatemala a principios de 1946.

El Dr. Del Valle organizó la sala de oncología en el Hospital San José, desaparecido ya hace muchos años, y ayudó al Dr. Wittosky en la atención del departamento de radioterapia del Hospital General, fue así como empezó a sonar el nombre del Dr. Bernardo del Valle, verdadero pionero de la Oncología en Guatemala, lo asistían los Drs. J. Paíz y Francisco Sánchez. Mientras tanto yo estuve cuatro años de director en un hospital departamental y luego en 1951 me fui a realizar mi postgrado en Oncología en la ciudad de St. Louis Missouri, en donde permanecí 5 años que era lo que se requería para dicho reconocimiento. Regresé en 1955 y lo primero que hice fue buscar al Dr. Del Valle quien de inmediato me recibió en su servicio del Hospital San José, por ese tiempo el Dr. Paíz, estaba realizando su postgrado en el Memorial y el Dr. Armando González ayudaba al Dr. Del Valle.

En 1953, con el apoyo del Club Rotario y, a iniciativa del Dr. Del Valle nació la idea de fundar La Liga Nacional Contra el Cáncer, siendo él su primer presidente. Con lo recolectado se instalaron los consultorios, adjuntos al departamento de radioterapia en el Hospital San Juan de Dios, habiendo sido yo el primer oncólogo en trabajar en dichos consultorios, a la vez que asistía con el Dr. Del Valle al hospital San José. En 1956 siendo el Dr. Carlos Sosa, Ministro de Salud decidió trasladar las maternidades A y B, y fue así como aparecieron las dos secciones de Oncología, la sala A con los Drs. Del Valle y Gálvez, la sala B con los Drs. Enriquez y Lizama, ambas unidades solo para mujeres, ya que los pacientes hombres los ibamos a operar a las diferentes salas.

Por esos años el Presidente Castillo Armas, cedió de por vida el actual terreno que ocupa el INCAN, donde se construyeron primero los consultorios, y la Embajada de los Estados Unidos donó la primera bomba de cobalto. Los casos para cirugía los trasladaban a nuestras dos salas de Oncología en el Hospital General y se atendían las consultas y cirugías en los diferentes servicios del Hospital General.

Los casos de cáncer en hombres, el Dr. Del Valle usaba varias camas en la tercera Cirugía de Hombres, cuyo jefe era el Dr. Carlos Solis G. y unas pocas camas en la primera Cirugía de Hombres cuyo jefe era el Dr. Julio de León y así cubríamos el tratamiento oncológico en mujeres y hombres.

En 1968 se inauguró el Instituto de Cancerología y nos trasladaron, no sin algo de nostalgia, de nuestras dos salas al INCAN, pero ya empezaba a ser lo que es hoy un hospital de concentración con tres bombas de cobalto y una para radiación superficial. Además cuenta con varias fuentes radioactivas con Cesio. Hay una nota muy curiosa y fue el aparecimiento en Quetzaltenango de 100 mg de radium que no se sabe si alguna vez y por quien fue usado. En el tiempo que el Dr. Roquelino Recinos fue Ministro de Salud, lo hizo traer al INCAN pero en su forma antigua, en placas, por lo que se devolvió y perdió. El Radium que usamos por muchos años fue en forma de cápsulas y en agujas de 5 y 10 mg, los cuales usábamos con muy buenos resultados y el tratamiento intracavitario con la técnica de Manchester, fue posteriormente que se abandonó el uso de radium y se sustituyó primero por cobalto⁶⁰ y luego cesio¹³⁷ en forma de aplicadores de carga diferida.

Ya en esta época moderna se hacen las aplicaciones y tratamientos con radiación bien planificada por físicos. En lo que se refiere a cirugía se efectuan operaciones radicales, incluyendo hepatectomías, panceatectomías y abordajes craneofaciales. El primero en usar quimioterapia fue el Dr. Jorge Rodas Calderón, quien empezó aplicar las primeras quimioterápicos que fueron la mostaza nitrogenada.

Como parte de la historia de la Oncología quiero mencionar a varios colaboradores y pioneros entre ellos a los Drs. José Enriquez Oyarzabal, Abraham Kleiman, Carlos Martínez Duran (un maestro en patología), Carlos Vizcaíno y Carlos Tejada Valenzuela. Una mención muy especial para el Dr. Carlos Ruano a quien no tuve el agrado de conocer personalmente pero su fotografía está en la dirección del instituto y según nos relatan fue de los primeros que comenzarón a ejercer la oncología, desafortunadamente falleció de un cáncer en el testículo.

Finalmente, quisiera agregar que el cáncer es un problema mayor de salud en Guatemala, las tendencias de los principales tipos de neoplasias son a aumentar su incidencia a través del tiempo. Las estadísticas más recientes proporcionados por el Instituto de Cancerología y La Liga Nacional Contra el Cáncer, corresponden a 1994. En ellas se registran 2,530 nuevos casos de cáncer en donde el 73% corresponde al sexo femenino, con una relación de 2.7 casos por cada caso masculino.

Las cinco localizaciones más frecuentes en ambos sexos ese año (1,994) fueron: Cuello del útero (cervix), piel, mama, estómago, y ganglios linfáticos que suman el 63.8% del total de los casos.

Las cinco localizaciones más frecuentes en hombres fueron en su orden: Estómago, piel, ganglios linfáticos, sistema hematopoyético y próstata que suman el 49% del total de casos masculinos registrados.

Las cinco localizaciones más frecuentes en mujeres fueron en su orden: Cuello del útero, mama, piel, estómago, ovario, trompas de falopio y ligamento ancho; que suman el 74% del total de casos femeninos registrados.

Al comparar estos resultados con los del año 1,991, se encuentran cambios importantes: El número de casos masculinos de cáncer de estómago pasó en 1,994 a ocupar el primer lugar y los casos de cáncer de testículo, que en 1,991 estaba en cuarto lugar, en 1,994 quedan fuera de la lista de las 10 primeras localizaciones y fueron sustituidas por los del sistema hematopoyético, el INCAN es una institución que ha brindado ayuda con calidad y calidez a un buen número de guatemaltecos.

 

 

 

¿QUE ES EL CANCER?

El Cáncer se caracteriza principalmente por un aumento en el número de células anormales que derivan de una célula normal, invasión de tejidos adyacentes por estas células anormales y diseminación linfático o hematógena de células malignas a ganglios linfáticos y a sitios distantes. Este grupo de células anormales proceden de células normales que por una u otra razón pierden sus características normales e inician un ciclo de reproducción incontrolado formando masas de células anormales que se conocen como tumores. Prácticamente, cualquier tejido de cuerpo, puede desarrollar cáncer y formar tumores. El proceso del cáncer es lento y puede tomar muchos años para que se haga patente y sintomático.

Causas del cáncer (Porcentaje de todos los cánceres)

Origen del cáncer

Ciertos factores son capaces de originar cáncer en un porcentaje de los individuos expuestos a ellos. Entre éstos se encuentran la herencia, los productos químicos, las radiaciones ionizantes, las infecciones o virus y traumas. El cáncer es, en esencia, un proceso genético. Las alteraciones genéticas pueden ser heredadas, o producidas en alguna célula por un virus o por una lesión provocada de manera externa.

Herencia:

Se calcula que de un 5 - 10% de los cánceres tienen un origen hereditario. Algunas formas de cáncer son más frecuentes en algunas familias: el cáncer de mama es un ejemplo de ello. El cáncer de colon es más frecuente en las familias con tendencia a presentar pólipos de colon. Una forma de retinoblastoma sólo aparece cuando está ausente un gen específico. Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicación celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicación celular.

Sustancias Químicas:

El alquitrán de hulla y sus derivados se considera altamente cancerígenos. Sus vapores en algunas industrias (ej. Refinerías) se asocian con la elevada incidencia de cáncer del pulmón entre los trabajadores. Hoy en día se sabe que el benzopireno, sustancia química presente en el carbón, provoca cáncer de la piel en personas cuyos trabajos tienen relación con la combustión del carbón. El arsénico se asocia con cáncer del pulmón, pues los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fábricas de insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cáncer mayor de lo normal. En los trabajadores de las industrias relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces más que lo normal. Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cáncer de hígado en algunos animales. El cigarrillo es otro agente cancerígeno, se ha determinado que la muerte por cáncer del pulmón es 6 veces mayor entre fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene; nicotina, ácidos y óxidos de carbono y alquitrán. El alcohol es también un importante promotor; su abuso crónico incrementa de manera importante el riesgo de cánceres que son inducidos por otros agentes.

Radiaciones:

Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales más reconocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer después de un periodo de latencia de varios años. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de la piel y leucemia. La excesiva exposición a lso rayos solares, por parte de personas de piel blanca, aumenta el riesgo.

Infecciones o virus:

Existen cada vez más evidencias de que algunas infecciones pueden llegar a provocar cáncer y, en concreto, aquellas relacionadas con los cánceres de estómago, hígado, cérvix y con el sarcoma de Kaposi (un tipo especial de cáncer que aparece en enfermos de SIDA). Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cáncer de estómago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces más probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, producen una leucemia humana. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las células humanas normales: es el protooncogén, u oncogén celular. Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales.

Traumas:

Se considera perjudicial la irritación mecánica producida sobre una porción de la piel y la fricción ejercida sobre lunares. El cáncer de labio en los fumadores de pipa se asocia con la irritación crónica producida por la pipa sobre un grupo de células en el labio. En la India, una alta incidencia de cáncer del abdomen y la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso muy generalizado.

¿Qué le sucede a una célula normal para que se transforme en cancerosa?

La respuesta es compleja ya que deben suceder múltiples fenómenos para que ocurra. Sin embargo, todos estas condiciones desembocan en un suceso fundamental, para que una célula normal se transforme en una célula cancerosa debe existir una alteración en su material genético, es decir, sus cromosomas deben estar alterados. Posteriormente estas células anormales se agrupan, crean su propio sistema de riego sanguíneo para asegurar su nutrición y forman una masa que no invade los tejidos vecinos, esto se conoce como carcinoma in situ, es decir; un cáncer no invasivo. Finalmente después de años de desarrollo el carcinoma adquiere capacidad para diseminarse, se desprenden células del carcinoma las cuales pueden invadir otros tejidos y crear tumores secundarios. Este proceso se conoce como metástasis. Generalmente los primeros tejidos a distancia que invade un tumor son los ganglios linfáticos que están más cercanos al carcinoma, esto se debe probablemente a que es más fácil para las células tumorales viajar por estos conductos.

Las claves geneticas del cancer

¿Cómo se descubrieron y para que sirven los oncogenes?

A principios de la década de los setenta se desarrolló una técnica denominada tranfección (transferencia de genes) la cual consiste en aislar las moléculas de ADN (material genético) de un tipo de células e introducirlas en células receptoras.

La identificación de los oncogenes se dio poco tiempo después mediante otra técnica que se denomina clonación de genes, procedimiento por medio del cual se pueden identificar las secuencias exactas de un gen en particular. Muchos experimentos se realizaron con ADN de células de carcinoma vesical (vejiga) humano. En dichos experimentos se pudo determinar que toda la actividad maligna de las células de un solo segmento de su ADN, al que se denominó oncogen. Otra posible explicación, más plausible, es que los proto-oncogenes son indispensables para las funciones de la célula y que su participación en la carcinogénesis obedece a un fenómeno accidental poco común.

En la década de los noventa se han descubierto una nueva familia de genes que también están implicados en la formación del cáncer en el ser humano, se les denomina antioncogenes o genes supresores de tumores. El antioncogen p53 se ha relacionado con más de 52 tipos de cáncer, su función parece ser la de detectar errores genéticos en la división celular y cuando estos se dan, su misión es repararlos y si son irreversibles será el de ordenar que la célula defectuosa entre en un proceso de auto-destrucción. En otras palabras el p53 es un "Angel de la guarda" genético que inhibe la proliferación de células con alteraciones cromosómicas graves. Sin embargo, si este gen sufre mutaciones, sus funciones se ven impedidas y abortan la posibilidad de que una célula en potencia cancerosa pueda ser eliminada.

Hoy se afirma que el nacimiento, proliferación y crecimiento de un tumor maligno depende de dos familias de genes los protooncogenes y los antioncogenes. Cualquier alteración o mutaciones en ellos pueden facilitar la aparición de un cáncer. Un tercer tipo de genes, denominados moduladores, determinan propiedades como la invasividad, la metastatización o la capacidad de generar una respuesta inmune. El fenotipo metastásico es independiente del tumorigénico. En este grupo se incluyen los metastogenes, que potencian o aumentan el fenotipo metastásico, los genes supresores de metástasis, que pueden inhibir la metastasis, y los que modifican la inmunogenicidad de las células tumorales.

En general los protooncogenes pueden pasar a oncogénicos mediante la transducción retroviral (v-oncs) o por influencias que alteren su comportamientos transformándolos en oncogenes celulares (c-oncs) dando dos interrogantes, la primera acerca de las funciones de los productos de los oncogenes y la segunda como es que protooncogenes "civilizados" se convierten en "enemigos internos"

Genes Supresores Del Cancer

Localización subcelular	Gen	Función	Tumores asociados con mutaciones somáticas	Tumores asociados con mutaciones hereditarias
Superficie celular	Receptor de TGF-β	Inhibición del crecimiento	Carcinoma de colon	Desconocidos
	Cadherina E	Adherencia celular	Carcinomas de estómago y mama	Cáncer gástrico familiar
Bajo la membrana citoplasmática	NF-1	Inhibición de la trasducción de la señal ras	Schwannomas y meningiomas	Neurofibroastosis tipo 1 y sarcomas
Citoesqueleto	NF-2	Desconocida	Carcinomas de estómago, colon, páncreas; melanoma	Neurofibromatosis tipo 2; meningiomas y schwannomas del acústico
Citosol	APC	Inhibición de la trasducción de la señal	Retinoblastoma, osteosarcoma, carcinoma de mama, colon, pulmón	Poliposis coli adenomatosa familiar, cáncer de colon
Núcleo	Rb	Regulación del ciclo celular	Casi todos los cánceres humanos	Retinoblastoma, osteosarcoma
	P53	Regulación del ciclo celular y apoptosis en respuesta a la lesión de DNA	Tumor de Wilms	Síndrome de Li-Fraumeni; numerosos carcinomas y sarcomas
	WT-1	Trasncripción nuclear	Cáncer de páncreas, estómago	Tumor de Wilms
	p16 (INK4a)	Regulción del ciclo celular por inhibición de las cinasas dependientes de las ciclinas		Melanoma maligno
	BRCA-1	Reparación del DNA		Carcinomas de la mama femenina y del ovario
	BRCA-2	Reparación del DNA		Carcinomas en mama femenina y masculina

Factores de crecimiento.

Existen varios factores de crecimiento polipeptídicos que estimulan la proliferación de las células normales. Las mutaciones de los genes que codifican los factores de crecimiento pueden convertirlos en oncogénicos. Así sucede con el proto-oncogen c-sis, que codifica la cadena β del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FDGV.platelel-derived growth factor). Este oncogen se descubrió primero como oncogen viral contenido en v-sis. Posteriormente se comprobó que varios tumores humanos, sobre todo astrocitomas y osteosarcomas, producen PDGF.

Receptores de los factores de crecimiento.

En el siguiente grupo en la cadena de la transducción de la señal intervienen los receptores de los factores de crecimiento. Las versiones oncogénicas de estos receptores sufren dimerización y activación persistentes sin necesidad de unirse al factor de crecimiento correspondiente. De esta forma, el receptor mutante libera hacia la célula continuas señales que estimulan la mitosis. En hasta el 80 % de los carcinomas epidermoides del pulmón y, con menos frecuencia, en los carcinomas de la vejiga urinaria, el aparato gastrointestinal y los astrocitomas, se produce una expresión excesiva de la forma normal de c-erb B1, el gen del receptor del EGF. Por el contrario, el gen c-erb B2 (también llamado c-neu), el segundo miembro de la familia de receptores del EGF se halla amplificado en un alto porcentaje de adenocarcinomas humanos de la mama, el ovario, el pulmón, el estómago y las glándulas salivales.

Proteínas de transducción de Señales.

Se han encontrado varios ejemplos de oncoproteínas con funciones similares a las de las proteínas citoplásmicas normales que intervienen en la transducción de señales. La mayoría de estas proteínas se encuentran estratégicamente situadas en la parle interna de la membrana plasmática, donde reciben las señales procedentes del exterior de la célula (por ejemplo mediante la activación de los receptores de factores de crecimiento) y las transmiten al núcleo celular. El ejemplo mejor conocido y estudiado de una oncoproteína de transducción de señales es la familia ras de las proteínas de unión trifosfato de guanina (OTP). Alrededor del 10 al 20 % de todos los tumores humanos contienen versiones mutadas de proteínas ras⁹. En algunos (por ejemplo carcinomas de colon, páncreas y tiroides), la incidencia de la mutación ras es incluso superior. Varios estudios indican que ras desempeña un papel importante en la mitogénesis inducida por los factores de crecimiento. Esos dos procesos están regulados enzimáticamente. De mucha mayor importancia es que las proteínas activadoras de la GTPasa (GAP) determinan una espectacular aceleración de la actividad GTPasa intrínseca de las proteínas ras normales. Las GAP actúan como "frenos" que evitan una actividad no controlada de ras. Las proteínas ras mutantes se unen a las GAP, pero esta unión no va acompañada de la actividad de la GTPasa. Por tanto, las proteínas mutantes quedan "atrapadas" en su forma excitada, unida a GTP lo que a su vez causa una activación patológica de la vía de señalización de la actividad mitógena. .

Proteínas nucleares de transcripción.

Las señales de las vías de transducción ingresan al núcleo y entran en contacto con diferentes genes que responden a ellas. La replicación del DNA y la división celular es regulada por una familia de genes cuyos productos se encuentran en el núcleo, donde controlan la transcripción de los genes relacionados con el crecimiento. En el núcleo se ha localizado un lote completo de oncoproteínas, entre ellas los productos de los oncogenes myc, myh, jim y fos. De ellos, el gen myc es el que con mayor frecuencia está implicado en los tumores humanos, lo que justifica una breve revisión de su función. El protooncogen c-myc se expresa en prácticamente todas las células eucarióticas y pertenece a los genes de respuesta de crecimiento precoz e inmediata, genes que se activan rápidamente cuando las células en reposo reciben la señal que promueve su división.

Activacion de los oncogenes

Se ha mencionado ya que la integración de los virus en el ADN de las células hospederas puede modificar la estructura o función de los protooncogenes, activándolos y convirtiéndolos en oncogenes. En las células que no han sido infectadas por virus y en las que ocurre la activación anormal de los protooncogenes, se ha visto que ésta puede producirse como resultado de tres mecanismos:

• Una mutación puntual, que cambia la secuencia de bases en el gen y que se refleja en un cambio en la secuencia de aminoácidos de la proteína oncogénica.
• Una movilización (translocación) del onocogén a otro cromosoma, al que se ubica en vecindad con un gen continuamente activo que lo estimula a manifestarse.
• La multiplicación en el número de copias del oncogén (amplificación).

Lo anterior muestra que se puede inducir la activación de oncogenes tanto por la exposición a agentes físicos, químicos y virales, como probablemente por la intervención de factores endógenos que hacen a algunos individuos más propensos a desarrollar "espontáneamente" cáncer. Algunas personas tienen mecanismos de protección ineficientes que las hacen más propensas a padecer cáncer.

 

Algunas diferencias entre oncognes y genes supresores de tumor:

ONCÓGENES	GENES SUPRESORES DE TUMOR
La mutación en uno de los alelos es suficiente para actividad; es dominante respecto al tipo nativo.	Mutaciones de los alelos o mutaciones en uno seguida por pérdida de heterocigosidad o reducción a homocigosidad en el segundo.
Ganancia en la función" de una proteína que señala división celular.	Pérdida de la función de una proteína.
La mutación surge en tejido somático, no hereditaria.	La mutación aparece en célula germinal (puede ser heredada) o en células somáticas.
Preferencia por algún tejido	Preferencia tisular fuerte (por ejemplo, efecto del gen RBI en la retina).

La Telomerasa

Durante cada ciclo de división celular se produce un acortamiento (se pierden unos 50-200 nucleótidos) de los extremos de los cromosomas, llamados telómeros. Ello se debe a la incapacidad de la DNA polimerasa de replicar los extremos de las moléculas de DNA. Hoy se cree que este mecanismo es parte del "reloj" celular que cuenta el número de divisiones y es responsable de la limitación de la vida de las células. Al llegar a un punto crítico de acortamiento de los telómeros las células entran en un proceso de senescenda y pierden la capacidad de dividirse. La observación de que las células tumorales expresan niveles elevados de telomerasa ha llevado a especular que su reactivación puede ser necesaria para el crecimiento tumoral, y que su inhibición podría suponer un nuevo tipo de terapia contra el cáncer.

El ciclo celular en la carcinogenesis

Como ya se explico anteriormente el crecimiento del tejido depende del balance entre la proliferación renovadora de células y la muerte de éstas. El paso de la información contenida en la célula madre a su descendencia se hace durante el ciclo celular por un proceso que garantiza máxima fidelidad. Este ciclo consta de 4 etapas G₁, S, G₂ y mitosis, pero sólo en G₁, bajo la influencia de factores extracelulares (mitogéneticos), una célula prolifera o sale del ciclo hacia el reposo (G₀) (tomando como modelo células estables); una vez superado este punto de restricción, mecanismos intrínsecos conducen a la división. El mantenimiento en el orden de las fases del ciclo es indispensable; si mitosis comenzara cuando la síntesis de ADN no hubiese concluido se generarían alteraciones de imprevisibles resultados. De forma general, una familia de kinasas (CDK), cuya acción catalítica es dependiente de la unión a proteínas ciclinas, induce la fosforilación de sustratos que a su vez controla la función de una familia de 5 reguladores transcripcionales llamados E2Fs. Los factores E2Fs transactivan genes cuyos productos son importantes en la entrada a la fase S del ciclo celular (dehidrofolato reductasa, timidina, kinasa, timidilato sintetasa, ADN polimerasa alfa, CDC2, que participan directamente en la sisaseis del nuevo ADN), pero además, promueven a la propia producción de algunas ciclinas (E,A) y autoinducen al E2F1. La fosforilación de RB, por CDK-6 y CDK-4 unidos a ciclinas D y al complejo CAK (ciclina H más CDK-7), libera a EF2 y permite la entrada a la fase S del ciclo celular. El complejo de kinasas es regulado negativamente por la familia de inhibidores INK4, (40) (41). La fosforilación de Rb dependiente de esta vía es inducida por factores de crecimiento que actúan a través de ciclinas D; el cese de la acción de éstos retira a la célula del ciclo. Los pasos que continúan y mantienen la activación son autorregulables e independientes de los estímulos externos y se realizan con la participación del complejo ciclinas ECDK-2 y ciclinas Ay B que fosforilan RB durante más tiempo. (42-45).

Un proto-oncogen puede "activarse" por delaciones o mutaciones puntuales en la secuencia codificante, amplificación génica o reordenamiento cromosómico que incluye la traslocación (14). La mutación de un protocongen frecuentemente perpetua la activación de la cascada constitutiva existente entre el receptor hasta el ultimo eslabón de la división celular. Se ha observado un aumento de neoplasias en enfermedades con deficiencias en la reparación del ADN como en la anemia de Fanconi (34) (37) (48).

Factores de riesgos y agentes cancerigenos

Se han mencionado las claves genéticas del cáncer, pero ¿Qué exactamente produce esas alteraciones? ¿Qué activa a los oncogenes y desactiva a los antioncogenes?

La respuesta actual es que tanto factores ambientales (el tabaco, el tipo de nutrición, la radiación, virus, etc.), como factores internos del cuerpo (alteraciones hereditarias, hormonas, condiciones inmunitarias, etc.) interactuan juntos para causar el cáncer. Se dice que aproximadamente más de la mitad de todos los tumores cancerosos se deben a causas ambientales principalmente.

La Sociedad Americana de Cancerología (American Cancer Society) estima; apoyado en evidencia científica, que un tercio de todos los tumores cancerosos se debe a factores dietéticos y otro tercio se debe principalmente al uso de tabaco, lo que resulta en cierta medida alentador ya que al limitarse el uso del tabaco y al cambiar los hábitos alimenticios una persona reduce considerablemente su riesgo de padecer cáncer.

Resumen

Las células cancerosas se caracterizan por pérdida del control de proliferación, invasidad y metástasis. El cáncer puede ser causado por agentes físicos, químicos y biológicos. Estos agentes lesionan o alternan el DNA, de modo que el cáncer es una verdadera enfermedad del genoma. Es probable que el inicio sea el daño en el DNA, pero los mecanismos requeridos para la promoción no se han esclarecido.

En la actualidad se reconoce a los genes supresores de tumor como piezas claves en la génesis del cáncer. El efecto de los oncogenes sobre la proliferación celular se ha comparado con poner el pie en el acelerador de un automóvil, en tanto que la acción e inactivar los genes supresores de tumor importantes son RB1 y p53, ambos codifican a fosfoproteínas nucleares y es probable que estos productos génicos afecten la transcripción de genes que intervienen en eventos reguladores del ciclo celular. Un modelo genético importante para cáncer colorrectal invoca la interrelación de genes supresores de tumor y el oncogen ras. Las mutaciones en los genes de la reparación de errores de pareado se encuentran vinculadas con el cáncer colónico no poliposo hereditario y la pérdida de la capacidad de respuestas al efecto inhibitorio del crecimiento del TGF beta parece importante en el desarrollo de este tipo de tumor.

Bibliografía

BARRIONUEVO CORNEJO, Carlos "Bases Genéticas del Cáncer"VII Curso de Fisiopatología Clínica 2002. UNMSM Lima – Perú.

ATLAS DE PATOLOGIA DE PARDO CD-ROM.

MEDICINA INTERNA DE FARRERAS CD-ROM.

ROBBINS "Patología Estructural y Funcional" 6ta. Edición. Edit. McGraw – Hill Interamericana. México

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Cirugía en Oncología

MVZ Francisco J Alvarez Berger

Dentro del área de la cirugía en oncología, debemos considerar en primer lugar la toma de biopsia para el estudio histopatológico, debido a que si existiera un diagnóstico erróneo, las decisiones que se tomen para el tratamiento tampoco serían los correctos. Por medio de la biopsia se obtiene el diagnóstico y el grado histopatológico, que son esenciales para la interpretación del tratamiento y del pronóstico. Existen técnicas no quirúrgicas para la obtención de muestras como la punción con aguja fina (BAAF) para citología o la utilización de agujas para biopsias (tru-cut), que en muchos de los casos, son suficientes para la obtención de un diagnóstico correcto, sin embargo, estas técnicas no siempre permiten el establecimiento de un diagnóstico definitivo. Una de las causas es debida a que por medio de estas técnicas, se obtienen muestras pequeñas de áreas discretas del tumor, que no en todos los casos son representativas de la totalidad del tumor, y en ciertos casos, es importante el estudio de la arquitectura morfológica del tumor para determinar el diagnóstico. La mayor desventaja de las biopsias quirúrgicas es que en la mayoría de los casos, deben de ser realizadas bajo anestesia general y muchos de los pacientes con cáncer pudieran no estar en condiciones de este procedimiento, por lo que siempre se debe de recordar que un paciente con posible diagnóstico de cáncer, debe de ser examinado y valorado completamente antes de realizar cualquier procedimiento que pudiera poner en riesgo su vida.

Existen dos métodos de biopsia quirúrgica: incisional y excisional. La biopsia excisional, se refiere al método en donde la totalidad de la masa es retirada, la ventaja de este método es que al retirarse la masa completa puede ser curativa, sin embargo, generalmente no se incluyen márgenes quirúrgicos extensos. Por esta causa la biopsia excisional, idealmente, se reserva únicamente a masas pequeñas, superficiales, movibles y de fácil resección. Sin embargo en casos de masas de órganos internos, la biopsia excisional es el método de elección, ya que una segunda intervención aumenta la morbilidad del paciente.

La biopsia incisional se refiere a la toma de una sección de la masa que aparente ser representativa. Este método es recomendado en masas superficiales, grandes, adheridas a tejidos adyacentes, localizadas en sitios con dificultad en incluir márgenes de seguridad (extremidades) o donde se sospeche de malignidad y se requiera de una cirugía radical. Las biopsias incisionales no deben de realizarse si comprometen el éxito del tratamiento definitivo.

La cirugía es el tratamiento de elección para un cáncer localizado. Por medio de la cirugía más pacientes han sido curados de cáncer que con ningún otro tratamiento, sin embargo, en casos de tumores localizados pero que tienen una alta probabilidad de presentar metástasis distante, es importante planear conjuntamente un tratamiento adyuvante. La cirugía tiene las ventajas sobre otros tratamientos como quimioterapia y radioterapia, ya que puede proveer una cura inmediata y completa, no tiene efectos carcinogénicos y es menos inmunosupresiva. Como desventaja se considera el aumento de morbilidad durante anestesia y la posible alteración de la anatomía y fisiología normal. Para que una cirugía sea curativa, el paciente debe tener una enfermedad local confinada a un solo sitio, si una metástasis distante ha ocurrido, la cura con cirugía es poco probable, y como regla general, la primera excisión quirúrgica ofrece la mejor probabilidad de cura.

En algunos casos el cáncer puede ser muy extenso como para alcanzar una excisión curativa, sin embargo posiblemente, la resección parcial, puede mejorar la calidad de vida del paciente eliminando complicaciones que pongan en riesgo al paciente o solamente para eliminar la incomodidad que el tumor le cause, a este tipo de cirugía se le conoce como cirugía paliativa. Cuando se lleva a cabo este tipo de cirugía se debe de ser muy cuidadoso considerando que ningún tratamiento debe de ser peor que el no realizar ningún tratamiento. Algunos puntos importantes sobre cirugía oncológica son:

1. Los vasos sanguíneos del tumor, en especial los venosos, deben ser ligados de manera temprana, evitando se liberen trombos tumorales hacia la circulación sistémica.
2. De ser posible, se deben de retirar márgenes de tejido normal alrededor del tumor, como mínimo dejar 1 cm de margen, depende en parte del tipo de tumor y agresividad.
3. Los tumores deben de ser manejados gentilmente para prevenir el riesgo de la ruptura y por lo tanto siembra de células tumorales dentro de la herida quirúrgica.
4. Se debe de utilizar material de sutura monofilamentoso, como el polipropileno.
5. Considerar el instrumental utilizado para remover el tumor como contaminado, por lo que idealmente, cerrar la herida sin el instrumental utilizado.
6. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño, siempre deben de investigarse por citología (un ganglio aumentado de tamaño puede estarlo por metástasis o por reactividad al tumor e inflamación).

La cirugía puede ser combinada con terapia adyuvante prequirúrgica y/o posquirúrgica, utilizando quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Muchos agentes quimioterapéuticos pueden impedir o retardar la cicatrización de la herida, la recomendación en general, es esperar 7 a 10 días después de cirugía para empezar la quimioterapia, en especial en sitios de alto riesgo como en el caso de una anastomosis intestinal. Una cirugía oncológica exitosa no sólo es medida en si el tumor fue retirado completamente y la reconstrucción fue adecuada, si no también en que el paciente debe de tener una recuperación apropiada, lo que requiere de un cuidado de soporte posquirúrgico, manejo del dolor, prevención de infección y soporte nutricional. El cuidado de soporte incluye:

1. Mantenimiento de la hidratación, balance electrolítico, volumen sanguíneo, oxigenación y cuidado de enfermería.
2. El dolor, es un factor estresante, que puede causar respuestas fisiológicas negativas, debilidad y prolonga el periodo de hospitalización y recuperación. Los pacientes con dolor no tienen respuestas iguales (algunos responden con vocalizaciones y agitación, mientras otros presentan letargia y depresión) por lo que si se valora la presencia de dolor basándose en la respuesta del paciente, en muchas ocasiones se puede omitir el proveer analgesia. En general el pico de dolor máximo posquirúrgico se presente entre 6 a 24 horas, sin embargo lo recomendable es manejar el dolor desde antes del procedimiento utilizando una terapia multimodal, como por ejemplo: utilizar agentes agonistas-antagonistas opioides como agentes preanestésicos, continuando estos mismos agentes a mayor dosis 6 a 12 horas después de la cirugía y disminuyendo la dosis en las siguientes 24 horas; y después antiinflamatorios no esteroidales durante los siguientes 5 a 8 días.
3. Los pacientes con cáncer se encuentran en un riesgo incrementado de desarrollar alguna infección debido al estado de inmunosupresión que pueden presentar, por el mismo tumor, edad avanzada o quimioterapia.
4. El soporte nutricional es esencial y muchas veces poco considerado en el tratamiento de un paciente con cáncer. La nutrición adecuada permite una cicatrización adecuada y previene complicaciones posquirúrgicas. Entre los factores que nos ayudan a determinar a los pacientes que necesitan soporte nutricional son anorexia, pérdida de peso corporal, fiebre, pérdida de proteínas, exudados, edad, y estado nutricional previo entre otros. La vía enteral es la vía de elección para el soporte nutricional en el paciente con cáncer, es fisiológicamente más natural y provee nutrición a los enterocitos, permitiendo la recuperación. La alimentación a través de sonda, presenta la ventaja de no ser estresante para el paciente y es relativamente fácil de realizarse, sin embargo si existen disfunciones nasales, faringeas o esofágicas, o que presenten vómito frecuente, se puede colocar sondas de gastrostomía o enterostomía.

Acciones biológicas intracelulares de los fármacos considerados en la quimioterapia.

Algunos quimioterapeuticos convencionales

Antimetabolitos. Los antimetabolitos inducen toxicidad al funcionar como substratos falsos. Son activos a nivel del ciclo celular y específicos para la fase S. La mayoría son análogos de los nucleósidos y se incorporan al DNA y RNA inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos. Entre estos tenemos los análogos de la pirimidina (citarabina, fluorouracilo, gemcitabina), análogos purina (mercaptopurina, pentostatina, cladribina) y otros (metotrexato, hidroxiurea).

Alcaloides de Plantas. Los alcaloides de las plantas actúan sobre el ciclo celular. Son específicos para la fase M. Estos alcaloides inhiben el ensamblaje de los microtubulos al inhibir la polimerización de la tubulina. Esto detiene el aparato mitótico celular. Ejemplos son los taxanos (paclitaxel, docetaxel) y las vincas (vinblastina, vincristina, vinorelbina).

Inhibidores de la Topoisomerasa. La topoisomerasas I y II son las enzimas encargadas de reparar las brechas en las cadenas del DNA que se producen durante la transcripción y replicación. Así, los fármacos que inhiben la actividad de estas enzimas infringen un daño irreparable al DNA, en general fragmentación. La actividad máxima la alcanzan en la fase S del ciclo. Algunos de estos son las antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina, idarubicina), epipodofilotoxinas (etopósido, tenipósido) y otros (dactinomicina, mitoxantrona).

Alquilantes. Los agentes alquilantes se unen covalentemente a nitrógeno y oxigeno en la adenina y citidina lo que produce daño y ruptura de las cadenas de DNA. Son inespecificos sobre el ciclo celular. Los alquilantes son mutagénicos y carcinogénicos. Tenemos los clásicos (busulfán, ciclofosfamida, clorambucil, melfalan), nitrosoureas (eg, carmustina, lomustina) y compuestos platinados (cisplatino, carboplatino).

Antibióticos Antitumorales. Los antibióticos antitumorales inducen rupturas del DNA al interactuar con el fierro induciendo la formación de radicales libres. Funcionan a nivel de las fases G2 y M del ciclo celular. Ejemplos de estos compuestos son bleomicina y mitomicina C.

Otros Agentes. La L-asparaginasa funciona depletando las reservas extracelulares de asparagina. La células neoplásicas (especialmente los linfoblastos) son incapaces de sintetizar este aminoácido, así que son dependientes de estos depósitos. La procarbazina y la dacarbazina son inhibidores de la MAO que actúan metilando los ácidos nucleicos.

Anticuerpos Monoclonales en el Tratamiento del Cáncer

Tradicionalmente la fármacos anti-neoplasicos fueron seleccionados empíricamente, lo que se acompañaba de una alta morbilidad. Hoy en día se pretende que las nuevas drogas estén basadas en un profundo conocimiento del mecanismo molecular que se pretende atacar. Un campo prometedor lo constituye el uso de quimiopreventivos y facilitadores de la diferenciación celular. Drogas como los retinoides, tamoxifeno y derivados puede prevenir la carcinogénesis e incluso revertirlas una vez iniciada.

La inmunoterapia ha tenido varios cambios desde su inicio (Interleucina, Interferon, etc). Existe confianza en la utilidad de anticuerpos monoclonales para oncogenes, como el HER2/Neu en cáncer de mama.

En el campo de la inmunizaciones, se pretende utilizar antígenos de proteínas que participan en la regulación del ciclo celular (HER2/Neu), antígenos embrionarios, antígenos de mutaciones (ras) y antígenos virales relacionados con procesos oncológicos (HPV, HBV y EBV).

Al entender la oncología en su génesis como una falla molecular y celular, tenemos la posibilidad de corregir estas anormalidades a nivel genético. Esto es la terapia genética, la que se espera prometedora. En esto resulta importante la utilización de vectores para introducir la información a la célula.

Los linfomas son el quinto cáncer más común en los Estados Unidos, con aproximadamente 56000 nuevos casos de LNH y alrededor de 25000 muertes por año. La incidencia de LNH está creciendo a un ritmo de un 3 a un 4% al año.(2) La mayoría de los linfomas derivan de las células B y más del 90% de estos tumores expresan el antígeno CD20. Así que el CD20 se identificó como una diana potencial de la terapia con anticuerpos monoclonales y a la larga condujo al desarrollo de rituximab. El rituximab es una inmunoglobulina quimérica ratón-humano. Se une selectivamente al antígeno CD20 que se expresa en los linfocitos B normales y en la mayoría de los derivados de linfocitos B de los LNH. Rituximab actúa uniéndose al antígeno CD20 en las células del linfoma e induciendo la citotoxicidad del sistema del complemento y la mediada por células dependientes de anticuerpos. Además, el rituximab ha mostrado inducir la apoptosis de las células tumorales.(5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Que es la radioterapia?

La radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales en la parte del organismo donde se apliquen. Usted probablemente ya ha usado radiaciones en forma de radiografías o exámenes de medicina nuclear, como parte del procedimiento de evaluación de la enfermedad. Las radiaciones usadas en radioterapia son parecidas y difieren solamente en que su energía es mucho mayor. Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos:

Braquiterapia, en la cual la fuente de irradiación está cerca o en el área a tratar. Se usa principalmente en tumores ginecológicos, para lo cual la paciente es hospitalizada y se instalan los dispositivos radiactivos en el interior de su cuerpo y se dejan por un determinado número de horas.

 

 

 

 

 

La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezca y se reproduzca. Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales, sin embargo, los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido en forma tan eficiente como lo hace el tejido normal. La radioterapia puede ser administrada como tratamiento exclusivo o bien antes o después de una intervención quirúrgica, asociándose también a la quimioterapia. En el tratamiento por radioterapia participa un equipo de profesionales con experiencia integrado por:

Oncólogos radioterapeutas: Son los médicos responsables de la prescripción del tratamiento, su diseño, como también la supervisión y vigilancia del paciente.

Tecnólogos médicos: Supervisan el adecuado funcionamiento de los equipos de tratamiento y efectúan junto al Oncólogo Radioterapeuta la simulación del tratamiento previa al mismo.

Físico: es el responsable de los métodos de cálculo, control de calidad y funcionamiento dosimétrico de los equipos. Supervisa todos los tratamientos complejos.

Ingenieros: revisan periódicamente los equipos, mantención preventiva y reparación cuando ésta es necesaria. Regulan el correcto funcionamiento mecánico y electrónico de los equipos.

Auxiliares de Enfermería, Auxiliares Administrativos y Secretarias: Se encargan de su atención en la consulta, citaciones, informes, etc., contribuyendo a su bienestar.

¿Que fases tiene el tratamiento?

Primera visita: En esta visita se conoce el historial del paciente, los exámenes realizados y se efectuará un examen físico general y del área enferma. Es posible además que se solicite algún examen adicional si se considera necesario para su correcta evaluación.

Simulación: La simulación consiste en la localización exacta del área a tratar y de los campos de irradiación. Se efectúa por medio del simulador que es un aparato de rayos X especializado. En la simulación se diseña el tratamiento y se realizan varias radiografías para localización de la zona a tratar y los cálculos pertinentes a la entrega de la dosis adecuada de radiación. Se simula cada detalle del tratamiento, sin irradiación, incluyendo la posición que tendrá que adoptar durante el tratamiento y tiene una duración variable, entre 30 y 60 minutos, dependiendo del tipo de tratamiento. Una vez concluída la simulación, se delinearán en la piel del área a tratar, con rotulador o tintura, unas líneas y puntos que son las referencias para precisar los campos de irradiación. También se harán unos pequeños puntos de tatuajes que son permanentes y son muy importantes para la precisión del tratamiento.

 

GLOSARIO


Acelerador Lineal: Máquina que produce radiaciones de alta energía para tratar tumores.

Antiemético: Medicamento para prevenir o aliviar las naúseas o los vómitos.

Biopsia: Sacar una muestra de tejido del cuerpo para examinarla bajo el microscopio

Braquiterapia: Tratamiento con fuentes radioactivas colocadas dentro o muy cerca del tumor o área afectada

Campo de tratamiento: Zona del cuerpo hacia donde está dirigido el haz de radiación

Cáncer: Término general que se usa para identificar a más de 100 enfermedades con un crecimiento de células descontrolado y anormal, que puede invadir y destruir los tejidos sanos.

Cobalto⁶⁰: Sustancia radioactiva que se usa como fuente de radiación para tratar tumores.

Dosimetrista: Persona que planifica y calcula la dosis de radiación apropiada para el tratamiento.

Físico: Persona especializada que se asegura que la máquina de radiación transmita la cantidad adecuada de radiación al lugar de tratamiento.

Gray: Medida de dosis de radiación absorbida; 1 "Gray"=100 centiGray (cGy)=100 rad.

Implante: Dispositivo pequeño, con material radioactivo que se coloca dentro del tumor.

Oncólogo: Médico especialista en el tratamiento del cáncer.

Radio Oncólogo o Radioterapeuta: se especializa en el uso de radiaciones para tratar enfermedades tumorales

Rad: Abreviación de dosis de radiación absorbida.

Radiación hiperfraccionada: Dosis total de radiación dividida en dosis más pequeñas, administrada varias veces al día.

Radiación intracavitaria: Fuente radioactiva colocada en una cavidad del cuerpo, como la cavidad uterina o la vagina. Es una forma de braquiterapia.

Radiocirugía: Tratamiento de radioterapia que usa técnica de estereotaxia, para lesiones intracerebrales.

Rayos Gamma: Similares a los rayos X, pero provienen de una sustancia radioactiva.

Rayos X: Radiación de alta energía que puede usarse en niveles bajos para diagnosticar enfermedades, o en niveles altos para tratar el cáncer.

Simulación: Conjunto de procedimientos, incluyendo radiografías para planificar el tratamiento de radiaciones, para localizar y marcar precisamente el área que va a ser tratada.

Terapia Adyudante: Un tratamiento usado en complemento del tratamiento primario. La radioterapia es usada frecuentemente como una terapia adyudante de la cirugía.

Tumor: Masa anormal de tejido. Los tumores pueden ser benignos o malignos

Calidad de vida en oncologia clinica

Ferriols Lisart, R. Servicio de farmacia. Hospital General Castellón. Valencia.** . Universidad de Valencia.

Introducción

El control del cáncer es actualmente una de las prioridades en salud pública dada la mortalidad y morbilidad que produce esta enfermedad y el coste sanitario económico y humano que acarrean tanto la enfermedad como su tratamiento.

La curación de un proceso neoplásico no siempre es posible, por lo que durante la últimas décadas los estudios oncológicos realizados buscaban una mejor comprensión de la naturaleza del cáncer que permitiese obtener para los pacientes supervivencias cada vez mayores. Estos estudios se realizaban con el fin de conseguir técnicas quirúrgicas más depuradas, fármacos más eficaces y con menos efectos adversos, etc. Sin embargo, una vez concluidos los estudios ha sido necesario reproducir los resultados debido al elevado coste económico que suponen estos tratamientos y a las escasas variaciones de supervivencia logradas. (1)

El cambio de mentalidad del oncólogo clínico respecto a las posibilidades de tratamiento de algunos tumores ha posibilitado este auge en el interés por los temas relacionados con la calidad de vida. Ante la incapacidad de los tratamientos en prolongar la supervivencia del paciente neoplásico de forma significativa cobra importancia aquellos parámetros relacionados con el bienestar físico y mental del individuo. Por ello resulta muchas veces más interesante mejorar la calidad de vida de estos pacientes que lograr una mejora de unos meses en su supervivencia (2).

En este trabajo vamos a revisar el concepto de calidad de vida, como se puede medir y valorar, Definicion de calidad de vida

Afortunadamente cada vez existe un mayor consenso sobre la correcta definición de "calidad de vida". Las definiciones más aceptables son (4): La calidad de vida es la evaluación subjetiva de la vida entendida como un todo. La calidad de vida se refiere a la valoración de los pacientes sobre la satisfacción con su nivel de funcionamiento normal comparándolo con el que ellos creían que era posible o ideal. La primera definición pone énfasis sobre la subjetividad de la medición y la importancia de una valoración global. El segundo caso tambien se basa en la subjetividad de la valoración y además en la preferencia o valor dado al estado normal o ideal de salud para un paciente.

Podemos decir que el término calidad de vida, como parámetro de las ciencias de salud hace referencia tanto al estado funcional como al estado de salud y calidad de vida relacionada con la salud (5). Estos factores incluyen fundamentalmente: (figura 1)

• Estado físico funcional, morbilidad, actividad física, etc.
• Funcionamiento psicológico. Ansiedad o depresión que puede ser secundarios tanto a la enfermedad como al tratamiento.

 

 

El problema para medir la calidad de vida está en la falta de un instrumento único y global capaz de aglutinar todos los componentes que la definen. Actualmente existe una amplia gama de cuestionarios de medida de calidad de vida en pacientes oncológicos. Se pueden clasificar en dos grupos:

• Generales y, por tanto, aplicables a cualquier tiempo de tumor. Entre éstos encontramos los siguientes: Cuestionario de Spitzer, consta de cinco apartados que evalua el propio médico. Muy sencillo pero poco sensible, porque las cuestiones son muy generales. Cuestionario de la EORTC, formado por escalas visuales.
• Específicos, diseñados para un determinado tipo de tumor. Entre los que tenemos el cuestionario de Kaasa et al., y la tarjeta de evaluación diaria, ambos para cáncer de pulmón. La escala de medida debe incluir todas las áreas de la vida impactadas por el cáncer o su tratamiento, como la esfera física, psicológica, social y espiritual.

Un buen cuestionario debe considerar todas la variables que integran el concepto multifactorial de calidad de anteriormente citadas. No existe un cuestionario unánimemente aceptado por todos los investigadores, pero deben reunir una serie de requisitos (12,13):

• Simplicidad. Debe ser corto y fácil de registrar, comprender y rellenar.
• Cuantitativo.
• Aplicable al mayor número posible de situaciones.

Este último requisito constituye la validación del cuestionario y es un paso esencial para poder emplearlo con garantías. Por ejemplo, un cuestionario para determinar la calidad de vida en pacientes operados de carcinoma de colon, no es útil en pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por un linfoma de alto grado de malignidad.

¿Cuando se debe utilizar la informacion dada sobre la calidad de vida? La cuestión planteada es saber si los beneficios aportados compensan la pérdida de la calidad de vida producida por los efectos adversos derivados de la administración del fármaco. Cuando el fármaco es administrado para prevenir complicaciones de enfermedades que son relativamente asintomáticas. El paciente puede indicar si acepta o no una pérdida en su calidad de vida con el fin de prevenir una serie de complicaciones que no padece pero que podría padecer.

Conclusiones

La calidad de vida se constituye como una pieza fundamental del llamado cuidado farmacéutico. La determinación de este parámentro debe ser considerada como un factor importante dentro del análisis de decisión farmacoterapéutico. Sin embargo, su evaluación y cuantificación es compleja, no existiendo un test que pueda ser aplicado de forma global a todos los pacientes oncológicos. Principalmente en oncología, y por las características de los pacientes oncológicos, (donde las supervivencias en la mayoría de los casos son escasas), va a ser cada vez mas frecuente la determinación de este parámetro con objeto de poder proporcionar una supervivencia con la major calidad de vida posible e incluso condicionar éticamente la realización o no de dichos ensayos clínicos.

 

BIBLIOGRAFIA

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Sanz O. Valor y cuantificación de la calidad de vida en medicina. Med Clín (Barc) 1991; 96: 66-9.

Recomendaciones para mejorar la practica
en la atención del paciente con cáncer

1. Conservar una estrecha relación con el paciente y mantener una actitud positiva. Ponerse en lugar del paciente y no juzgar prematuramente sus reacciones. No discriminación (social, de etnia, de género y/o cultural). Ser tolerante y mostrar interés en su padecimiento. Mantener la confianza del paciente y sus familiares.
2. Comunicar permanentemente al paciente y sus familiares. Dialogar con el paciente y hacerlo participe del manejo integral de su enfermedad. Hablar siempre con un lenguaje entendible. No informar sólo lo negativo. El diagnóstico debe ser discutido primero con el paciente, cuando lo permita. Evitar falsas expectativas sobre el pronóstico de su enfermedad.
3. Establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno. No demorar injustificadamente la atención. Utilizar protocolos diagnósticos y terapéuticos probados. Fomentar la atención especializada y multidisciplinaria.
4. Integrar un expediente clínico completo en el paciente con cáncer. El expediente clínico es un documento legal. Todas las acciones médicas deben estar firmadas por el médico responsable.
5. Elegir el momento y sitio adecuado para dar a conocer un diagnóstico de cáncer. Elegir el sitio adecuado para discutir el diagnóstico con el paciente y/o sus familiares. No mentirle al paciente y ser muy claro. No se debe dar un diagnóstico como definitivo de cáncer, hasta tener la confirmación histopatológica de malignidad.
6. Solicitar el consentimiento del paciente para recibir tratamiento acordado. Obtener la firma del consentimiento informado para procedimientos diagnósticos con riesgo.
7. Ejercer una práctica clínica con bases éticas y científicas. Sólo actuar cuando se tiene la capacidad, la especialidad y la certificación correspondiente. Evitar prácticas inspiradas en la charlatanería. No simular tratamientos.
8. Asegurar al paciente una atención integral, continua, resolutiva y rehabilitatoria. Conocer la capacidad instalada de la unidad de salud donde se dará la atención médica. Informar al paciente y su familia sobre la capacidad instalada de la unidad de salud. Referir a otro centro de especialidad cuando no se le garantice seguridad al paciente.
9. Atención especial al paciente en fase terminal. Atención especial del manejo del paciente en fase terminal. Procurar la mejor calidad de vida posible.
   Controlar el dolor. Tratamiento psicológico especializado. Apoyar la atención domiciliaria en la medida de lo posible.

 

 

¿En qué consiste la medicina complementaria y alternativa?

La medicina complementaria y alternativa (CAM) es un grupo de sistemas diversos de cuidados médicos y de salud, de prácticas y productos que no se consideran por ahora que forman parte de la medicina convencional. Aunque hay alguna evidencia científica con respecto a algunas terapias de la medicina complementaria y alternativa, para la mayoría de ellas hay preguntas clave que todavía están por aclararse por medio de estudios científicos bien diseñados. Hay preguntas tales como si estas terapias no perjudican y de si funcionan para enfermedades o situaciones médicas para las que se usan.

Aunque están agrupadas, la medicina complementaria y la alternativa son diferentes una de otra. La medicina complementaria se usa junto con la medicina convencional. Un ejemplo de terapia complementaria es el uso de aromaterapia para ayudar a reducir las molestias del paciente después de una cirugía. La medicina alternativa se usa en vez de la medicina convencional. Un ejemplo de una terapia alternativa es el uso de una dieta especial para tratar el cáncer en vez de someterse a cirugía, a radiación o a quimioterapia recomendadas por un practicante de cuidados médicos convencionales.

El Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) de los Estados Unidos ha clasificado las terapias de la medicina complementaria y alternativa en cinco grupos:

1. Sistemas médicos alternativos (medicina homeopática, medicina tradicional china, etc)
2. Intervenciones corporales y mentales (por ejemplo, visualización y relajación)
3. Métodos de manipulación que utilicen el cuerpo (la quiropráctica y el masaje)
4. Terapias basadas en la biología (por ejemplo, las vitaminas y productos herbarios); y
5. Terapias de energía (por ejemplo, el qi gong y el toque terapéutico).         

¿Es generalizado el uso de terapias complementarias y alternativas?

Los resultados de estudios del uso de la medicina complementaria y alternativa han sido inconsistentes. Un estudio a gran escala publicado en el número de noviembre 11 de 1998 del Journal of the American Medical Association encontró que el uso de la medicina complementaria y alternativa entre el público en general aumentó de 33.8% en 1990 a 42.1% en 1997. Sin embargo, un análisis de datos de la National Health Interview Survey de 1999 indicó que solo 28.9% de los adultos de Estados Unidos han usado al menos una terapia de medicina complementaria y alternativa. Estos resultados fueron publicados en la revista Medical Care en 2002.

Varias encuestas se han llevado a cabo en un número reducido de pacientes sobre el uso que hacen de la medicina complementaria y alternativa los pacientes con cáncer. Un estudio publicado en el número de febrero de 2000 de la revista Cancer informó que el 37% de 46 pacientes con cáncer de próstata usaron una o varias terapias de la medicina complementaria y alternativa como parte de su tratamiento para el cáncer. Estas terapias incluyeron remedios herbarios, vitaminas y dietas especiales.

Un estudio más grande del uso de la medicina complementaria y alternativa en pacientes con diferentes tipos de cáncer fue publicado en el número de julio de 2000 del Journal of Clinical Oncology. Este estudio encontró que 69% de 453 pacientes con cáncer habían usado al menos una terapia de medicina complementaria y alternativa como parte de su tratamiento. Se puede encontrar información adicional sobre el uso de medicina complementaria y alternativa entre pacientes con cáncer en un artículo publicado en Seminars in Oncology de diciembre 2002.

Es importante que la misma evaluación científica rigurosa usada para evaluar los métodos convencionales se use para evaluar las terapias de la medicina complementaria y alternativa. El Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI) y el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa están financiando un número de estudios clínicos en centros médicos para evaluar las terapias de la medicina complementaria y alternativa para el cáncer.

El Instituto Nacional del Cáncer y el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa patrocinan actualmente varios estudios clínicos de tratamientos complementarios y alternativos para cáncer. Algunos de estos tratan de los efectos de los métodos complementarios que se usan además de los tratamientos convencionales, mientras que otros comparan las terapias alternativas con los tratamientos convencionales. Los estudios actuales son los siguientes

• acupuntura para reducir los síntomas de cáncer avanzado de colon y recto,
• quimioterapia de combinación más radioterapia con o sin cartílago de tiburón en el tratamiento de pacientes que tienen cáncer de pulmón de células no pequeñas que no se puede extirpar con cirugía,
• terapia de oxigenación hiperbárica en pacientes de laringectomía (personas que han tenido una operación para extirpar toda la laringe o una parte [caja vocal]),
• curación a distancia en el tratamiento de cáncer de cerebro,
• quimioterapia comparada con terapia de enzima de páncreas para el tratamiento de cáncer de páncreas, y
• extracto de muérdago y quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos.             

Los pacientes con cáncer que usan o están considerando usar alguna terapia complementaria o alternativa deberán consultar esta decisión con su médico o enfermera, como lo harían con cualquier otra forma de terapia. Algunas terapias complementarias y alternativas pueden interferir con el tratamiento estándar o pueden ser dañinas cuando se usan con tratamiento convencional. También, es una buena idea informarse de la terapia, incluyendo de si los resultados de estudios científicos apoyan lo que se dice de ella.

Cuando se piensa usar terapias complementarias y alternativas, ¿cuáles son las preguntas que deberán hacer los pacientes a sus proveedores de cuidados médicos?

¿Qué beneficios se pueden esperar de esta terapia? ¿Cuáles son los riesgos relacionados con esta terapia? ¿Superan los beneficios conocidos a los riesgos? ¿Qué efectos secundarios se pueden esperar? ¿Interferirá la terapia con el tratamiento convencional? ¿Es esta terapia parte de un estudio clínico? Si es así, ¿quién patrocina el estudio? ¿Cubrirá el seguro médico esta terapia?                             

Bibliografía

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El informe de biopsia

por Edward O. Uthman, MD.
Diplomado, Consejo Americano de Patología

Introducción

La palabra biopsia, deriva del griego y puede traducirse aproximadamente como "panorama de algo vivo." Es posible obtener biopsias de cualquier órgano en el cuerpo usando diversas técnicas, algunas de las cuales exigen realizar procedimientos de cirugía mayor (p.ej., en la esplenectomía de estratificación para la enfermedad de Hodgkin), en tanto que otros no necesitan incluso anestesia local (p.ej., la biopsia por aspiración con aguja fina de tiroides, mama, pulmón, hígado, etcétera).

Tipos de biopsia

1.- Biopsia escisional

 

 

 

 

 

2.- Biopsia incisional

Sólo se retira quirúrgicamente una porción de la masa. Esta clase se usa más a menudo para los tumores de tejido blando (músculo, grasa, tejido conectivo) con la meta de distinguir estados benignos de los sarcomas (tumores malignos del tejido blando).

3.- Biopsia endoscópica

Es probable que sea la realizada más a menudo. Se efectúa con un endoscopio de fibra óptica y puede ser digestiva, la vejiga urinaria (cistoscopia), la cavidad abdominal (laparoscopia), una cavidad articular (artroscopia), la porción media del tórax (mediastinoscopia) o la tráquea o el sistema bronquial (laringoscopia y broncoscopia), a través de un orificio natural del cuerpo o una incisión quirúrgica pequeña. El endoscopista puede observar directamente una zona anormal en el revestimiento del órgano en cuestión y desprender con pinzas fijas a un cable largo que corre por dentro del endoscopio fragmentos pequeños del tejido.

4.- Biopsia colposcópica

 

 

 

 

 

5.- Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF, por sus siglas en inglés).

 

 

 

 

 

 

 

 

6.- Biopsia con sacabocados

Típicamente, es empleada por los dermatólogos a fin de obtener ejemplares de exantemas y masas cutáneas pequeñas. Después de inyectar un anestésico local, se usa un punzón para biopsias, que básicamente es una versión pequeña (3 ó 4 mm de diámetro) de un cortador de galletas, con el objetivo de cortar un fragmento cilíndrico de la piel. De modo característico, se sutura la perforación, que cicatriza con mínima formación de cicatrices.

7.- Biopsia de médula oséa

Ante cifras sanguíneas anormales, es necesario examinar las células de la médula ósea. En los adultos, se obtiene la muestra por lo general del hueso pélvico típicamente de la cresta ilíaca posterosuperior o el esternon. Con el paciente recostado sobre su estómago, se insensibiliza con anestésico local la piel que cubre el sitio de la biopsia. Entonces se introduce la aguja a más profundidad para insensibilizar el periostio, la membrana superficial que cubre el hueso. A continuación, se introduce en el espacio medular una aguja rígida más grande. Se fija una jeringa a la aguja y se aplica succión. Se vierte el contenido de la jeringa, que a simple vista parece sangre con fragmentos pequeños de grasa flotando en su entorno, sobre una laminilla de vidrio y se extiende.

Procesamiento de las muestras

Después de retirar el ejemplar del paciente, se procesa en una o dos maneras principales: Cortes histológicos. Abarcan la preparación de cortes teñidos, delgados (< de 5 micras, ó 0.005 mm) montados sobre una laminilla. Las principales técnicas para preparar cortes histológicos:

1. Cortes permanentes. Esta técnica produce muestras de la mejor calidad para el examen, a expensas del tiempo. El fijador, típicamente formalina (solución a 10% de gas formaldehído en agua amortiguada), desnaturaliza las proteínas en las células y las torna duras y "fijas". Es probable que la fijación adecuada sea el aspecto técnico más importante del procesamiento de una biopsia. Se monta en un micrótomo, para producir cortes delgados del bloque de parafina que contiene la biopsia. La combinación de pigmentos, mencionada por los patólogos como "H y E" produce cortes rosados, anaranjados y azules que facilitan la diferenciación de distintas partes celulares. De modo característico, el núcleo de las células se tiñe de color azul oscuro, en tanto que el citoplasma lo hace de color rosa o anaranjado.

2. Cortes por congelación. Este método permite examinar histológicamente los cortes en unos cuantos minutos de haberlos retirado del paciente. Sin embargo, el costo es que la calidad de los cortes no es cercanamente tan adecuada como la de un corte permanente.

3. Frotis. El ejemplar es un líquido, o pequeños trozos sólidos suspendidos en líquido. Se extiende el material sobre una laminilla para microscopio y se permite que seque al aire o se "fija" por rociado o inmersión en un líquido.

Examen patológico

Descripción macroscópica

El patólogo inicia el análisis del ejemplar dictando una descripción según lo observa a simple vista. Éste es un "examen macroscópico" (o el "gross", en inglés). Algunos patólogos pueden referirse al examen macroscópico como el "macro". La mayor parte de las biopsias son pequeños fragmentos, de tejido con aspecto bastante opaco, por lo que su descripción macroscópica es breve y sirve principalmente para identificar de qué zona proviene la biopsia y si hay alguna duda sobre la etiquetación correcta de una muestra. La descripción macroscópica típica de una biopsia endoscópica de colon diría: "Pólipo de colon sigmoideo". Nódulo ovoide, de superficie lisa, firme, de color café marrón pálido, que mide 0.6 x 0.4 x 0.3 centímetros.

La siguiente es una descripción macroscópica de un bazo eliminado para valorar si la enfermedad de Hodgkin se había diseminado hacia él: Bazo completo, que pesa 127 gramos y mide 13.0 x 4.1 x 9.2 centímetros. La superficie externa es lisa, homogénea y de color violáceo oscuro. No hay defectos en la cápsula. Los vasos sanguíneos en el hilio del bazo son permeables u otras anomalías. Los tejidos blandos del hilio contienen un solo ganglio linfático ovoide, de 1.2 cm, con una superficie cruenta gris oscuro y ninguna lesión focal. En cortes del bazo en intervalos de 2 a 3 mm, hay tres nódulos bien definidos, color gris pálido sobre la superficie cruenta, que miden desde 0.5 hasta 1.1 cm en su dimensión mayor.

Examen microscópico

La descripción microscópica, o la "micro", es una descripción de los hallazgos a partir del examen de las laminillas de vidrio bajo el microscopio. La "micro" es considerada algo "opcional" en un reporte impreso. Ejemplo: los cortes muestran una estructura polipoide formada por un centro fibrovascular, rodeado por un manto de mucosa que exhibe arquitectura adenomatosa con un patrón predominantemente tubular. Los túbulos están revestidos con epitelio columnar alto que exhibe pseudoestratificación nuclear, hipercromasia, actividad mitótica aumentada y pérdida de mucina citoplásmica. No hay de invasión del estroma.

Glosario de términos importantes

Atípico: Usar el término atípico en un diagnóstico es una advertencia vaga al médico de que el patólogo está preocupado por algo, pero no lo suficiente como para decir que el paciente tiene cáncer. Por ejemplo, es muy difícil diagnosticar los linfomas. Algunas biopsias de ganglios son muy perturbadoras pero no satisfacen del todo los criterios de cáncer. Un caso similar puede ser diagnosticado como "hiperplasia linfoide atípica". Otras hiperplasias atípicas importantes son las mamarias (hiperplasia ductal atípica y la hiperplasia lobular atípica) y del revestimiento uterino (hiperplasia endometrial atípica).

Carcinoma: Neoplasia maligna cuyas células parecen haberse derivado de epitelio. Es posible usar esta palabra por sí misma o como sufijo. Los cánceres compuestos por células epiteliales columnares a menudo son llamados adenocarcinomas; los de células escamosas, carcinomas de células escamosas. El tipo de cáncer señala la clase de epitelio que reviste normalmente al órgano afectado.

Displasia: Proliferación atípica de células. Su mejor uso es término para describir un fenómeno en el que el epitelio prolifera y exhibe el aspecto microscópico de tejido neoplásico. Puede ser conveniente (aunque no totalmente exacto) considerar a la displasia como un "precáncer" o un cáncer incipiente. Es probable que el tipo de displasia que ocurre más a menudo sea la del cuello uterino, en la que es posible registrar una progresión de displasia a neoplasia.

Epitelio: Tipo especializado de tejido que en circunstancias normales reviste las superficies y cavidades del cuerpo. Tres son los tipos principales: 1) epitelio columnar, que reviste el estómago, los intestinos, la tráquea y los bronquios, las glándulas salivales y otras, el páncreas, la vesícula biliar, la cavidad y los senos nasales, el útero (incluyendo el cuello interno), los trompas de Falopio, los riñones, los testículos, los vasos deferentes, así como otras estructuras ductales, 2) el epitelio escamoso estratificado, que reviste la piel, la boca, la faringe, el esófago, el ano, la uretra externa, la vagina y el cuello uterino externo, y 3) epitelio transicional (urotelio), que reviste la porción de los riñones que colectan orina, los uréteres, la vejiga y la parte interna de la uretra.

Hiperplasia: Proliferación celular no neoplásica. En algunos casos, puede ser la consecuencia de la reacción normal ante un desequilibrio, en otros la causa de la proliferación no es evidente. Un ejemplo del primer proceso es el aumento de volumen de los ganglios linfáticos cervicales como resultado de la reacción ante una infección bacteriana. Si bien las hiperplasias no invaden otros órganos o sufren metástasis, aún pueden causar problemas debido a su expansión física local. Por ejemplo, en la hiperplasia prostática benigna, la próstata expandida pellizca la uretra e interfiere con el flujo de la orina. Si no se trata, el resultado puede ser el daño renal permanente.

Inflamación: Es una reacción ante estímulos nocivos. Se manifiesta clínicamente por aumento de volumen, dolor, sensibilidad, enrojecimiento, calor y/o pérdida de la función de la parte afectada. Para el patólogo, inflamación denota la infiltración de ciertas células del sistema inmune en el tejido u órgano. Tales células inflamatorias incluyen a: 1) neutrófilos, que producen pus y se observan en inflamaciones agudas, 2) linfocitos, que aparecen típicamente en inflamaciones crónicas, y 3) macrófagos, que surgen en la inflamación crónica.

Metaplasia: Fenómeno en el que un tipo de tejido es sustituido por otra clase. Surge a menudo por la irritación crónica de un revestimiento epitelial. Un ejemplo adecuado es el cuello uterino, en el que la irritación crónica y la inflamación causan que un epitelio columnar normal relativamente delicado sea sustituido por epitelio escamoso más resistente (similar al de la vagina, que está "hecha para resistir más", por obvias razones). Esto fenómeno se denomina "metaplasia escamosa". En su estado puro, la metaplasia no es dañina, pero algunas metaplasias son marcadores de un riesgo mayor de padecer enfermedades más graves. Por ejemplo, un tipo de metaplasia intestinal (en la que epitelio columnar intestinal sustituye al gástrico) es considerado como factor de riesgo para cáncer de estómago.

Metastático: Proceso mediante el cual las neoplasias malignas pueden verter células individuales, que pueden viajar por los vasos sanguíneos o linfáticos para alojarse en algún órgano distante y convertirse en tumores. Dos son las vías principales de metástasis: 1) hematógena, en la que las células viajan por los vasos sanguíneos, y 2) linfógena, en la que los vasos linfáticos conducen a las células cancerosas.

Neoplasmas o neoplasia: "Crecimiento nuevo" de las células del propio cuerpo; es una proliferación de células que ya no se encuentran bajo el control fisiológico normal. Pueden ser "benignas" o "malignas". Las neoplasias benignas son, de manera típica, tumores que, si son eliminados, nunca molestan de nuevo al paciente. La malignidad se expresa por 1) invasión local, en la que la neoplasia se propaga hacia órganos vitales e interfiere con su función, 2) Metástasis, células del tumor "que son sembradas" en otras regiones corporales y, entonces, crecen y se convierten en tumores, y/o 3) síndromes paraneoplásicos.

-Om: Sufijo que significa "tumor" o "masa". De manera típica, pero no invariable, denota una neoplasia ("granuloma" es una excepción). En relación con las neoplasias, las benignas son denominadas típicamente por una palabra, cuyo prefijo se refiere al órgano o tejido de origen, seguido del sufijo "oma". Por ejemplo, leiomioma, osteoma, condroma, adenoma y hemangioma se refieren a neoplasias benignas de músculo liso, hueso, cartílago, tejido glandular y el de los vasos sanguíneos, respectivamente. Los términos análogos para las versiones malignas de tales neoplasias son, leiomiosarcoma, osteosarcoma, condrosarcoma, adenocarcinoma y angiosarcoma. Por ejemplo, todos los hepatomas y melanomas son malignos. Otros tumores, como los de las glándulas suprarrenales, no pueden ser catalogados como benignos o malignos con base en el aspecto patológico. Sólo su comportamiento a través del tiempo revela sus características verdaderas. Un ejemplo es el feocromocitoma (tumor de la médula suprarrenal): 10% son malignos, pero con tan sólo observarlo, se ignora si un caso pertenece a ese 10%.

Pólipo: Estructura que consta de una cabeza esferoidal fija a una superficie mediante un tallo (llamado también "pedículo" o "pedúnculo"). Los pólipos pueden ser hiperplásicos, metaplásicos, neoplásicos, inflamatorios, o ninguno de éstos. Los pólipos típicos que se retiran del colon adulto en colonoscopias son neoplasias benignas llamadas adenomas tubulares o pólipos adenomatosos.

Sarcoma: Neoplasia maligna cuyas células parecen derivarse de otras distintas al epitelio. Los tejidos conectivos del cuerpo (tejido fibroso, músculo, hueso, cartílago, grasa y el revestimiento articular) tienden a originar los sarcomas. En el adulto, los carcinomas son mucho más frecuentes que los sarcomas. Esto es lógico, dado que a medida que envejecemos, los revestimientos corporales son asaltados por una sustancia nociva tras otra.

Aplicaciones de la Inmunohistoquímica

Dr. Roberto de León C. * Dr. Jorge Platt G. ** Dr. Minor R. Cordero B. ***

 

La inmunohistoquimica identifica el origen de las células y tejidos en frotis o en cortes histológicos, mediante técnicas inmunológicas ¹.

Las células producen proteínas que actúan como antígenos los cuales aplicados a seres vivos (ratas, conejos, etc.) estimulan la producción de anticuerpos. Al aplicarse estos reconocen el antígeno utilizado en su producción. En histología no se visualizaban estos complejos antígeno-anticuerpo, porque son moléculas muy pequeñas e incoloras.

La inmunohistoquímica se empieza a desarrollar cuando a Coons,² se le ocurrió añadirle fluoresceína, a las moléculas del anticuerpo y observar los cortes de los tejidos en el microscopio con luz ultravioleta, estas técnicas se usan en la actualidad sobre todo en cortes de riñón, piel y en ganglios linfáticos, tienen el inconveniente de que se requiere tejido en fresco y las preparaciones son temporales, ya que la fluorescencia se pierde. ³

La aplicación más importante de la inmunohistoquímica, es en oncología⁹, nos permite identificar el origen del tumor, en ocasiones podemos diferenciar entre hiperplasia benigna y neoplasia maligna (en linfomas por ejemplo), también nos permite inferir sobre la respuesta a tratamiento, tiempo libre de recurrencia y el pronóstico (por ejemplo en glándula mamaria).
En oncología, el patólogo debe hacer el diagnóstico de tumor maligno en cortes de tejido teñidos con HE y las tinciones especiales que se requieran, en seguida se analizará que anticuerpos se necesitan de primera línea para diagnósticos diferenciales, después, si es necesario, se aplicarán otros para completar el estudio. La razón de proceder de esta manera y no rutinariamente ordenar baterías de gran número de anticuerpos, es por sus costos, los cuales pueden ser muy altos en relación con su efectividad.

Al interpretar los resultados, se deben considerar las siguientes causas de falsos negativos: Anticuerpo inadecuado: por estar caduco, degradado o por dilución inadecuada. Pérdida de antígenos: por difusión o por necrosis del tejido. Densidad menor del antígeno: en relación con la capacidad de detección (rápida liberación). Aun con controles positivos, los resultados negativos no deben descartar en forma absoluta el diagnóstico histopatológico y clínico.

Los resultados falsos positivos son más peligrosos y pueden deberse a: Reactividad cruzada. Unión inespecífica con el antígeno buscado. Presencia de peroxidasa endógena. Atrapamiento de células normales, entre células tumorales.

Anticuerpos para la identificación de tumores.

Existen anticuerpos muy sensibles y específicos que nos permiten identificar con seguridad tumores primarios y metastásicos, por ejemplo la gonadotrofina coriónica nos permite el diagnóstico de coriocarcinoma y de tumores germinales del testículo, el antígeno prostático específico, nos hace el diagnóstico de cáncer de próstata (Fig. 1) aunque es ocasionalmente positivo en glándula mamaria masculina y femenina¹¹. La tiroglobulina es positiva en tumores de glándula tiroides¹².

También es muy común el uso de desmina para músculo liso, desmina y mioglobina para músculo estriado, proteína S-100 para melanomas y tumores de origen neural.

Para poder clasificar los linfomas, es indispensable el uso de anticuerpos que nos permitan diferenciar entre hiperplasias y linfomas, entre tumor de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, de estos podemos distinguir los centrofoliculares, de los linfomas del manto, los marginales o los linfomas de tipo Malt. Además separamos los linfomas B de los T¹⁴. En las leucemias mieloides y linfoides es indispensable la inmuno para identificar los diferentes tipos¹⁵.

Fig 1: Sección de próstata normal con epitelio   de   los   acinis   positivo para anticuerpos contra antígeno   prostático específico. 100 x.

Fig. 2: Sección de páncreas   normal con islote   de   Langerhans    con    células positivas a anticuerpos contra insulina. 100 x.

Existen tumores malignos en los cuales es necesario utilizar anticuerpos para investigar el curso biológico del tumor, su sensibilidad o resistencia a medicamentos y el tiempo libre de enfermedad después de recurrencia. Cuando sucede una mutación de p53 que ya no cumple su función normal y permite el desarrollo de un tumor maligno. Esta proteína tiene una vida media prolongada, por lo cual es detectable por inmunohistoquímica. La proteína p53, es el gen mutado que con más frecuencia se encuentra en carcinomas de mama, vejiga, próstata, pulmón, hígado y colon. Se ha encontrado correlación entre la presencia del p53 mutado y la progresión del tumor, por tanto, su presencia se considera como factor de mal pronóstico.^16,17,18

En cáncer mamario es importante el oncogene HER-2 / neu (es el mismo conocido como c-erbB-2), se ha demostrado que hay sobreexpresión de estos oncogenes en el 30 % del cáncer mamario. Se detecta en inmunohistoquímica por tinción de su membrana. Sirve para predecir el tiempo de recurrencia, indica también una resistencia relativa a la quimioterapia. Es de mal pronóstico en pacientes con ganglios axilares positivos y en algunas pacientes con carcinoma infiltrante y ganglios negativos. ^{19, 20, 21,22}

Los receptores de estrógenos y de progesterona positivos en cáncer mamario, son de buen pronóstico, indican que puede haber una buena respuesta a tratamiento hormonal. En los casos con receptores negativo hay alto grado de recurrencia con sobrevida mas corta. (Tabla 10) ^27,28

La inmunohistoquímica es un arma poderosa, que nos ayuda a resolver múltiples problemas de diagnóstico. Los cuadros que se incluyen, son una ayuda práctica para orientar la selección de los anticuerpos que se requieren, en la identificación de los tumores más comunes.

Tabla 1. Tumor de células germinales

	CK	HPLAP	AFP	HCG
Seminoma	+	+	+/-	-
Ca Embrionario	+	+	-	-
Tumor Saco Vitelino	+	+	+	-
Cariocarcinoma	+	+	+	+

 

Tabla 3. Tumores indiferenciados

	Carcinoma	Melanoma	Linfoma	Cel. Germ
Citoqueratina	+	-	-	+/-
EMA	+	-	-	-
S-100	+/-	+	-	-
HMB45	-	+	-	-
LCA	-	-	+	-
HPLAP	+/-	-	-	+

Tabla 5. Linfoma de células pequeñas

	CD5	CD23	CyclinD1	CD10	Bcl-2	Ki-67
Linfoma infocitico de células pequeñas	+	+	-	-	+	Bajo
Linfoma Folicular	-	-	-	+	+	Bajo
Linfoma de células de el manto	+	-	+	-	+	Intermedio-alto
MALT	-	-	-	-	+	Bajo

Tabla. 10. Carcinoma mamario anticuerpos con valor pronóstico

ANTICUERPO	% de TINCION del tumor	PRONOSTICO
ER	NEGATIVO	DESFAVORABLE
PR	NEGATIVO	DESFAVORABLE
Ki 67	40 % POSITIVO	DESFAVORABLE
Her-neu	90%POSITIVO	DESFAVORABLE
P 53	40% POSITIVO	DESFAVORABLE
Catepsin D	80% POSITIVO	DESFAVORABLE
EGFR	FUERTE	DESFAVORABLE

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dieta, nutrición y cáncer: evidencias epidemiológicas

Dr. J. M. Martín Moreno

Director Escuela Nacional de Sanidad

Instituto de Salud Carlos III

Introducción

El hecho de que la dieta y los factores relacionados con la misma puedan estar implicados en la etiología y prevención de algunos cánceres ha sido y sigue siendo un tema de actualidad. En 1981, Doll y Peto sugerían que el 35% (10-70%) de los cánceres ocurridos en EE.UU. podrían ser debidos a factores dietéticos, pero dado que el intervalo de confianza de este porcentaje era tan amplio quedaba mucho por estudiar e investigar para hacer una afirmación sólida sobre la relación que nos ocupa. Desde distintas perspectivas de investigación nivel básico, clínico y epidemiológico, los conocimientos alcanzados apuntan a que esta hipótesis tiene fundamento y que las estrategias que puedan realizarse en los cambios dietéticos pueden ser de relevancia operativa para prevenir el cáncer, o al menos algunos tipos de cánceres. Los datos más recientes indican como valor medio que alrededor de un 32% (20-42%) de las muertes por cáncer son debidas al tipo de dieta (Willett, 1995).

En este sentido y apuntando una de las perspectivas pragmáticas del tema, Potter (1997) estima que si se produjera un incremento promedio de 2,5 veces en la ingesta de frutas y verduras en el mundo podría llegar a prevenir hasta un 33% el total de cánceres de pulmón, de órganos gastrointestinales y de cuello de útero.

Tomando como punto de partida los dos actuales informes sobre el tema que nos ocupa, uno realizado por el Chief Medical Officer's Commmittee on Medical Aspects of Foods (COMA), y el otro por una comisión encargada directamente por la Fundación World Cancer Research, donde se recogen todos los actuales hallazgos sobre las evidencias, fundamentalmente epidemiológicas, de la asociación entre dieta y cáncer, describiré de forma resumida los principales factores nutricionales relacionados positiva o negativamente con la aparición del cáncer. 

El efecto de los componentes alimentarios y nutricionales en el desarrollo del cáncer

Los alimentos que consumimos cada día contienen cientos de sustancias químicas específicas, algunas todavía pobremente caracterizadas, desde un punto de vista bioquímico, mientras otras sólo están descritas de forma imprecisa o compleja.

Paralelamente hay que tener en cuenta que la ingesta de esta dieta conlleva subyacentemente la interacción de sus componentes entre sí y con otros factores genéticos y ambientales. Por tanto, la exposición humana a la dieta es un factor difícilmente abordable como factor único de asociación causal. La complejidad de la interacción entre componentes dietéticos y el metabolismo de los mismos han de tenerse en cuenta en el abordaje analítico de los resultados de los estudios sobre dieta y cáncer, el aislamiento y determinación de los componentes alimentarios y nutricionales potencialmente cancerígenos.

Para complementar la información presentada se incluyen (en tabla 1 y tabla 2) una descripción de la influencia de factores dietéticos y otros (fundamentalmente hábitos de vida) relacionados con el riesgo de padecer cáncer, según localización tumoral.  

 

 

 

 

TABLA 1: Factores dietéticos relacionados con el riesgo de padecer cáncer según localización tumoral

Localización neoplásica	Probable incremento del riesgo	Probable efecto protector (menor riesgo)	Posible incremento del riesgo	Posible efecto protector (menor riesgo)
Pulmón			Alcohol, Carne	Frutas y verduras
Mama	Alcohol, Carne roja	Vegetales		Frutas, Fito-estrógenos
Colo-rectal	Carne roja Carne procesada	Vegetales Polisacáridos no refinados (fibra)	Alcohol Grasa	Folatos
Estómago	Sal , Alimentos en adobo y salazón	Frutas y verduras Vitamina C		Carotenoides
Próstata		Vitamina E	Carne (roja), Grasa	Vegetales
Cérvix uterino		Frutas y verdura		Folatos
Vejiga		Frutas y verduras
Esófago	Alcohol	Frutas y verduras
Hígado	Alcohol

 
 

REFERENCIAS

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Detección oportuna de Cáncer

Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han delineado un panorama preocupante: la incidencia mundial del cáncer podría aumentar un 50% en las próximas dos décadas. Si los pronósticos del Informe Mundial del Cáncer que se hizo público ayer se cumplen, en 2020 serán diagnosticados 15 millones de nuevos casos. El último registro conocido, correspondiente a 2000, consignó un total de 10 millones (5,3 millones en varones y 4,7 en mujeres).

La concepción actual sobre el origen de la enfermedad gira en torno a la presencia de múltiples factores (multifactorialidad), los cuales pueden estar relacionados directa e indirectamente, y tener diferentes pesos en la etiopatogenia de una enfermedad. Existen varias formas de clasificación de los factores de la enfermedad. Una de éstas los relaciona de lo macro a lo micro; así pueden ser: medioambientales, socioeconómicos, culturales, conductuales, sistémicos y locales.

Cáncer de seno o mama

Figura 2

Autoexamen de los senos. El examen de los senos por la misma persona, debe ser una práctica rutinaria a partir de 20 años de edad. El examen debe hacerse cada mes en una época que no coincida con la menstruación y de acuerdo con un procedimiento que se describe a continuación: De pie frente a un espejo y con el torso desnudo, levante sus manos sobre la cabeza y observe cuidadosamente sus senos para descubrir anormalidades tales como fluidos de los pezones, pequeños hoyuelos o descamaciones de la piel (figura 2).

Figura 3 Figura 4

 

Entrelace las manos detrás de la cabeza y presiónelas hacia adelante. Enseguida afirme las manos sobre la cadera y arquee los brazos suavemente hacia el espejo, mientras empuja sus hombros y codos hacia adelante. Con este sabrá si hay o no cambios en el contorno de los senos (figura 3).

Ahora examínelos manualmente. Puede hacerlo mientras se ducha, pues la piel mojada y enjabonada facilita el desplazamiento de los dedos. Levante el brazo izquierdo y con los dedos de la mano derecha palpe su seno izquierdo firmemente y en toda su extensión, comenzando por la orilla más externa en pequeños círculos, lentamente y alrededor del seno, acercándose lentamente hacia el pezón (figura 4).

Ponga especial atención en el área comprendida entre el seno y la axila y en la axila misma. El examen debe hacerlo de tal manera que se presione el tejido mamario contra las costillas. Trate de sentir la presencia de alguna masa o abultamiento inusual. Oprima suavemente el pezón para verificar que no presenta fluidos anormales (figura 5).

Realice el mismo paso con su seno derecho, y la mano izquierda.
Repita el segundo paso mientras reposa sobre una superficie lisa, con uno de los brazos sobre la cabeza y una almohada o una toalla doblada bajo su hombro, en el costado que va a examinar.

Figura 3 Figura 4

Una de las alteraciones más frecuentes de los senos es la llamada enfermedad fibroquística, caracterizada por pequeños quistes e induraciones que le dan a los senos una apariencia irregular a la palpación.

Señales de alarma. Salida de algún líquido a través del pezónCambios en la apariencia física del pezón
Secreción crónica de un líquido sanguinolento o del pezón. Cambios en el contorno y simetría de los senos. Tensión o picazón en alguno de los senos aún después del ciclo menstrual. Hoyuelos o hendiduras de la piel en alguno de los senos. Presencia de una masa

Existe gran controversia sobre la edad a la cual debe iniciarse la mamografía. Unos hablan de 40 y otros de 50 años de edad, quizás el concepto más aceptado. Varios estudios han concluido que se debe realizar en mujeres mayores de 50 años, una vez al año, como lo recomiendan la Sociedad Americana de Oncología Clínica.

 

Urgencias oncológicas

Síndrome de vena cava superior (svcs)

El SVCS es la expresión clínica de la obstrucción del flujo sanguíneo a nivel de la vena cava superior. Durante mucho tiempo ha sido considerado un cuadro urgente que precisaba tratamiento (generalmente radioterápico) incluso antes de tener un diagnóstico histológico de la neoplasia causante del mismo. Actualmente este concepto ha cambiado y rara vez estará justificado dicho tratamiento radioterápico sin conocer el diagnóstico histológico, que permita realizar un tratamiento mucho más específico.  

Etiología Neoplásica

• Cáncer de pulmón (70-75%): ca. microcítico > ca. epidermoide.
• Linfomas (15%): LNH.
• Timomas.
• Tumores germinales.
• Metástasis (< 5%): mama, esófago...

Etiología no neoplásica  

• Trombosis secundaria a obstrucción del catéter central.
• TBC.  

Clínica

Disnea: Síntoma más frecuente y precoz. Empeora en decúbito. Triada clásica: Edema en esclavina (cara, cuello), cianosis facial y circulación colateral toracobraquial. Otros síntomas y signos: cefalea, somnolencia, embotamiento cefálico, acúfenos/vértigo, dolor torácico y tos.  

Actitud en Urgencias

Realizar una anamnesis y una exploración física completas, obtener hematología y bioquímica básica (glucosa, BUN, creatinina, electrolítos) y gases arteriales: para valorar el grado de hipoxemia. Rx tórax: Muestra una masa en el 90% de los casos, siendo el ensanchamiento mediastínico el hallazgo más frecuente. Otros hallazgos: masas pulmonares, adenopatías hiliares, derrame pleural asociado. La Rx puede ser normal. Toracocentesis diagnóstica: en casos de derrame pleural asociado para intentar realizar un diagnóstico histológico del tumor.  

Tratamiento específico

Únicamente estará indicado el tratamiento específico de un enfermo con SVCS sin diagnóstico anatomopatológico si existe compromiso vital para el sujeto. Se llevará a cabo en el Servicio correspondiente: Radioterapia: De elección en el carcinoma no microcítico de pulmón. Quimioterapia: De elección en caso de carcinoma microcítico de pulmón y linfomas. Prótesis autoexpandibles: Excelente tratamiento paliativo. Eficaz en casos de SVCS difíciles de controlar con otros medios.  

Trombosis de la vena cava secundaria a catéteres centrales

Causa no maligna más frecuente de SVCS. Al tratamiento descrito se le añadirá anticoagulación con heparina IV. El tratamiento de elección ® fibrinolisis: urokinasa, estreptokinasa y activador del plasminógeno.

Síndrome de compresión medular

Se puede definir como el resultado de la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas que forman la cola de caballo, por cualquier lesión relacionada con la enfermedad neoplásica de base. Constituye, tras las metástasis cerebrales, la segunda causa más frecuente de complicaciones neurológicas.

Las maniobras diagnósticas y terapéuticas deben realizarse lo más rápidamente posible, ya que el estado neurológico pre-tratamiento es el principal factor pronóstico (por ejemplo: la pérdida de control de esfínteres y capacidad para la deambulación se asocian a un peor pronóstico).  

Localización

·        Torácico (70%).

·        Lumbar (20%).

·        Cervical (el menos frecuente).  

Etiología

Pulmón : carcinoma no microcítico (16%), mama (12%), tumores de origen desconocido (11%), linfomas (11%), mielomas (9%), sarcomas (8%), próstata (7%).  

Clínica

El dolor es la manifestación clínica más frecuente. Dorsalgia o lumbalgia de semanas o meses de evolución, progresiva y que empeora con la maniobra de Valsalva. A diferencia del dolor por hernia discal, empeora con el decúbito y mejora al sentarse. Si existe afectación radicular el dolor se irradiará siguiendo los dermatomas correspondientes. En todo paciente con antecedente de neoplasia, una lumbalgia o dorsalgia que no responde al tratamiento habitual debe hacer pensar en la posibilidad de una compresión medular. Algunos tumores pueden debutar como una compresión medular (mieloma, carcinoma de próstata, linfoma).

La pérdida de fuerza: Lesión de la primera motoneurona ® debilidad simétrica y bilateral en EEII, de predominio proximal que progresivamente va afectando a los territorios distales. EF: espasticidad, hiperreflexia con aumento del área reflexógena y extensor bilateral. Si la instauración es rápida existirá flaccidez e hipo-arreflexia. Si se afecta la cola de caballo existe un síndrome de segunda motoneurona ® debilidad inicialmente distal de las EEII, flaccidez, hiporreflexia aquílea y RCP flexor o indiferente.

Alteración de la sensibilidad: Parestesias que suelen iniciarse en los dedos de las EEII progresando proximalmente hasta alcanzar aproximadamente el nivel de la compresión. Retención urinaria y estreñimiento: Afectación del sistema nervioso autonómico, o bien paraplejia.

Actitud en Urgencias

Realizar una anamnesis y exploración física completa (incluyendo exploración neurológica), obtener Rx simple de columna: Orientativa en pacientes con clínica compatible. Debe preceder siempre a otros procedimientos diagnóstico más fiables. RNM columna: Método de elección. Valoración por neurocirujano y radioterapia.

Tratamiento

Reposo absoluto.

Corticoterapia: debe iniciarse tan pronto como exista sospecha de compresión medular. El esquema más empleado es un bolo IV de 10 mg de Dexametason seguidos de 4 mg IV cada 6 horas. Analgesia: AINES + opiáceos débiles. Pruebas complementarias: RNM columna: si no se ha podido realizar en Urgencias (lo más posible). Otras: TAC, mielografía (en desuso).

Tratamiento específico: Radioterapia: De elección en la mayoría de los casos. Efecto analgésico por sí misma.

Neutropenia febril

La fiebre es probablemente la causa más frecuente de consulta del paciente oncológico en Urgencias. Los pacientes con cáncer presentan un riesgo elevado de padecer enfermedades infecciosas, como consecuencia del propio tumor y/o sus tratamientos; de forma que las complicaciones infecciosas son una de las causas más frecuentes de muerte en estos pacientes.

Durante los últimos años se ha producido un cambio en la frecuencia relativa de los microorganismos aislados en pacientes oncológicos, siendo actualmente las bacterias gram positivas, sobretodo Stph. coagulasa negativos, los gérmenes más frecuentemente aislados; esto es debido al creciente uso de catéteres intravenosos permanentes para la administración de quimioterapia. Así mismo, se observa un aumento de la frecuencia de gram negativos multirresistentes y una disminución de las infecciones por Pseudomonas.

El uso de factores estimulan de colonias, obtenidos en los últimos años por ingeniería genética, como el factor estimulante de colonias de Granulocitos (G- C.S.F.), el factor estimulante de colonias de Granulocitos y macrófagos (GM– C.S.F.), estimulan la producción y maduración de las células progenitoras de la médula ósea y aumentan el número y función de las células comprometidas. Su empleo reduce la duración y gravedad de la neutropenia post quimioterapia y post transplante y esto a su vez repercute en la disminución de las infecciones y su gravedad. Debido a su alto costo su empleo no es masivo, y ASCO (Sociedad Americana de Cáncer, por sus siglas en ingles) dá las siguientes recomendaciones de uso:

1. Pacientes cuyo riesgo esperado de neutropenia febril supere el 40%.
2. Despues de un episodio de neutropenia febril en un ciclo de tratamiento, donde la reducción de dosis no sea aconsejable.
3. Posterior a quimioterapia altas dosis con transplante autologo de células progenitoras.
4. Los anticuerpos poli/monoclonales no tienen actualmente un papel claramente definido.
5. Los pacientes con cancer y neutropenicos tienen un alto riesgo de infección por el virus de la varicela zoster, la inmuglobulina hiperinmune (VZIG), se administra cuando hay datos de exposición al virus y son serogegativos
6. Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, paperas, polio, BCG, fiebre amarilla), se contraindican en el paciente neutropenico con cancer, incluso esta vacunación se contraindica en las personas que tienen contacto con el paciente.
7. Las vacunas de virus inactivas (gripe, hepatitis B, antineumocóccica etc), pueden administrarse incluso durante el tratamiento, pero su efectividad disminuye por el propio cuadro de la inmunidad del paciente.

En la actualidad no se recomienda usar antibióticos orales no absorbibles como rutina en la profilaxis antibacteriana de los pacientes con cancer. Estos regímenes terapéuticos son caros, mal tolerados, inducen rápidamente a resistencias bacterianas y aumentan el riesgo a infecciones graves en los pacientes que lo suspendían estando con neutropenia.

 

 

Tabla 4 causas de fiebre no infecciosa

Causas	Comentarios
Transfusión	En general la fiebre se produce en el curso de las 6 horas siguientes a la transfusión
Fármacos	Fiebre por hipersensibilidad o por efecto directo del fármaco
Actividad de la enfermedad de base	Especialmente en caso de leucemia aguda y de enfermedad de higcigión
Síndrome de lisis	Se observa ocasionalmente al inicio de la quimioterapia de tumores sólidos de gran tamaño o con metástasis o adenopatias extensas y en neoplasias hematológicas que cursan con cifras de leucocitos muy elevadas >100.000ul.
Hematoma	De cualquier localización, de mayor frecuencia del sistema nervioso central
Tromboembolia pulmonar	Puede observarse incluso en pacientes con que sufren plaquetopenia o tienen un tiempo de protrombina prolongada
Infarto esplénico	Se observa con mayor frecuencia en pacientes con esplenomegalia ( leucemia mieloide crónica o linfoma)
Insuficiencia cardiaca congestiva ticos	Excepcionalmente es causa de fiebre de bajo grado. Responde al tratamiento diuretico
Insuficiencia suprarrenal	Insuficiencia suprarrenal secundaria a la reducción de la dosis de corticosteroides

 

Profilaxis antimicrobiana en paciente que reciben quimioterapia intensa y / o transplante de medula osea

Profilaxis Indicación

Norfloxacina, ciprofloxacina     Prevenir infecciones por bacilos Gram neg, durante la neutropenia.

Fuconazol                 Prevenir la infección por candida durante la neutropenia

GM C.S.F. Acortar la neutropenia

IGIV     Prevenir o modificar la enfermedad injerto vrs huésped, neumonía hemoderivados CMV seronegativos, prevenir infección por CMV en pacientes seronegativos

Ganciclovir     Prevenir la infección por CMV en pacientes seropositivos

Trimetropin sulfametoxazol     Prevenir neumonía por neumocyis Carinii

Aciclovir     Prevenir la infección por virus de Herpes simple durante la neutropenia

 

Actitud en Urgencias

Obtener historia clínica: Buscar posibles focos infecciosos. Sospechar infección del catéter si el pico febril se produce coincidiendo con la manipulación del mismo. Exploración física exhaustiva: Incluyendo catéter central, cavidad oral, piel y zona perianal. Análisis de sangre: hematología, BUN, creatinina, glucosa y electrolitos. Rx tórax. Cultivos de sangre y orina: En los portadores de catéter central una de las parejas de hemocultivos se debe obtener del mismo. Cultivo de zonas sospechosas. Evitar procedimientos invasores: sonda vesical, tacto rectal, enemas, etc.

 

Infecciones bacterianas

La evaluación del paciente con cancer neutropénico con fiebre debe ser rápida, completa y detallada, debe elaborarse una historia clínica minuciosa, la exploración de los orificios anatómicos, piel y mucosas, zonas de venopunción, catéteres centrales, heridas quirúrgicas ó de biopsia, faringe, senos paranasales, pulmones, zona rectal, perianal y la dentadura debe ser exhaustiva para poder precisar cambios que permitan identificar el foco infeccioso.

En segundo tiempo se toman las muestras de fluidos biológicos ó de alguna zona sospechosa para cultivo, detección de antígenos, inmunoglobulinas etc, pueden ser de utilidad pero no estan generalizadas. Una vez realizada la evaluación y tomados los exámenes necesarios se debe comenzar la antibioticoterapia empírica de amplio espectro y esta se modificará en dependencia de los resultados de los estudios ó de la evolución del paciente.

La mortalidad de los pacientes con cancer neutropénicos con fiebre puede llegar al 70% si no se instaura tratamiento en las primeras 48 horas de comenzado el cuadro. Por muy detallada que sea la exploración y el estudio del paciente, en las dos terceras partes de los casos no se llega a determinar con exactitud el sitio ni el microorganismo causante de la infección. Es importante en el momento de decidir el tratamiento antibiótico tener en cuenta:

• Historia de alergias medicamentos
• Enfermedades crónicas asociadas
• Función renal y hepática
• Epidemiología infecciosa de la comunidad a que pertenece el paciente

Los paciente con cancer neutropenicos se clasifican en bajo y alto riesgo, esta clasificación permite conocer los factores de riesgo de infección; de esta forma si un paciente con cancer neutropenico presenta cifras de neutrófilos absolutamente de 100 x 7 días, con catéter venoso central, en quimioterapia intensiva o transplante de medula ósea se clasifica de alto riesgo.

Si la neutropenia empírica es entre 500 y 1000 neutrófilos absolutos, de menos de 7 días, en quimioterapia convencional, es un paciente de bajo riesgo. Se trata de situaciones de gravedad leve y bajo riesgo de aparición de complicaciones, en las cuales la evolución es previsiblemente favorable. Sin embargo, la decisión de realizar el tratamiento en régimen ambulatorio sólo debería tomarse si se dispone de infraestructura y medios para mantener un control estricto de la evolución y proceder al ingreso inmediato si ésta no es buena

La antibioticoterapia empírica es controversial y polémica, el antibiótico ó combinación a usar debe reunir las siguientes características:

1. Amplio espectro
2. Altos niveles plasmaticos bactericidas
3. Que sea eficaz en ausencia de neutrófilos
4. Poca inducción de resistencia

 

 

 

Tabla 6 de tratamiento antimicrobiano empírico inicial

Nes		Solidez y calidad de las recomendaciones
Monoterapia con uno de los antibióticos betalactámicos : Cefepina 2g/8 h IV ó Piperacilina – tazobactam 4.0.5g / 8h iV meropenem o imipenem 1g/8h i v		A. II
Indicaciones de terapia combinada	Modificaciones de la pauta estándar
Presencia de signos de infección en la zona de inserción del catéter o aparición de fiebre tras la manipulación de esta	Añadir un glucopeptido Vancomicina 1g/12 h i v	A .II
Colonización por S aureus resistente a meticilina	Teicoplanina 400mg/24hiv	A. II
Existencia de mucositis importante		B . III
Existencia de infección focal{excepto la infección del catéter}		A.II
Colonización por un bacilo Gramnegativo no fermentado P. eruginosa. acitobacter sp	Añadir un aminoglucido Amikacina 15 mg/kg /24 h.i.v	B. III
Tratamiento con un betalactamico en el curso el mes previo		B. III
Paciente con sepsis grave "shock" séptico o distres respiratorio	Añadir un glucopetido ( Vancomicina 1ga/12h IV o teicopianina 400mg/ 24h IV y un aminoglucósido Amikacina 15mg/ kg/ 24 h IV en dosis única diaria)	II

La elección de un régimen u otro dependerá de la epidemiología de la infección en el centro tratante y de los factores del paciente. La inclusión de Vancomicina es controvertida, se reserva para los casos no respondedores a las combinaciones rutinarias. El tratamiento antibiótico debe ser mantenido sí la neutropenia persiste, aunque la fiebre desaparezca, por lo menos hasta catorce días, debido a que el riesgo de la reaparición de la fiebre es alto sí se suspenden los antibióticos.

Tabla 7. Persistencia de la fiebre a los tres a cinco días de tratamiento antibiótico:

Resultados de los cultivos pauta recomendada
Positivos	Adecuar el tratamiento al antibiograma del microorganismo aislado Retirar el catéter si existen signos de infección en el área de inserción Si se aísla un vacilo Gramnegativo no fermentado (p aeruginosa, Acinetobacter, spp o stenofrophomonas maltophilia entre otros), considerar la adición de amikamicina o de ciprofloxacina en función del antibiograma Si en dosis o mas hemocultivos se aíslan estafilococos coagulasa negativos resientes a la meticilina debe añadirse un glucopeptido ( si no se incluyo en el tratamiento inicial) y plantearse la sustitución del catéter
Negativos	Añadir un aminoglucósido o ambos, si nos los llevaba en la pauta inicial y aparece clínica de infección focal o progresiva o criterios de sepsis grave En caso de aparición de dolor en el herniabdomen derecho ( posible Tiflis ) o perianal o de gingivitis

Tabla 8. Fiebre persistente a los cinco a siete días de tratamiento antibiótico o segundo episodio febril

Considerar la adición de amfolancina B desoxicotato 0.5.1 mg /kg/dia

Considerar la administración de G – C.S.F. ( tabla 10)

Considerar el cambio del catéter

Tabla 9.Duración del tratamiento antibiótico después de la apirexia

Cifra neutrofilos y situación clínica	Duración del tratamiento
Paciente clínicamente estable sin foco aparente de infección ni mucositis importante
Neutrofilos >500/ ul	Completar un mínimo de 7 días de tratamiento. el antibiótico puede pasarse a vía oral ( cetibuteno, cefrima amoxicilina- ácido, ciavulanico) y retirarse a los 5 días de apirexia.
Neutrofilos >100 a 500 /ul	Si el paciente recibe una fluoroquinolona oral como pauta de descontaminación intestinal el tratamiento antibiótico parenteral puede retirarse a los 5ª7 días de la defervescencia de lo contrario es aconsejable mantenerlo hasta que la cifra de neutrofilos sea superior a 500 / Pul
Existencia de inestabilidad clínica	Mantener el tratamiento antibiótico hasta que la cifra de neutrófilos sea superior

Infecciones micóticas:

Debe iniciarse el tratamiento antifúngico si el cuadro febril se mantiene por más de siete días después de iniciado el tratamiento antibiótico, más aún si estan recibiendo esteroides y tienen catéteres venosos centrales. La sobreinfección micótica más frecuente es por cándidas y por Aspergillus, su aislamiento es difícil, costoso y tardío por lo que se recomienda iniciar el tratamiento antifúngico guiados por la clínica.

Los patógenos como Cryptococcus, Histoplasma y coccidiodes causan infección generalizada graves en el paciente oncológico. El tratamiento con los imidazoles Ketonazol, fluoconazol, miconazol e iltraconazol son útiles pero ninguno a podido suplantar a la anfotericina B.

El Ketonazol oral requiere del medio ácido gástrico para su absorción adecuada, los antiácidos por lo tanto impiden su absorción, su espectro de actividad es amplio pero no es útil en las micosis invasoras. El fluconazol tiene excelente penetrabilidad hacia e SNC, supera al ketoconazol en espectro de acción y es menos tóxico, puede ser administrado por vía endovenosa, no cubre a Aspergillus.

La anfotericina B se administra por vía endovenosa a una dosis que oscila entre 0,5 y 1 mg/kg/ dia, diluido entre 3 y 6 horas. El tratamiento debe durar 14 días 500 mg dosis acumulativa para las infecciones no complicadas y de 1 - 3 g si hubo toma visceral o diseminación. Las infecciones de mayor cronicidad como la candidiasis hepatosplénica requieren dosis acumulativas de anfotericina B 5 o 6 g. La toxicidad principal de la anfotericina B es el shock anafiláctico idiosincrásico, fallo renal agudo, convulsiones y paro cardíaco. La toxicidad aguda consiste en fiebre, escalofríos, cefalea, náusea, y vómitos, dolores musculares y articulares, estas se controlan con acetaminofén y corticoides. Las nuevas formas farmacológicas de anfotericina B liposomal podrían reducir al toxicidad de este fármaco. Han aparecido derivados o compuestos lipídico que mantienen posiblemente similar efectividad con menos efectos tóxicos renales.

Infecciones víricas

Las infecciones virales son frecuentes en los pacientes sometidos a transplante de médula ósea y en pacientes neutropénicos con leucemias agudas y linfomas. Los virus responsables del 90% de las infecciones en el paciente con cancer son los herpes virus, particularmente el herpes simple, varicela zoster y el citomegalovirus; las infecciones por virus de Epstein Barr y el adenovirus son menos frecuentes. El herpes simple produce infecciones en los labios y la mucosa oral, tambien pueden sobreinfectar lesiones previas producidas por infección bacteriana y hongos, el tratamiento contra este virus es a base de aciclovir.

El virus de la varicela zoster produce infecciones graves en niños con neoplasias malignas, puede producir en esta población hasta un 7% de muertes. La infección puede diseminarse a pulmón, hígado, páncreas, SNC y glándulas suprarrenales. El tratamiento más efectivo es a base de acyclovir a razón de 10 mg/kg o 500 mg/m² cada 8 horas y la vidarabina, el uso de inmunoglobulinas atenúa la enfermedad dando cierta protección a la diseminación.

El citomegalovirus como herpes puede permanecer latente en el huésped despues de la primoinfección. En pacientes transplantados seropositivos la infección se activa en el 80 % de los casos, el riesgo es mayor en los pacientes que desarrollan la enfermedad de injerto contra huésped, la mortalidad en este grupo alcanza el 45%. El tratamiento es con gancyclovir y foscarnet, el acyclovir puede usarse sólo como prevención, no como tratamiento.

Perspectivas

La neutropenia es el determinante fundamental de las infecciones en el paciente con cancer, una nueva generación de ensayos clínicos combinará los diversos productos obtenidos por ingeniería genética hasta que se pueda elaborar un producto de los mismos que restaure la neutropenia y elimine las complicaciones sépticas. El autrotransplante de células progenitoras periféricas estimuladas por factores estimulantes de colonias es de uso clínico. Se estudia la posibilidad de transferencia génica a células hematopoyeticas para lograr resistencia.

Infección del catéter central

El uso cada vez más generalizado de catéteres centrales tipo Hickman y Por-a-Cath ha hecho que sus complicaciones (principalmente infecciosas) ocupen un lugar predominante.

Tipos de infecciones asociadas a catéteres centrales

Infección del sitio de inserción de salida: pus en el sitio de inserción o inflamación a < 2cm.

Infección del túnel: inflamación a > 2cm.

Celulitis o absceso del bolsillo.

Bacteriemia o fungemia asociada al catéter.

Indicaciones de retirada

• Infección por gérmenes virulentos: Hongos, micobacterias, Bacillus, Corinebacterium, enterococo resistente a vancomicina, Lactobacillus casei, P. Aeruginosa.
• Hemocultivo positivo persistente tras 72 horas de tratamiento antibiótico apropiado.
• Infección del túnel.
• Infección del bolsillo.
• Tromboflebitis séptica.
• Recurrencia bacteriana.

Hipercalcemia tumoral

Urgencia metabólica más frecuente en pacientes oncológicos. En general las neoplásicas son la primera causa de hipercalcemia. Los tumores que más frecuentemente producen hipercalcemia son: Carcinoma de mama, (ca mama + mts óseas e inicio ttº hormonal ® aumento calcio sérico), carcinoma no microcítico de pulmón, carcinoma renal, mieloma múltiple, otros: Cancer de tiroides, de cabeza y cuello, y de esófago.

La causa de la hipercalcemia es el aumento de la resorción ósea y aumento de la reabsorción de calcio en los túbulos renales. Se produce por dos mecanismos: Hipercalcemia osteolítica: estímulo directo de las células tumorales sobre los osteoclastos. Hipercalcemia humoral: PTH, PTHrP, prostaglandinas E₂, citocinas, vitamina D₃.

Clínica General: Deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito, polidipsia. Neuromuscular: Fatiga, letargia, hiporreflexia, confusión, psicosis, convulsiones, coma. Gastrointestinales: Nauseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico. Renales: Poliuria, IR. Cardiaca: Bradicardia.

Actitud en Urgencias

Obtener una anamnesis y exploración física completas. Hematología y bioquímica básica: que incluya calcio sérico y proteínas totales. EKG: alargamiento del PR, acortamiento QT, ensanchamiento T, arritmias.

Calcio corregido = calcio medido (mg/dl) + [ 4 – Albúmina (g/dl) x 0,8]

Tratamiento: calcio corregido > 10,5 mg/dl sintomático o >13 mg/dl con o sin sintomatología.

Medidas generales: Evitar inmovilización. Dieta pobre en calcio. Suspender fármacos: Suplementos de calcio. Vitamina A, vitamina D. Hormonoterapia en pacientes con hipercalcemia secundaria al inicio de la misma. Tiazidas. Anti-H₂, AINEs.

Tratamiento específico

1.      Reposición de volumen: 4-6 litros en 24 horas (control estricto de diuresis).

2.      Furosemida: 40-60 mg/6-8 horas IV (añadir suplementos de K⁺ y Mg²⁺).

3.      Bifosfonatos: ácido zolendrónico (4 mg IV), Clodronato 5-7,5 mg/Kg IV en 500 cc de SS.

4.      Corticoides: Prednisona 40-100 mg/24 horas. En neoplasias hematológicas.

5.      Mantenimiento con bifosfonatos, una vez que se consiga normalización de la calcemia.  

Mucositis inducida por quimioterapia

 

 

 

 

 

Suele aparecer entre 7-10 días después del inicio de la quimioterapia, coincidiendo con el nadir de la cifra de neutrófilos. Se caracteriza por eritema, erosiones y ulceraciones. Sensación de quemazón o ardor de la mucosa oral.      

Grado 1	Grado 2	Grado 3	Grado 4
Úlcera o eritema no doloroso	Úlcera o eritema con dolor pero puede comer	No puede comer por úlceras o eritema	Requieren tratamiento de soporte

Tratamiento

Grado 1: Enjuagues cada 6-8 horas con solución anestésica-antiséptica + enjuagues cada 6-8 horas con nistatina oral, tragando la solución después. No es necesario ingresar al paciente.

Grado 2: Se añadirá a lo anterior tratamiento analgésico. No es necesario ingresar al paciente.

Grado 3-4: En casos graves los pacientes pueden apenas abrir la boca para hablar. Es necesario ingresar al paciente y administrar toda la medicación por vía parenteral. Se añadirá al tratamiento local con enjuagues, tratamiento analgésico, añadir laxantes para prevenir el estreñimiento por los opiáceos. Suplementos nutricionales.

Bibliografía:

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Urgencias Oncológicas: Oncología Médica. Cortés-Funes H., Díaz-Rubio E. et al. 1ª Edición. 1999: 1635-1674.

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Empirical therapy of infections in neutropenic patients. British Journal of Haematology 101; Supp 1: 5-9. 1998.

 Síndrome paraneoplásico.

Los síndromes paraneoplásicos (SPN) se definen como: efectos del cáncer que ocurren en sitios remotos tanto de la ubicación primaria como de las metástasis, es decir, no tienen relación con el efecto masa del tumor. Ocurren en alrededor del 15% de los pacientes oncológicos. Pueden observarse en relación con cualquier tipo de cáncer, sin embargo están comúnmente asociados a los cánceres de pulmón (células pequeñas), estómago y mama. Estos síndromes pueden preceder, coexistir o seguir al tumor primario por meses o incluso años. Su evolución es impredecible. La fisiopatología es parcialmente desconocida en la mayoría de los casos, sin embargo en general, se deben a la producción por parte del tumor, de sustancias con efecto endocrino y paracrino.

La importancia de los síndromes paraneoplásicos es que:

1. Pueden ser un síntoma temprano, lo que ayuda a la detección precoz de la neoplasia.
2. La semiología puede llevar a confusión ocasionando graves errores diagnósticos.
3. La intensidad del síndrome puede usarse para seguir el curso clínico del cáncer.
4. Son causa de gran morbimortalidad.

Síndromes Paraneoplásicos Generales

Fiebre de Origen Neoplásico.

La fiebre de origen neoplásico (FON) es un fenómeno frecuente. Estos síndromes febriles se caracterizan por carecer de foco. Las manifestaciones clínicas son hipertermia, sudoración, escalofríos, convulsiones y aparición de herpes labial. La FON se describe especialmente en neoplasias hematológicas, aunque también puede observarse en tumores hepáticos, feocromocitoma, carcinoma gástrico, carcinoma renal, sarcoma de Ewing, cáncer pulmonar y mixoma auricular. Se cree que la fiebre se debe a la expresión, por parte del tumor, de IL-1, TNF-α, TNF-β e IL-6.

En la enfermedad de Hodgkin se describe un patrón particular de fiebre, llamado Pel-Ebstein, que se caracteriza por ciclos de algunas semanas de fiebre, seguidos por períodos afebriles de igual duración. La fiebre en la enfermedad de Hodgkin tiene especial importancia dado el valor pronóstico de etapificar al paciente como enfermo con síntomas B.

Otras causas de FON, no relacionadas con pirógenos tumorales son:

• Medicamentos, tanto antineoplásicos (eg, bleomicona o cisplatino), medicamentos inespecíficos (eg, penicilina o anfotericina B) o bioterapia (eg, IFN o CSF).
• Enfermedad tromboembolica.
• Insuficiencia suprarrenal.
• Episodios hemolíticos agudos.
• Metástasis en el sistema nervioso central.
• Infecciones concomitantes en pacientes neutropenicos.

Caquexia.

El 50% de los enfermos oncológicos presenta caquexia al momento del diagnóstico, cifra que puede llegar al 66% durante el curso de la enfermedad. La importancia de esto, es que los pacientes caquécticos no toleran bien los tratamientos, son más sensibles a los efectos adversos y tienen una menor sobrevida general.

La fisiopatología de la caquexia esta dada por una complicada serie de interacciones, que se manifiestan principalmente por disminución de la ingesta calórico-proteíca, aumento del consumo y alteraciones metabólicas. La disminución de la ingesta se debe a cambios pro-anorexígenos en el SNC (aumento de la serotonina y la IL-1), náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis, anomalías del gusto y olfato y alteraciones del aparato digestivo (atrofia de la mucosa y obstrucciones). El aumento del consumo esta dado por la reacción de fase aguda del paciente y por el consumo propio del tumor, especialmente en aquellos que superan el 10% del peso del enfermo. Las alteraciones metabólicas son producidas por sustancias secretadas por el tumor y por citoquinas propias del paciente (IL-1 y TNF-α).

Las manifestaciones clínicas de la caquexia son disminución progresiva del peso corporal (sobre el 10% del peso normal del paciente) con apetito disminuido, atrofia muscular, anorexia, astenia, náuseas crónicas, saciedad prematura, sudoración, taquicardia y febrículas. En los exámenes de laboratorio podemos observar anemia, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, intolerancia a la glucosa e hiperlactinemia.

Síndromes Paraneoplásicos Endocrinos.

Los síndromes paraneoplásicos endocrinos (SPNE) son causados por la producción y secreción de hormonas y hormono-símiles por parte de tumores. La mayor parte de los SPNE se deben a la acción de péptidos, ya que la síntesis tumoral de esteroides y monoaminas es rara. Se asocian comúnmente a tumores derivados de tejido neuroendocrino (cáncer pulmonar de células pequeñas).

 

 

 

 

 

 

 

 

Hipercalcemia.

La hipercalcemia es el SPNE más común. Se distinguen dos tipos de hipercalcemia con similar incidencia. La primera es la hipercalcemia humoral maligna (HHM) de naturaleza endocrina, producida por la secreción tumoral de PTHrP que tiene efectos similares a la paratohormona. La segunda es la hipercalcemia osteolítica local (LOH) de naturaleza paracrina, dada por varias citoquinas que aumentan la actividad osteoclástica de los osteoblastos. Su tratamiento ya a sido discutido en la sección de urgencias oncológicas.

Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH).

El SIADH se debe usualmente a la secreción ectópica de arginina-vasopresina y en algunos casos a la de péptido natriuretico auricular. Este síndrome se caracteriza por hiponatremia asintomática, baja osmolalidad del plasma y aumento del sodio urinario. El diagnóstico debe descartar alteraciones de la volemia, uso de diuréticos, patologías tiroídeas, disfunción suprarrenal, enfermedades respiratorias (neumonía, asma), drogas y antineoplásicos (vincristina, cisplatino). Entre las manifestaciones clínicas tenemos alteración de la atención, fatiga, náuseas, vómitos, anorexia, astenia y cefaleas. Este síndrome se asocia a cáncer pulmonar de células pequeñas, gastrointestinal, ginecológico, urológico, melanoma y sarcoma.

 

Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos.

Las alteraciones neurológicas no paraneoplásicas son comunes en los pacientes oncológicos, así los síndromes paraneoplásicos son un diagnóstico de exclusión, que depende del reconocimiento de la semiología, el descarte de otras causas y exámenes de laboratorio, ya que estos síndromes se asocian frecuentemente a anticuerpos circulantes. La importancia de los síndromes paraneoplásicos neurológicos radica en que son de instalación aguda y pueden ser intensamente invalidantes.

Retinopatía Relacionada con el Cáncer.

La retinopatía relacionada con el cáncer se asocia comúnmente a cáncer pulmonar de células pequeñas. Este síndrome se caracteriza por disminución indolora de la visión, fotosensibilidad, escotomas y disminución del diámetro de la arteria retinal.

Encefalomielitis.

La encefalomielitis se debe a una inflamación, infiltración linfocítica perivascular y degeneración neuronal. Este síndrome puede afectar a cualquier segmento del SNC, por lo que las manifestaciones clínicas van a depender del sitio de la lesión. La encefalitis límbica se caracteriza por cambios en la personalidad, amnesia selectiva, confusión y alucinaciones. La encefalitis del tronco se manifiesta como disartria, disfagia y diplopia. La mielitis puede manifestarse tanto con patrones de primera y segunda neurona. Estos cuadros se asocian a anticuerpos anti-Hu. La encefalomielitis se asocia a cáncer pulmonar de células pequeñas.

Degeneración Cerebelar.

La clínica se caracteriza por ser subaguda, con ataxia, nistagmus, disartria, vértigo y diplopia. Comúnmente esto se asocia a cáncer pulmonar de células pequeñas y enfermedad de Hodgkin. En estos pacientes existen anticuerpos anti-Yo en el plasma.

Opsoclonus Mioclonus.

Este síndrome consiste en opsoclonus, mioclonus y ataxia. Ocurre especialmente en niños. Estas alteraciones pueden durar meses después de resecado el tumor. Se relaciona con encefalitis y retardo mental. Existe asociación a anticuerpos anti-Ri. Común aparición en neuroblastoma y carcinoma bronquial.

Síndrome de Guillain-Barré (Polineuropatia Demielinizante Aguda Inflamatoria).

Este síndrome se caracteriza por una parálisis y déficit sensitivo ascendente subagudo. Se asocia fuertemente a enfermedad de Hodgkin.

Síndromes Paraneoplásicos Hematológicos.

Anemia.

La anemia que se observa en el cáncer comprende varios mecanismos. Uno de ellos es la anemia de enfermedades crónicas, explicada por la disminución relativa de eritropoyetina y la supresión medular por IL-1 y TNF-α. También se observa la anemia hemolítica autoinmune que se relaciona con Linfoma no-Hodgkin. Por último la anemia hemolítica angiopática, que se asocia a adenocarcinoma mucinosos.

Eritrocitosis.

La eritrocitosis se debe a la secreción ectópica de eritropoyetina. Estos pacientes tienen hematocritos entre 48 y 52%, en general asintomáticos. Las manifestaciones clínicas son alteraciones visuales, letargo, confusión, debilidad muscular e insuficiencia cardiaca. Este síndrome se asocia a cáncer renal, hepático y hemangioblastoma cerebelar.

Granulocitosis.

La granulocitosis se observa en un 30% de los pacientes con tumores sólidos, de los cuales, solo el 50% es paraneoplásico. En general se debe a la secreción tumoral de G-CSF, GM-CSF e IL-6. Estos pacientes son asintomáticos, con un recuento leucocitario sin desviación izquierda. La granulocitosis se observa especialmente en pacientes con cánceres en etapas avanzadas. Este síndrome se asocia a cánceres pulmonares, gastrointestinales, renales, ováricos y genitourinarios.

Trombocitosis.

El 35% de los pacientes con trombocitosis tienen una neoplasia de base. Se cree que la elevación del recuento plaquetario se debe a producción ectópica de IL-6 y trombopoyetina. Estos pacientes son asintomáticos y no tienen un claro factor de riesgo para trombosis. La trombocitosis se observa en pacientes en etapas avanzadas de las neoplasias. Este síndrome se asocia a cánceres gastrointestinales, de mama y linfoma.

Hipercoagubilidad.

El 15% de los pacientes que sufren una TVP o un TEP tienen una neoplasia subyacente. Esta debe sospecharse, especialmente, en pacientes jóvenes, con eventos trombóticos recurrentes. Las manifestaciones clínicas son las propias de una trombosis venosa profunda o un tromboembolismo pulmonar. La coexistencia de una TVP con un carcinoma visceral se denomina síndrome de Trousseau. Ocasionalmente puede producirse coagulación intravascular diseminada, al expresar las células tumorales factor tisular. La hipercoagubilidad se correlaciona con cánceres de pulmón, páncreas, gastrointestinal, mama, ovario, genitourinario, linfomas y tumores cerebrales.

Síndromes Paraneoplásicos Dermatológicos.

La mayor parte de las lesiones dérmicas paraneoplásicas pueden verse también en patologías benignas, sin embargo existen algunas patognomónicas del cáncer, como el eritema migratorio necrolítico. Una lesión dérmica que debuta severa y súbitamente nos orienta hacia una etiología maligna.

 

 

 

 

 

Hiperqueratosis Palmo-plantar.

Se trata de un engrosamiento y apariencia aterciopelada de las superficies palmares y plantares. Existe asociación en un 90% con cáncer pulmonar o gastrointestinal.

Lesiones Eritematosas.

El eritema giratorio repentino consiste en pápulas eritematosas de rápida aparición y regresión que se asocian cáncer de pulmón y mama. El eritema migratorio necrolítico siempre se asocia al glucagonoma. La dermatitis exfoliativa se asocia comúnmente a linfomas, mientras que los bochornos lo hacen con carcinoides.

 

 

Manejo del dolor en el paciente con cáncer.

El dolor en los pacientes con cáncer es un evento extraordinariamente frecuente (60%). A esta percepción física se suma a la carga psicológica que significa un diagnóstico incierto y en ocasiones mortal. El correcto manejo del dolor no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que puede ser incluso una pieza fundamental del tratamiento. Desde el punto de vista patogénico el dolor puede ser de tres tipos:

Somático, el cual es el tipo más común en la vida diaria. La ubicación tiende a ser localizada. Involucra a los receptores de piel, hueso y periostio. Un ejemplo de dolor oncológico somático es el causado por las metástasis en hueso. Este dolor se transmite por las fibras C y A.

Visceral, que corresponde al dolor originado en una víscera o meso visceral. Es mal localizado. Tiene características de cólico. Se asocia a síntomas neurovegetativos y tiene una alta representación límbica. Un ejemplo oncológico es el del cáncer de páncreas. El dolor viaja a través de las vías simpáticas.

Neuropático, que se observa por ejemplo en una hernia del núcleo pulposo. Es mal localizado y difícil de describir. Se acompaña de déficits neurológicos. La patogenia es parcialmente desconocida. Tiende a ser refractario a la terapia farmacológica (especialmente opioides). Se clasifica en irritativo y deficitario (causalgia).

La evaluación del dolor en el paciente con cáncer es importante tanto para el manejo del dolor como de la causa subyacente. Debe precisarse la intensidad (mediante una escala visual análoga o EVA), tipo, ubicación, síntomas asociados, factores modificadores y el estado emocional del paciente, ya que todo esto servirá como método para medir la eficacia de la terapia.

A pesar que el dolor puede originarse en casi cualquier parte del organismo y que su patogenia es diversa, los dolores oncológicos se pueden sistematizar en los siguientes síndromes de dolor en cáncer:

Infiltración tumoral del hueso, que provoca dolor en columna vertebral, pelvis y huesos largos.

Infiltración tumoral del nervio, que afecta al plexo lumbar, braquial, médula espinal y meninges.

Infiltración tumoral de vísceras sólidas y huecas.

Dolor post-quirúrgico.

Mucositis, habitualmente causado por la quimioterapia.

También es importante considerar el pronóstico (distinguir entre cáncer curable y no curable), la evolución de la enfermedad y la calidad de vida del paciente. Esto permitirá planificar la agresividad e intensidad del tratamiento.

Manejo Farmacológico. Para el manejo del dolor oncológico disponemos de tres categorías de drogas: anti-inflamatorios no esteroidales (AINE), opioides, drogas coadyuvantes.

Para tratar un dolor, debemos considerar de qué tipo se trata. Así si el dolor es neuropático se preferirán los antidepresivos tricíclicos y bloqueos nerviosos, si es somático se usarán opioides y si se trata de dolor visceral se intervendrá sobre el SNS. Además debe siempre privilegiarse la vía oral de administración. Esto constituye el manejo racional del dolor en cáncer. Sin embargo existe un esquema recomendado de manejo (ver tabla K-3).

En la planificación del tratamiento hay algunas consideraciones generales que deben tomarse siempre en cuenta: el tratamiento debe ser individualizado; debe ser simplificado en la medida de lo posible en sus horarios y en su vía de administración; las drogas deben ser administradas por horario, de acuerdo a su cinética, indicando siempre dosis adicionales de rescate. Estos medicamentos en su mayoría son de ingesta oral y pueden ser manejados por médicos no especialistas en dolor.

Los AINE son usados para tratar dolor leve a moderado. Con estas drogas no se desarrolla tolerancia o dependencia. Presentan "efecto techo", es decir, después de cierta dosis ya no aumentan la analgesia. Los efectos adversos en orden de gravedad son: dispepsia, pirosis, epigastralgia, falla renal, falla hepática y muerte (raro). Los inhibidores de la COX-2 no parecen ser más eficaces.

Los opioides son la droga de elección en los dolores intensos. Estas drogas no presentan "efecto techo". Entre los efectos adversos tenemos constipación, náuseas, retención urinaria, confusión, sedación, inmunodepresión y depresión respiratoria (menos raro). Se ha demostrado que el uso de opiodes disminuye la sobrevida de los pacientes con cáncer. Las dosis deben ser manejadas muy precisamente, debido a la posibilidad de importantes efectos secundarios. Los pacientes oncológicos se encuentran en riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia. Podemos distinguir opioides débiles (eg, codeína, hidrocodona, oxycodona, tramadol) y potentes (eg, morfina, hidromorfona, fentanil, metadona, levorfanol)

Las drogas coadyuvantes se utilizan para mejorar la eficacia de los opioides, tratar dolores concurrentes y para proporcionar analgesia independiente. Se pueden usar en cualquier etapa del tratamiento. Entre los coadyuvantes tenemos los corticoides, anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, anestésicos locales, antihistaminicos y neurolépticos.

Manejo con Radiación. La radiación puede aliviar el dolor producido por metástasis y compresión local al disminuir el tamaño de la masa. El 75% de los pacientes presenta un importante alivio luego de la terapia. Para esto se puede utilizar radiación ionizante, partículas o fármacos radioactivos. El equilibrio entre volumen del blanco, dosimetría, fraccionamiento de la radiación, efecto antiálgico y complicaciones debe ser meticulosamente evaluado.

Manejo Quirúrgico e Intervencional. Los bloqueos nerviosos consisten en la sección química (fenol) o quirúrgica de un nervio periférico. Entre estas técnicas tenemos el bloque esplácnico (ie, sección del plexo celíaco), simpatectomía química lumbar y bloqueo neurolítico subaracnoídeo. La infusión continua subcutánea de morfina se recomienda para aquellos pacientes en los que no es posible la administración oral de la droga (eg, vómitos persistentes). Resulta útil, además, ya que puede ser el paciente quien controle la infusión. Un paso más agresivo consiste en la administración de morfina espinal, procedimiento que se utiliza en pacientes que no consiguen analgesia vía oral o en aquellos que los efectos adversos sistémicos no son tolerables. La administración puede hacerse vía epidural o bien vía intratecal. Además es posible utilizar reservorios intratecales y bombas de infusión continua implantables. La cirugía se recomienda en aquellos pacientes con tumores de gran tamaño que causan dolor al comprimir u obstruir estructuras. En casos extremos, puede indicarse una mielectomía. En los pacientes oncológicos, además de las terapias analgésicas, es recomendable implementar un programa de apoyo psicológico.

Tabla K-3. Esquema de Indicaciones de Analgésicos (Según OMS).

	AINE	Opioide Débil	Opioide Potente	Coadyuvante
Nivel 1. Dolor Leve	Si	No	No	Si
Nivel 2. Dolor Moderado	Si	Si	No	Si
Nivel 3. Dolor Intenso	Si	No	Si	Si

 

Cáncer de seno o mama

El cáncer de mama, puede derivarse de diferentes tejidos o elementos que constituyen la anatomía de la glándula mamaria. Cada seno está conformado por numerosos bulbos que producen leche, conocidos como lóbulos, que están conectados por conductos al pezón; el resto está conformado en su mayoría por grasa, que es la que determina el tamaño del busto, las estructuras productoras de leche son más o menos las mismas en todas las mujeres. A través de ese tejido graso también transcurren otros conductos: los conductos linfáticos.

Figura 1. La leche es producida en los lóbulos y por medio de los conductos lácteos llega al pezón. Los conductos linfáticos se encargan de retirar líquido del tejido de sostén de la glándula.

Estos drenan linfa o líquido de los tejidos, el cual es retirado del seno y va hacia los ganglios linfáticos y de allí a la circulación general. Los conductos linfáticos confluyen en ganglios linfáticos, que se agrupan y se localizan en varias partes del cuerpo, como en axilas, cuello, tórax e ingle, entre otros lugares (figura 1).

Cuando se extrae una porción de la glándula mamaria que considera tumoral, el patólogo puede reportar uno de varios tumores malignos siendo el más común (70%) el carcinoma o cáncer infiltrante o invasivo ductal (palabra derivada de los conductos), comienza en las células de los conductos lácteos. El cáncer que comienza en los lóbulos se llama carcinoma lobular infiltrante, ocurre en 10% a 15% de los casos y se encuentra con frecuencia localizado en ambos senos, a diferencia de otros tipos de cáncer. Existen otros tipos de cáncer de seno menos comunes, como el inflamatorio, en el que el seno se encuentra caliente, inflamado y rojo.

¿Cuáles son los factores de riesgo de sufrir cáncer de mama? (tabla 1) Como factores de riesgo en general se conocen aquellas circunstancias que hacen que una persona tenga mayor tendencia o proclividad a sufrir una enfermedad. A medida que avanza la edad y se llega a la séptima, octava o novena década de la vida, es más frecuente que se presente y así una de cada 10 mujeres de 80 años de edad lo sufren, cuando solamente una de cada 2500 de 30 años de edad padecen este cáncer. Es decir, la edad avanzada es un factor de riesgo importante. Hay factores de riesgo moderados como la presencia de cáncer en una mujer de la familia con quien se tiene un primer grado de consanguinidad como la madre, la hermana o una hija y la historia personal de cáncer de ovario o de endometrio. Si hay dos o más familiares con historia de cáncer de seno, el riesgo se incrementa de manera notable. También tienen un riesgo moderado de hacer cáncer de mama las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término después de los 30 años o quienes nunca estuvieron embarazadas. La obesidad, el estado menopáusico y pertenecer a una clase socioeconómica alta, son factores importantes de riesgo moderado.

Otras circunstancias o factores de riesgo, son: inicio temprano del ciclo menstrual (antes de los 11 años), menopausia tardía (después de los 55 años), administración prolongada (5 años o más) de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos; ingestión inmoderada de alcohol que es discutible, raza blanca y radioterapia, en especial la radiación de tórax.

El cáncer de seno puede ser causado por mutaciones o cambios en algunos genes, a las que la persona está predispuesta de forma hereditaria. Los genes de una persona, localizados en las células, contienen información recibida o heredada de sus padres; a veces esta información se traduce en enfermedades hereditarias, como en el caso de cáncer de seno hereditario, que se presenta en 5% a 10% de todos los cánceres de este tipo. La alteración de algunos genes, predispone al desarrollo de cáncer de seno, siendo más frecuentes en ciertos grupos étnicos. Los genes hereditarios que se han encontrado asociados a cáncer de seno son entre otros, BRCA-1, BRCA-2. Las personas portadoras de estos genes tienen entre 50% y 90% de posibilidad de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida, aunque esas cifras han sido re-evaluadas, hace poco, hacia abajo. Se han desarrollado pruebas para detectar los genes alterados, pero no son pruebas usadas para tamizaje de cáncer de seno, es decir para evaluación de riesgo de desarrollar la enfermedad, excepto en grupos de alta probabilidad, como aquellos casos que presentan una historia familiar marcada.

Cuadro clínico del cáncer de mama. Exámenes de laboratorio.

Anamnesis.

El motivo de consulta más frecuente (80%) es el hallazgo de una masa palpable, tanto accidental como por autoexploración. La segunda causa más frecuente de consulta es la descarga sero-sanguinolenta por el pezón. La mastalgia es un síntoma raro en el cáncer de mama. La aparición de lesiones asimétricas en los senos supone la presencia de un cáncer.

En el examen físico del paciente con cáncer de mama se puede observar aumento del volumen mamario, asimetría, venas prominentes unilaterales, eritemas, equimosis, piel de naranja, ulceraciones, depresiones de la superficie, retracción de la piel, inversión, desviación del pezón, enfermedad de Paget y adenopatías axilares (ver tabla 1).

En la aproximación inicial de una paciente con una masa palpable debe hacerse una minuciosa historia clínica teniendo en cuenta: la posición exacta, como fue notado (por dolor, autoexploración o hallazgo en mamografía de tamizaje), hace cuanto que lo noto, si se acompaña de descarga del pezón, si ha cambiado de tamaño, la adherencia, si cambia con el ciclo menstrual y otra semiología inespecífica asociada.

Exámenes de Laboratorio

Mamografía. Se recomienda a toda mujer mayor de 40 años con una masa mamaria palpable. Las características que sugieren cáncer son aumento de densidad, bordes irregulares, espículas y microcalcificaciones en racimo. Se sugiere que toda mujer tenga una mamografía basal alrededor de los 40 años y luego de esto, se realice una anual. En las menores de esta edad la mamografía tiene un bajo rendimiento, ya que el tejido mamario es muy denso.

Ultrasonografía. La ultrasonografía puede diferenciar entre un quiste y un tumor sólido. Tiene una buena especificidad. Se recomienda que se acompañe con mamografía y sea seguida por una aspiración con aguja fina. Es útil en embarazada o en mujeres menores de 40 años.

Biopsia. La aspiración con aguja fina es un examen barato, fácil de hacer, que no requiere preparación y que se efectúa ambulatoriamente. Si el líquido extraído es transparente la posibilidad que se trate de cáncer es extraordinariamente baja. En tanto si el aspirado es sanguinolento o sólido, este debe ser enviado a análisis patológico. En ocasiones se puede requerir de una biopsia de una masa sólida profunda (tru-cut). Procedimientos más complejos incluyen biopsia asociada a estereotaxia y radioscopia. La opción de una biopsia a cielo abierto y con resección de márgenes se recomienda para nódulos con alta sospecha clínica de malignidad.

Cuando se ha confirmado que la masa palpable se trata de un cáncer resulta aconsejable estudiar al paciente en busca de metástasis. Esto se hace con hematología, química sanguínea, radiografía de tórax y ultrasonido hepático.

Tabla K-1. Diferencias Clínicas entre Lesiones Benignas y Malignas.

		Mastopatía Fibroquística	Fibroadenoma	Cáncer
Edad		20-49	15-55	30-80
Desarrollo		Bilateral	Bilateral	Unilateral
Número		Unico o múltiple	Unico o múltiple	Unico
Forma		Redonda	Redonda	Irregular o estrellada
Consistencia		Blanda a firme	Firme, gomosa	Dura, pétrea
Movilidad		Móvil	Móvil	Fijo
Signos de Retracción		Ausentes	Ausentes	Presentes
Sensibilidad Dolorosa		Sensible	No sensible	No sensible
Márgenes		Bien delimitado	Bien delimitado	Mal delimitado
Variación con el ciclo menstrual		Sí	No	No
Cirugía en el cáncer de seno

 

 

 

Biopsia y tumorectomía. La biopsia exéresis tiene un interés diagnóstico y terapéutico, permite confirmar (si es posible con corte por congelación) el diagnóstico histológico de malignidad ya sospechada por la clínica y exámenes radiológicos. El diagnóstico realizado por biopsia a cielo abierto es más fiable que el realizado por cito-punción, la cirugía permite una evaluación más precisa del tamaño del tumor, el estudio de los límites de resección, un diagnóstico histológico preciso que nos permite la determinación de receptores hormonales p53, Ki-67, Her 2 /neu. Cuando la biopsia es realizada como primer tiempo de un tratamiento quirúrgico completo, debe realizarse una tumorectomía amplia, pasando a distancia del tumor. La pieza de exéresis será orientada con hilos y luego enviada al patólogo. Es indispensable cambiar los instrumentos después de la biopsia exéresis antes de continuar la cirugía. La tumorectomía puede ser ampliada hasta una cuadrantectomía. La mastectomia simple. Realiza una ablación de la glándula mamaria, del revestimiento cutáneo abarcando la piel sobre el tumor. En profundidad llega hasta la aponeurosis del músculo pectoral mayor. Hacia afuera hay que resecar cuidadosamente la prolongación glandular hacia la axila. Esta mastectomía simple esta indicada cuando no hay riesgo de invasión ganglionar en la axila. Mastectomía radical modificada tipo patey. Es la intervención más empleada actualmente. Conserva los músculos pectorales preservando también su vascularización e inervación, ella permite realizar un vaciamiento ganglionar completo. La extensión del vaciamiento ganglionar axilar comprende la exéresis de los dos primeros niveles. En todos los casos es necesario preservar la rama nerviosa externa motriz del pectoral mayor en el sitio donde bordea el borde externo del pectoral menor, el paquete vásculo nervioso del músculo gran dorsal y el del serrato. El drenaje se realiza con dos drenes aspirativos. El cierre cutáneo debe realizarse sin tensión. Las indicaciones de la cirugía: La cirugía como primer paso: Tumor de menos de 3 cm. (T1a, T2a, < 3 cm.). Sin adherencia a músculos ni facias. Sin invasión cutánea. Sin adenopatías palpables o con adenopatías móviles (N0. N1a, o N1b). Sin signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorios). La extensión de la cirugía depende del tamaño del tumor y de la invasión ganglionar. Indicaciones para un tratamiento conservador del seno: Cuando el tumor es pequeño (< 30 mm), medido por el patólogo en un corte por congelación). Después de la tumorectomía realizamos siempre un vaciamiento ganglionar axilar de los dos primeros niveles de Berg. El seno será irradiado luego con una dosis de 50 Gy. Con una sobre-impresión en el lecho tumoral de 10 Gy. Debe dejarse señalado el lecho tumoral. La cirugía secundaria: Se realiza después de una irradiación preoperatoria del seno o de las áreas ganglionares o después de una quimioterapia neoadyuvante ( 3 ciclos). Tumores mayores de 5 cm. (T1b, T2b, T3). Con adherencias a los pectorales. Con ganglios fijos (N2). Con signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorio). Pero sin metástasis (M0). En casos de paliación o limpieza se realizará mastectomía simple con muestreo ganglionar. CASOS PARTICULARES: Cáncer in situ de seno: Se puede realizar un tratamiento conservador siguiendo el protocolo de los infiltrantes aunque la mayoría de los equipos practican un mastectomía simple, debido a la alta frecuencia de focos a distancia (75% de los casos). Las secreciones del pezón: Si son claras son en regla benigna y si el estudio citológico y la mamografía son negativos entonces la paciente es solamente vigilada. Si la secreción es sanguinolenta se necesitará siempre de una verificación quirúrgica, puesto que, el 10% de ellos están en relación con carcinomas intracanaliculares o infiltrantes. Tratamiento sistémico del cáncer de mama Para determinar el tratamiento de estos pacientes deben considerarse una serie de factores como: Tamaño del tumor, tipo histológico, grado de diferenciación nuclear, estado de los receptores hormonales, determinación de ciertos factores pronósticos p-53, Ki-67, y oncogen Her2/neu. Cáncer de mama estadio IV inicial Representa aproximadamente el 7 % de los casos nuevos de cáncer en nuestra estadística. Para su tratamiento es necesario considerar la localización de las metástasis: Metástasis óseas y Metástasis vicerales. Otros factores a considerar son el grado de diferenciación nuclear (SBR), la presencia o ausencia de receptores hormonales y sobre-expresión del HER/2 neu. Hay que considerar que en estos pacientes el tratamiento es siempre paliativo para mejorar la calidad de vida y es posible que mejore el tiempo de supervivencia. La Radioterapia tiene un papel fundamental para coadyuvar el tratamiento de éstas pacientes. En las pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos se hará ooforectomía o tratamiento supresor hormonal con tamoxifeno o inhibidores de las aromatasas en caso de rechazo a la castración. Las post-menopáusicas se trataran con tamoxifeno o inhibidores de aromatasas como segunda línea de tratamiento. Las pacientes con receptores hormonales negativos se trataran exclusivamente con Quimioterapia. En las pacientes con sobre expresión de HER/2 neu se podrá usar el trastuzumab. Tratamiento del cáncer invasor Cirugia conservadora: Se hará cirugía conservadora en tumores hasta de 3 cm. de diámetro CON ganglios negativos, excluyendo aquellos de tipo comedo, en los que se realizará cirugía radical, así como aquellos en los que no exista una buena relación mama-tumor, que garantice un buen resultado estético. Se acompañará de linfadenectomía axilar de primero y segundo nivel.Todos los casos recibirán quimioterapia adjuvante post-operatoria 6 ciclos y radioterapia posterior a la quimioterapia. Los estudios de la NSABP (Nacional Surgery Adjuvant Breast Proyect), demostraron un 39% de recidiva local en pacientes que no la recibieron frente al 10% en las que si recibieron. Cirugía radical del cáncer de mama: La mastectomía radical, se hará en todos los casos en que la cirugía conservadora esté contraindicada. La mastectomía radical se podrá hacer como tratamiento inicial hasta el estadío T3N1M0 de la clasificación TNM o estadio IIIA. Indicaciones para la radioterapia post-operatoria Un estudio de revisión de la literatura demostró que la tasa de recidivas locales en los tumores estadíos 3 o con más de 4 ganglios positivos presentaban un porcentaje de recurrencias locales que llegaba hasta el 46% independientemente de que reciban quimioterapia adyuvante, lo que determina la necesidad de radioterapia post-operatoria en estos casos. Los estudios comparativos demuestran que en estos casos la quimioterapia presentó un 32% de recurrencias locales mientras que la combinación de quimioterapia y radioterapia bajó este porcentaje de recurrencias a un 9%. Seguimiento del cáncer de mama Valoración completa del paciente que incluye examen clínico, prueba de laboratorio sobre biometría hemática, función hepática y función renal. Estudio imagenológico que incluya: radiografía estandard de tórax, mamografía unilateral o bilateral si hubo mastectomía conservadora Ecosonografía abdominal y ganmagrafía ósea si el tumor fue estadío T3. Cada tres meses valoración clínica y una vez por años junto al examen clínico y de marcadores tumorales se solicitara el estudio imagenológico ya indicado.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conducta frente a una paciente de 48 años que consulta por nódulo mamario de 3 cm en cuadrante supero externo, métodos de estudio y terapia.

En una paciente de 48 años, el 75% de los nódulos mamarios son debidos a patologías benignas, las cuales pueden dividirse en dos grupos. El primero corresponde a las lesiones que no aumentan el riesgo de cáncer mamario, tales como mastopatía fibroquística, ectasia ductal, papilomas y fibroadenoma. En un segundo grupo están las lesiones que si aumentan el riesgo, que corresponden a hiperplasia ductal, adenosis esclerosante, papilomas múltiples, fibroadenomas complejos e hiperplasia atípica. Sin embargo existe un 25% de los nódulos que corresponden a cáncer. Es este 10% el que hace mandatorio un estudio extremadamente riguroso. La historia de una paciente con nódulo mamario debe ir enfocada a precisar la evolución de la masa y en lo posible orientar hacia su naturaleza.

Los signos que orientan hacia patología benigna son (1) antecedente de traumatismo (esteatonecrosis mamaria), (2) cambios de tamaño con el ciclo menstrual (quiste), (3) descarga del pezón, (4) nódulos bien delimitados. En tanto, los signos de patología maligna son (1) lesión unilateral, (2) consistencia pétrea, (3) adherido a planos profundos, (4) bordes irregulares y (5) mayor de 2 cm. Estas características solo son indicios y no constituyen diagnóstico.

El siguiente paso es evaluar los factores de riesgo de la paciente, lo que se hace atendiendo a la evidencia epidemiológica. Al sumar la información de la anamnesis, el examen físico y los antecedentes, se es capaz de establecer una probabilidad pre-test (por ejemplo el riesgo relativo de la paciente), con la que se afrontarán los exámenes de laboratorio. Así, una mujer ubicada en un estrato de alto riesgo requiere un estudio agresivo (como esta paciente).

Los estudios de la enferma parten por una mamografía, la que tiene por función el precisar la localización de la masa y sumar información sobre la morfología. Los hallazgos mamográficos que orientan a malignidad son aumento de densidad, bordes irregulares, espículas y microcalcificaciones en racimo. Una mamografía informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. El estudio sigue con la ultrasonografía, la que puede distinguir parcialmente entre quiste y tumor sólido. Esto es especialmente útil en las pacientes menores de 35 años.

El siguiente paso es la punción con aguja fina. Si se obtiene liquído amarillo, café o verdoso se trata con seguridad de un quiste simple que solo requerirá observación. Si el aspirado es sanguinolento, o existe masa residual, la muestra debe ser estudiada citológicamente. La biopsia con aguja gruesa permite hacer un diagnóstico histológico confiable. La biopsia quirúrgica constituye el paso final en la confirmación diagnóstica, la que habitualmente se acompaña de tumorectomía (bajo riesgo) o mastectomía parcial (alto riesgo). En el caso que se trate de una patología benigna lo recomendable es observar rutinariamemte, en especial aquellas lesiones que se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama. Evidentemente estas lesiones deben ser tratadas de forma específica cuando corresponda.

Si se trata de una lesión maligna, el nódulo debe ser resecado de inmediato. El tipo de cirugía va a depender de la etapa en la que se encuentra el tumor. Esto se hace con la escala TNM. Así en T0 se recomienda mastectomía parcial y radioterapia, en T1-T2 mastectomía parcial, disección axilar y radioterapia, en T3-T4 mastectomía simple, disección axilar, radioterapia y tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante debe ser definido en función de tres variables: presencia de un nódulo, menopausia y positividad de receptores de estrógeno y progesterona. Así, para la paciente de este caso sería recomendable iniciar quimioterapia.

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Cáncer de cuello uterino

Es el cáncer que ocurre en la porción del útero que está unida al extremo superior de la vagina. El 90% de los cánceres cervicales se originan de las células planas o "escamosas" que cubren el cuello uterino. La mayoría del 10% restante se origina en las células glandulares secretoras de moco ubicadas en el conducto cervical que conduce al interior del útero.

Causas, incidencia y factores de riesgo 

El desarrollo del cáncer cervical es un proceso gradual que comienza como una condición pre-cancerosa llamada displasia. A este nivel es 100% tratable y, por lo general, no se necesita practicar una histerectomía.

La displasia, dependiendo de su severidad, puede resolverse sin tratamiento, particularmente en mujeres jóvenes. Sin embargo, con frecuencia evoluciona hasta un verdadero cáncer, llamado "carcinoma in situ" (CIS) cuando todavía no se ha extendido, o "microinvasivo" cuando lo ha hecho sólo unos pocos milímetros hacia el tejido circundante, sin haber penetrado en los vasos sanguíneos ni los canales linfáticos. Puede tomar muchos años para que la displasia se convierta en carcinoma in situ o en cáncer microinvasivo, pero una vez que se presenta este proceso, el cáncer se puede extender rápidamente hacia el interior de los tejidos vecinos y hacia otros órganos como vejiga, intestinos, hígado o pulmones.

Por lo general, las pacientes con cáncer cervical no experimentan problemas hasta que la enfermedad ha avanzado y se ha diseminado. Un frotis de Papanicolau puede detectar la displasia y las formas iniciales de cáncer cervical que aún no se ha diseminado. La mayoría de las mujeres diagnosticadas en la actualidad con cáncer cervical nunca se han hecho el frotis de Papanicolaou o no se les han hecho seguimiento después de tener un frotis anormal.

Los factores de riesgo para cáncer cervical son:

Infección con el virus que causa las verrugas genitales (virus del papiloma humano o VPH) que puede aumentar el riesgo de desarrollar displasia y cáncer posteriormente. Afortunadamente, no todas las mujeres que han tenido una infección con el VPH o verrugas genitales desarrollan cáncer de cuello uterino. Se consideran que otros factores como el fumar pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino en aquellas que han tenido VPH.

Inicio temprano de las relaciones sexuales.

Tener varios compañeros sexuales o una pareja que a su vez tiene varios compañeros.

A comienzos de la década de los 70, se descubrió que las mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo un medicamento estrogénico llamado DES (dietilestilbestrol) están en riesgo de sufrir una forma rara de cáncer cervical y vaginal.

Hay un riesgo ligeramente mayor de resultados anormales en el frotis de Papanicolaou en mujeres que toman pastillas anticonceptivas. Se piensa que esto es debido a que estas mujeres son más activas sexualmente, menos proclives al uso de condones y se practican más exámenes de control para recibir la indicación de las pastillas anticonceptivas.

Están igualmente en mayor riesgo las mujeres cuyo sistema inmunológico se ha debilitado, como es el caso de las que tienen infección por VIH o las que han recibido trasplantes de órganos y están tomando medicamentos inmunosupresores.

Las infecciones por herpes genital o infecciones crónicas por Clamidia, que son de transmisión sexual, pueden aumentar el riesgo. Las mujeres pobres pueden presentar un riesgo mayor debido a que no están aseguradas o no pueden tener acceso regular al frotis de Papanicolaou.

Se cree que el frotis de Papanicolau ha reducido la tasa de mortalidad por esta enfermedad en un 70% desde cuando se introdujo en 1941. Sin embargo, se sigue diagnosticando cáncer cervical a muchas mujeres en los Estados Unidos. En el año 2000, se diagnosticó cáncer de cuello uterino en 12.800 mujeres y hubo 4.600 muertes por esta enfermedad.

Síntomas, signos y pruebas de laboratorio

En sus etapas más tempranas, el cáncer cervical es más tratable y por lo general no produce ningún síntoma. Cuando los síntomas aparecen, los más comunes son: dismenorrea, hemorragia luego del coito, luego de una ducha, después de la menopausia, flujo vaginal marrón o con sangre y persistente; puede ser oscura y con mal olor

Los síntomas de la enfermedad avanzada son: anorexia, pérdida de peso, fatiga, dolor lumbar o dolor de miembros inferiores, pérdida involuntaria de orina o heces por la vagina a través de un pasaje anormal tipo tubo (fístula) que conecta la vagina con la vejiga o el recto .

El cáncer de cuello uterino invasivo a menudo aparece como un crecimiento carnoso irregular, con frecuencia firme o duro que tiende a sangrar fácilmente. Sin embargo, aún en el examen pélvico por parte de un médico, los pre-cánceres y aún los cánceres de cuello uterino iniciales con frecuencia no son visibles a simple vista.

El frotis de Papanicolaou selecciona, pero no diagnostica, los pre-cánceres y los cánceres de cuello uterino. En la actualidad hay disponibles frotis de Papanicolau que son recolectados o estudiados mediante métodos especiales (ThinPrep, AutoPap, PapNet) y que pueden ser útiles en ciertas situaciones o en los laboratorios para el control de calidad.

La colposcopia es un examen del cérvix con aumento con el fin de localizar una anomalía del cuello uterino. La biopsia, la colposcopia o algunas veces el uso de laser (un electrodo de lazo) u otro instrumento permite hacer un diagnóstico.

Cuando se encuentra un cáncer cervical se utilizan exámenes adicionales como radiografías, utilizando un instrumento para ver dentro de la vejiga (cistoscopia) y el recto y colon (colonoscopia), para determinar cuánto se ha extendido el cáncer y en qué etapa está.

Tratamiento   

El tratamiento del cáncer de cuello uterino depende del tipo de cáncer, la etapa, el tamaño y forma del tumor, la edad, la salud general de la mujer y el deseo de embarazos futuros.

En las etapas más tempranas, la enfermedad es curable con la remoción o destrucción de los tejidos pre-cancerosos o cancerosos. Con frecuencia, esto puede hacerse de varias maneras sin extirpar el útero ni dañar el cuello uterino, para que la mujer pueda seguir siendo capaz de tener hijos.

En otros casos, se realiza una remoción simple del útero (histerectomía) con o sin extracción de los ovarios. En casos más avanzados, puede realizarse una histerectomía radical para extirpar el útero y mucho de los tejidos circundantes, incluyendo los ganglios linfáticos internos. En la cirugía más extrema, denominada una exenteración pélvica, se retiran todos los órganos de la pelvis, incluidos la vejiga y el recto.

Es posible utilizar la radioterapia y la quimioterapia para tratar los casos en que el cáncer se ha diseminado más allá de la pelvis. Hay dos tipos de tratamiento con radiaciones: en uno se coloca un instrumento cargado con pastillas radioactivas en la vagina, cerca del cáncer y se conserva en el sitio durante un cierto período de tiempo y, en el otro, un dispositivo externo que irradia las áreas a tratar durante las visitas al radioterapeuta. En lo que a quimioterapia se refiere, se utilizan diversos medicamentos o combinaciones de ellos. En algunas ocasiones, se utiliza radiación y quimioterapia antes o después de la cirugía.

Pronóstico

Hay muchos factores que afectan el resultado de un cáncer cervical, de los cuales los más importantes son: tipo histológico de cáncer, etapa de la enfermedad, edad y condición física.

Los índices de supervivencia de 5 años (número de personas vivas durante al menos 5 años) para las mujeres con cáncer cervical con un tratamiento apropiado son aproximadamente los siguientes:

80 a 85% para tumores limitados al cuello uterino y al útero

60 a 80% cuando se ha extendido a la parte superior de la vagina

30 a 50% para tumores que llegan más allá del cérvix y la parte superior de la vagina pero que aún están en la pelvis

14% cuando el cáncer ha invadido la vejiga o el recto o se ha diseminado más allá de la pelvis

Sin tratamiento o cuando el tratamiento falla, el cáncer cervical es mortal en un lapso de 2 años para aproximadamente un 95% de las mujeres.

Situaciones que requieren asistencia médica   

Las mujeres de vida sexual activa que no se han realizado un frotis de Papanicolau en el último año, las que tienen al menos 20 años de edad y nunca han tenido un examen pélvico ni un frotis de Papanicolau, las que creen que su madre puede haber consumido DES durante su embarazo o las que no han tenido frotis de Papanicolau como se recomienda a continuación:

Cada año inicialmente y para mujeres de más de 35 año. a) Cada año para las mujeres que han tenido compañeros sexuales múltiples o antecedentes de VPH o verrugas genitales. b) Cada año para las mujeres que están tomando anticonceptivos orales (píldoras anticonceptivas. c) Cada 2 a 3 años para mujeres hasta de 35 años que han tenido 3 frotis de Papanicolau consecutivos negativos o d) para mujeres que han tenido una histerectomía por motivos no relacionados con el cáncer (si de otra manera están en bajo riesgo). Hacerlo con la frecuencia recomendada después de un frotis de Papanicolau anormal

Prevención   

Hay dos maneras de prevenir el cáncer cervical: la primera es prevenir las infecciones con VPH y la segunda es hacerse regularmente el examen de Papanicolaou para detectar las afecciones precancerosas y el VPH, ya que ambas pueden tratarse para detener la progresión hacia un cáncer cervical.

El frotis de Papanicolau es muy efectivo para detectar cambios precancerosos del cuello uterino, pero parte de su efectividad depende de que se lo realice regularmente porque, con frecuencia, uno sólo NO mostrará ninguna célula anormal aún ante la existencia de una displasia o cáncer. Si el cuello uterino parece anormal, por ejemplo, un frotis con resultado normal no debe ser considerado suficiente.

Los pre-cánceres son totalmente curables cuando se les hace el seguimiento apropiado. La supervivencia de los casos de CIS y aún de los microinvasivos es muy cercana al 100%. Pero las posibilidades de supervivencia después de 5 años descienden significativamente si el cáncer logra avanzar a los tejidos circundantes, la vejiga, el recto y a otros sitios distantes.

Para reducir las posibilidades de cáncer de cuello uterino, las menores de 18 años de edad deben evitar la actividad sexual o utilizar condones. La infección con VPH produce verrugas genitales que pueden ser escasamente visibles o de varias pulgadas de diámetro.

Si una mujer ve verrugas en los genitales de su compañero sexual debe evitar la relación sexual. Se han desarrollado vacunas contra el VPH y se están probando, pero es muy pronto para saber si dichas vacunas ayudarán a reducir el riesgo de cáncer cervical. Para reducir más el riesgo de cáncer de cuello uterino, la mujer debe limitar su número de compañeros sexuales, evitar los compañeros promiscuos y suspender el consumo de cigarrillo.

Biopsia cervical

Neoplasia cervical

Cáncer cervical

 

Cáncer del pulmón

 

El cáncer ocurre cuando las células en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control. Aunque existen muchos tipos de cáncer, todos surgen debido al crecimiento sin control de las células anormales. Los diferentes tipos de cáncer se comportan de diferentes maneras. Por ejemplo, el cáncer del pulmón y el cáncer del seno son enfermedades muy diferentes. Crecen a distinta velocidad y responden a distintos tratamientos. Por esta razón la mayoría de las personas necesitan que su tratamiento esté dirigido a su tipo de cáncer. El recubrimiento de los pulmones, denominado pleura, ayuda a protegerlos y permite que se muevan al respirar. A través de la tráquea se introduce el aire hasta los pulmones. La tráquea está dividida en tubos denominados bronquios, los cuales se dividen en conductos más pequeños aún denominados bronquiolos. Al final de estos pequeños conductos hay diminutas bolsas de aire que se conocen como alvéolos. La mayoría de los casos de cáncer del pulmón empieza en la mucosa de los bronquios, pero esta enfermedad también puede empezar en otras áreas, como en la tráquea, los bronquiolos o los alvéolos. A menudo, el cáncer del pulmón tarda muchos años en formarse. El cáncer del pulmón es una enfermedad que pone en peligro la vida porque a menudo se propaga de esta forma antes de que se detecte. Tipos de cáncer del pulmón Hay dos tipos principales de cáncer del pulmón: Cáncer pulmonar de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) Cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés). Si el cáncer tiene características de ambos tipos, se le denomina cáncer mixto de células pequeñas y grandes. Cáncer pulmonar de células pequeñas. Representa alrededor del 20% de todos los casos de cáncer del pulmón. Aunque las células cancerosas son pequeñas, pueden multiplicarse rápidamente y formar tumores grandes que se pueden propagar hasta los ganglios linfáticos y otros órganos como el cerebro, el hígado y los huesos. Otros nombres para el cáncer pulmonar de células pequeñas es cáncer de células en avena y carcinoma indiferenciado de células pequeñas. La causa de este tipo de cáncer casi siempre es el tabaquismo; es muy raro que una persona que jamás haya fumado padezca de cáncer pulmonar de células pequeñas. Cáncer pulmonar de células no pequeñas es el tipo más común de cáncer del pulmón y representa casi el 80% de los casos. En este grupo hay tres subtipos. El carcinoma de células escamosas, que está relacionado con el fumar. Tiende a aparecer centralmente, cerca de un bronquio. El adenocarcinoma generalmente se encuentra en la región más periférica del pulmón. El carcinoma indiferenciado de células grandes puede aparecer en cualquier parte del pulmón y tiende a crecer y propagarse rápidamente, lo cual tiene como consecuencia que el pronóstico del paciente sea malo. El cáncer del pulmón es la causa principal de muerte por cáncer, tanto en hombres como en mujeres. Más personas mueren de cáncer del pulmón que de cáncer de colon, del seno y de la próstata juntos. El cáncer del pulmón es muy poco común en personas menores de 40 años de edad. La edad promedio de las personas a las que se les detecta cáncer del pulmón es 60 años. Este año, habrá alrededor de 173,770 casos nuevos de cáncer del pulmón en Estados Unidos: 93,110 hombres y 80,660 mujeres. Alrededor de 160,440 personas morirán de esta enfermedad: 91,930 hombres y 68,510 mujeres. Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumenta las probabilidades de que una persona contraiga una enfermedad como el cáncer. Los distintos tipos de cáncer tienen distintos factores de riesgo. Algunos factores de riesgo, como fumar, pueden controlarse, pero otros, como la edad de una persona o los antecedentes familiares, no pueden cambiarse. Sin embargo, tener un factor de riesgo, o incluso varios, no significa que la persona contraerá esa enfermedad. Fumar es, por mucho, el principal factor de riesgo de cáncer del pulmón. Fumar tabaco: Se piensa que fumar tabaco es responsable de 8 de cada 10 casos de cáncer del pulmón. Cuanto más tiempo haya fumado la persona mayor es el riesgo. Si la persona deja de fumar antes de que se presente el cáncer del pulmón, el tejido del pulmón regresa lentamente a su estado normal. Dejar de fumar a cualquier edad disminuye el riesgo de contraer cáncer del pulmón. Fumar puros, habanos o pipa tiene casi las mismas probabilidades de causar cáncer del pulmón que fumar cigarrillos. El riesgo de padecer de cáncer del pulmón en los que no fuman, pero que respiran el humo de otros, también es mayor. Por ejemplo, las personas que no fuman, pero que están casadas con fumadores, tienen un riesgo 30% mayor de padecer de cáncer del pulmón que los cónyuges de las personas que no fuman. Los trabajadores que se exponen al humo de tabaco en su trabajo también tienen mayores probabilidades de contraer esta enfermedad. Asbesto: Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer del pulmón y, si además fuman, el riesgo aumenta enormemente. Aunque el asbesto se usó durante muchos años, el gobierno casi ha eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cáncer del pulmón relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura. Radón: Es un gas radiactivo que se produce por la descomposición natural del uranio. El radón es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en interiores y convertirse en un posible riesgo de cáncer En el trabajo, los agentes que causan cáncer incluyen sustancias como uranio, arsénico, cloruro de vinilo, níquel, productos de carbón, gas mostaza, éteres de clorometilo, gasolina y derivados del diesel. Las personas que trabajan con estas sustancias deben tener mucho cuidado para evitar exponerse a ellas. Marihuana: Los cigarrillos de marihuana tienen mucho más alquitrán que los de tabaco. Muchas de las sustancias del tabaco que causan cáncer también están en la marihuana. Algunos informes médicos indican que la marihuana podría causar cáncer de la boca y garganta. Minerales: Algunos minerales como el talco, pueden aumentar el riesgo de cáncer del pulmón en aquellas personas que lo extraen de las minas o que trabajan con éste. Las personas que tienen enfermedades causadas por inhalar ciertos minerales, también tienen un riesgo mayor. Antecedentes personales y familiares: Si usted ha tenido cáncer del pulmón, tiene un mayor riesgo de contraer otro cáncer del pulmón. Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cáncer del pulmón pueden tener un riesgo levemente mayor. Sexo: En varios estudios se ha determinado que las células del pulmón de la mujer tienen mayores probabilidades de contraer cáncer cuando se exponen al humo del tabaco. ¿Puede evitarse el cáncer del pulmón? La mejor manera de prevenir el cáncer del pulmón es no fumar y evitar estar con las personas que lo hacen. Si usted fuma, debe dejar de hacerlo. También usted debe evitar respirar el humo de otras personas. Debido a que la mayoría de las personas que padecen de cáncer del pulmón en etapas iniciales no presentan ningún síntoma, sólo alrededor del 15% de los casos de cáncer del pulmón se detectan en sus etapas iniciales. Cuando este tipo de cáncer se detecta en sus primeras etapas, a menudo se debe a una radiografía del tórax, una tomografía computarizada o a otros exámenes realizados por otra razón. Tos que no desaparece, dolor torácico que a menudo empeora al respirar profundamente, disfonia, y baja de peso, esputo sanguinolento, dificultad al respirar, infecciones recurrentes, como bronquitis y neumonía, cuando el cáncer del pulmón se propaga a órganos distantes, puede causar lo siguiente: dolor oseo, debilidad o neuropatía sensorial o motora de los brazos o las piernas, mareo, ictericia, etc. Estudios por imágenes: incluyen radiografías, tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés), imágenes de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), tomografías mediante la emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés), angiografías y gammagrafías óseas. Las siguientes pruebas se pueden usar para confirmar que algo observado en un estudio por imágenes de cáncer del pulmón. Citología de esputo: para ver si tiene células cancerosas. La biopsia con aguja introduce una aguja en el tumor para determinar si contiene células cancerosas. La broncoscopia puede ayudar a detectar tumores o puede usarse para tomar muestras de tejido o de líquidos para ver si contienen células cancerosas. Los métodos más invasivos como la mediastinoscopia mientras el paciente está anestesiado, permite tomar muestras de los linfáticos a lo largo de la tráquea a través de un pequeño orificio en el cuello. La toracentesis y toracoscopia: estas pruebas se hacen para verificar si el líquido que rodea los pulmones es consecuencia del cáncer o de una condición benigna como insuficiencia cardiaca. La biopsia de médula ósea extrae una pequeña porción de hueso, generalmente de la parte posterior de la cadera. Después de las pruebas: Clasificación por etapas El tratamiento y la expectativa dependen de la etapa en que se encuentre el cáncer. Los exámenes que se describieron anteriormente, como las tomografías computarizadas y las imágenes de resonancia magnética, la biopsia de la médula ósea y otros exámenes, también se usan para clasificar el cáncer del pulmón según su etapa. Para el cáncer pulmonar de células pequeñas se usan distintos tipos de sistemas de clasificación por etapas que para el Cáncer pulmonar de células no pequeñas. Clasificación por etapas del cáncer pulmonar de células pequeñas El sistema que se usa con más frecuencia para el cáncer pulmonar de células pequeñas es el de dos etapas, que son la etapa limitada y la etapa avanzada. La etapa limitada generalmente significa que el cáncer se encuentra sólo en un pulmón y en los ganglios linfáticos del mismo lado del tórax. Si el cáncer ya se extendió al otro pulmón, a los ganglios linfáticos del otro lado del tórax o a órganos distantes, se le denomina avanzada. Muchos médicos consideran que el cáncer que se ha propagado al líquido que rodea los pulmones también se encuentra en la etapa avanzada. Al cáncer pulmonar de células pequeñas se le clasifica de esta forma porque esto ayuda a distinguir a las personas que tienen un pronóstico favorable y podrían curarse, de aquellas cuyo pronóstico es peor, ya que no presentan probabilidades de cura. Para cuando se les detecta esta enfermedad, a muchas personas que padecen cáncer pulmonar de células pequeñas ya se les ha extendido. Clasificación por etapas del cáncer pulmonar de células no pequeñas Las etapas se describen mediante los números romanos del 0 al IV (0-4). En general, cuanto más bajo es el número, menor es la propagación del cáncer. Cuanto más alto el número, como etapa IV (4), mayor la gravedad del cáncer. Si el cáncer del pulmón se detecta y se trata en sus etapas iniciales mediante cirugía, antes de que se haya propagado a los ganglios linfáticos u otros órganos, la supervivencia a cinco años es alrededor del 42%. Sin embargo, son pocos los casos de cáncer del pulmón que se detectan en esta etapa inicial. Tratamiento contra el cáncer del pulmón Las opciones de tratamiento contra el cáncer del pulmón son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, ya sea por sí solas o combinadas, dependiendo del tipo y la etapa del cáncer. Cirugía Dependiendo del tipo y la etapa del cáncer, se puede usar la cirugía para extirpar el tumor y una parte del tejido del pulmón a su alrededor. Si se extirpa un lóbulo del pulmón, la cirugía se llama lobectomía. Extirpar sólo una parte del lóbulo se denomina resección en cuña. La cirugía en la que se extirpa el pulmón completo se denomina pneumonectomía. En casos de personas que no pueden someterse a la cirugía usual debido a enfermedades del pulmón u otros problemas médicos, o porque el cáncer está muy avanzado, se pueden usar otros tipos de cirugía (por ejemplo, la cirugía con láser) para aliviar los síntomas. Quimioterapia La quimioterapia sistémica es el uso de medicamentos contra el cáncer que se inyectan en una vena o se toman por la boca. Estos medicamentos entran al torrente sanguíneo y se propagan a todas partes del cuerpo y por esto, el tratamiento es útil en casos de cáncer que se ha propagado a órganos distantes. Los medicamentos de la quimioterapia destruyen a las células cancerosas, pero también dañan a ciertas células normales, lo cual puede ocasionar efectos secundarios. A menudo se administran varios medicamentos al mismo tiempo. Dependiendo del tipo y la etapa del cáncer del pulmón, la quimioterapia se puede usar como tratamiento principal o como tratamiento adicional a la cirugía. En ocasiones los médicos administran altas dosis de quimioterapia junto con medicamentos llamados factores de crecimiento. Éstos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia relacionados con la médula ósea. Radioterapia La radioterapia es un tratamiento en el que se usan rayos de alta energía (como los rayos X) para destruir o reducir las células cancerosas. La radiación puede provenir de fuera del cuerpo (radiación externa) o de materiales radiactivos colocados directamente en el tumor (radiación interna o de implante). La radiación externa es el tipo que se utiliza más a menudo para tratar el cáncer del pulmón. En ocasiones, la radiación se usa como tratamiento principal contra el cáncer del pulmón, como por ejemplo en personas cuya salud no está lo suficientemente buena como para someterse a una cirugía. En otros pacientes, la radiación se podría usar después de la cirugía para destruir pequeñas áreas de cáncer que no pueden verse ni extirparse durante la cirugía. La radiación también se puede usar para aliviar síntomas como dolor, sangrado y dificultad para tragar. Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir leves problemas de la piel, náuseas, vómitos y cansancio. A menudo, éstos desaparecen en poco tiempo. La radiación administrada en el tórax puede dañar los pulmones y ocasionar problemas respiratorios. Generalmente, los efectos secundarios de la radioterapia en el cerebro (para tratar la metástasis) llegan a su punto más grave uno o dos años después del tratamiento e incluyen pérdida de memoria, dolores de cabeza, dificultad para pensar y menor deseo sexual. Asegúrese de hablar con su médico si se le presenta cualquier efecto secundario. Estudios clínicos Cada fase del estudio está diseñada para contestar ciertas preguntas. Fase I - En esta fase de los estudios clínicos se busca la mejor manera de administrar un tratamiento nuevo y qué cantidad de éste se puede administrar con seguridad. El propósito principal es probar la seguridad del nuevo medicamento. Fase II - Los estudios clínicos en esta fase están diseñados para ver si el medicamento es eficaz. Se le administra a los pacientes la dosis más alta posible que no cause efectos secundarios graves y se les observa muy de cerca para ver si tiene algún efecto en el cáncer. Fase III - En esta fase de los estudios clínicos se compara el nuevo tratamiento con la terapia convencional. Se divide un gran número de pacientes en dos grupos. El grupo de referencia recibe el tratamiento convencional y el otro grupo recibe el nuevo tratamiento. A todos los pacientes se les observa de cerca para ver cuál de los tratamientos es más eficaz. El estudio se suspende si los efectos secundarios son muy graves o si un grupo tiene resultados superiores al otro. Es muy importante dejar de fumar incluso después de que el cáncer del pulmón se haya presentado. Dejar de fumar le ayuda a mejorar su apetito y su salud en general y puede reducir las probabilidades de que se presente un nuevo cáncer. Y aún en otras investigaciones, se continúan probando formas de prevenir el cáncer del pulmón en personas con alto riesgo mediante el uso de vitaminas o medicamentos. Los hallazgos de los estudios iniciales determinaron que los fumadores cuya dieta tenía bastantes alimentos de origen vegetal (ensaladas, frutas y verduras) tenían menos riesgos de padecer cáncer del pulmón que los fumadores que comían menos alimentos de origen vegetal. Sin embargo, algunos investigadores determinaron que tomar suplementos de vitamina A con regularidad más bien aumenta el riesgo de padecer de cáncer del pulmón entre los fumadores. Diagnóstico más temprano Muchos investigadores consideran que la tecnología nueva hará posible que se detecte el cáncer del pulmón en sus etapas iniciales. Podría ser posible detectar casos de cáncer del pulmón en sus primeras etapas entre las personas de alto riesgo mediante tomografías computarizadas especiales. Otro método está relacionado con formas nuevas de detectar células cancerosas en muestras de esputo (saliva) con más precisión. Asimismo, en la investigación se encontraron varios cambios que a menudo afectan el ADN de las células de cáncer del pulmón. Mediante nuevos exámenes podría ser posible detectar estos cambios y con ello, detectar el cáncer del pulmón en etapas más tempranas. Tratamiento Se están realizando muchos estudios clínicos para probar nuevos medicamentos de quimioterapia o combinaciones de medicamentos. Otros estudios clínicos se concentran en estimular el sistema inmunológico de los pacientes. En algunos de estos tratamientos se usan medicamentos como el interferón y la interleucina para estimular el sistema inmunológico en general. En otro tipo de inmunoterapia se usan anticuerpos elaborados en el laboratorio que después se inyectan a los pacientes. Es posible adjuntar átomos radiactivos o toxinas a estos anticuerpos de manera que busquen únicamente a las células del cáncer del pulmón y no afecten a las células sanas del cuerpo. También se está investigando una forma de alterar el cáncer del pulmón al añadir ADN adicional de manera que el sistema inmunológico del paciente reconozca mejor las células de cáncer y las ataque más eficazmente. Asimismo, el ADN se está usando para reparar los cambios en los genes que se piensa causan que las células se transformen en células cancerosas en primer lugar.

 

 

 

 

Cancer Gástrico
Evaluacion previa al tratamiento:
Historia Clínica completa, (Antecedentes relativos a enfermedades del tracto gastrointestinal (previas- Gastritis crónica, H. Pylori), Metaplasia intestinal, Displasias, Pólipos gástricos, Anemia perniciosa.), Cirugías gástricas previas, Cáncer familiar y cáncer personal, Tabaquismo, Alcoholismo, Ingesta de AINES.
Estudios de laboratorio:
Hemograma completo, bioquimico completo, pruebas renales, prueba de coagulación, HIV, sangre oculta en heces, CA 19-9; CEA; CA 72-4, Pilori Test
Estudios imagenologicos:
Rx. standard de tórax.
Ecografía abdominal y en caso necesario de pelvis
Rx. tracto digestivo superior, solo si no hay endoscopia
Tomografía computada de abdomen y pelvis
Endoscopia:
Test de Ureasa, en todos los pacientes.
Endoscopia alta con biopsia y/o cepillado.
Eco-endoscopia (en caso necesario).
Laparoscopia:
Para evolución prequirúrgico en pacientes no obstruido con criterio de resecabilidad en duda.
Tratamiento quirurgico
Se acepta por todos el uso de la clasificación Anatomo-quirúrgica propuesta por los Japonesesy aceptada por la OMS.
Se aprueba la decisión de clasificar siempre el tipo de resección realizada así:
R0	=	Resección del tumor, con resección incompleta de D1.
R1,2 y3	=	Resección gástrica con resección completa de D1, D2, D3 respectivamente.
R < N	=	Cuando microscópicamente quede tumor.
Se considera que el número promedio de ganglios obtenidos después de una gastrectomía subtotal debe estar entre 30 y 40 y en una gastrectomía total entre 45 y 50 y que la cirugía mínima para cáncer gástrico es D2.
Se acepta la importancia de la clasificación del cáncer avanzado por los tipos Borman ya que es muy útil como lenguaje común con endoscopistas y patólogos, además de ser descriptivo y relacionarse con el tipo histológico y el pronóstico a pesar que no cambia la conducta quirúrgica.
En cuanto al tipo de resección y la técnica quirúrgica se decide establecer unos parámetros oncológicos y dar libertad a cada cirujano o grupo quirúrgico de usar la técnica que prefiera. Se acepta que la resección para cáncer gástrico incipiente, In situ y Borman II D1, Cáncer avanzado D2. El margen macroscópico de resección en carcinoma incipiente estará entre 2 y 3 cm. y en avanzado será de 6cm; que la gastrectomía proximal no debe realizarse, pues no permite la resección de D2 y por tanto no cumple los requisitos de cirugía oncológica, además que presupone una mayor morbimortalidad operatoria.
La propuesta final entonces es:

 

	Para tumores del tercio distal (A) gastrectomía subtotal.
	Para tumores del tercio proximal (C) gastrectomía total.
	Para tumores del tercio medio (m) gastrectomía subtotal en carcinoma temprano y gastrectomía total en carcinoma avanzado.
Para tumores del cardias se acepta la propuesta de cirugía radical con gastrectomía total, que implica resección de esófago abdominal más esplenectomía + pancreatectomía distal por toracofrenolaparatomía. En cuanto a esta vía se acepta que conlleva mayor morbilidad que el uso de incisiones separadas en tórax y abdomen, pero es más cómoda; y se deja por tanto a elección del cirujano el uso de una u otras. Se recuerda la utilidad de ampliar el HIATO en gastrectomías totales, así como la utilización de suturas mecánicas.
Finalmente se propone el uso de sonda nasoyeyunal para alimentación enteral post-operatoria en gastrectomías totales y la colocación de dos drenajes perianastomóticos para manejo de posibles fístulas esófago-yeyunales, en pacientes a quienes se realiza gastrectomía total.
Recomendacion de usar:
Drenes Peripancreáticos rutinariamente Marcar los tumores incipientes (Ca. tempranos) preoperatoriamente con inyección transendoscópica de tinta china para facilitar y establecer límites intraoperatorios de resección.
CIRUGIA PALIATIVA:
Se recomienda practicar cirugía paliativa en los siguientes casos:

 

1.	Cuando se pueda hacer reducción o remoción fácil de la masa tumoral.
2.	Cuando existe obstrucción y es factible realizar una derivación interna (gastroyeyuanastomosis).
3.	Cuando hay hemorragia digestiva que compromete el estado general del paciente.
4.	Cuando existe perforación gástrica secundaria al tumor.
NOTA: Estas recomendaciones se deben realizar solamente cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan.
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD: Se consideran criterios absolutos de inoperabilidad (pacientes a quienes no se justifica realizar una laparatomía):

 

1.		BII (para lesiones avanzadas Antecolica con el asa aferente a la pequeña curva.
2.		Interposición yeyunal para los pacientes jóvenes y con lesiones tempranas. BI (para lesiones incipientes y en pacientes de edad y/o alto riesgo).
El cirujano deberá llenar la hoja de protocolo con todos los datos obtenidos del procedimiento quirúrgico, cada grupo ganglionar deberá ir marcado y enviado por separado de acuerdo a lo expresado anteriormente y el informe definitivo de patología, debera ser presentado manera esquematizada.
CLASIFICACION DE LA RESECCION:
D0 :		Paliativa. La resección del tumor o de las barreras ganglionares es incompleta.
D1 :		Es la resección gástrica con remoción de la barrera ganglionar N1.
D2 :		Es la gastrectomía con resección de las barreras ganglionares N1 y N2.
D3 :		Es la gastrectomía con resección de las barreras ganglionares N1, N2 y N3.
En la gastrectomía curativa la extirpación de la barrera ganglionar debe ser la que sigue inmediatamente a la cadena comprometida (R mayor que N) y en la paliativa la resección es menor que N (R menor que N).
GRUPOS GANGLIONARES:
Estudios anatómicos histopatológicos, linfagiográficos han demostrado, que el flujo linfático del estómago se hace a diez y seis (16) grupos ganglionares comprendidos entre la raíz del mesocolon transverso por abajo y el diafragma por arriba.
D1
N1 :		Ganglios paracardiales derechos
N2 :		Ganglios paracardiales izqierdos.
N3 :		Ganglios a lo largo de la curvatura menor.
N4 :		Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.
N5 :		Ganglios suprapilóricos.
N6 :		Ganglios infrapilóricos.
D2
N7 :		Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda.
N8 :		Ganglios a lo largo de la arteria hepática común.
N9 :		Ganglios alrededor del tronco celiaco.
N10 :		Ganglios a nivel del hilio esplénico.
N11 :		Ganglios a nivel de la arteria esplénica.
N12 :		Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal
D3
N13 :		Ganglios retropancreáticos.
N14 :		Ganglios a nivel de la raíz de la arteria mesentérica superior.
N15 :		Ganglios en el mesocolon del colon transverso.
N16 :		Ganglios paraórticos.
GANGLIOS QUE SE DEBEN DISECAR SEGUN LA ALTURA DEL TUMOR
		Tumor en	Tumor en	Tumor en	Tumor en
		AMC,MCA,CMA	A,AM	MA,M,MC	C,CM
		(todo en estómago)	(1/3 inferior)	(1/3 medio)	(1/3superior)
N1		1,2,3,4,5,6	3,4,5,6	3,4,5,6,1	1,2,3,4
N2		7,8,9,10,11	7,9,1	2,7,8,9,10,11	7,8,9,10,11
					5,6
N3		12,13,14	2,10,11,12,13,	12,13,14	12,13,14,110
			14		111
RESECCION GASTRICA:
Hay dos tipos de resección gástrica en cáncer del estómago: Curativa y Paliativa.
La resección curativa en cáncer gástrico implica la resección total o subtotal del estómago con extirpación de los epiplones mayor y menor y resección ganglionar completa.
La definición de cada uno, se deriva de los hallazgos de la intervención.
A.	CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA
	Esto significa que nos encontraron metástasis hepáticas ni peritoneales, que los límites de sección son negativos. Que la resección se hizo con una extirpación de la barrera ganglionar más allá de la comprometida.
B.	CIRUGIA CURATIVA RELATIVA
	Cuando cumplidas las condiciones mencionadas anteriormente la resección ganglionar se efectúo hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontró invasión de gerosa.
C.	CIRUGIA PALIATIVA
	Al realizar el tratamiento quirúrgico quedo en la cavidad tumor residual y la resección se hizo solamente por "limpieza". O cuando se encuentran grupos ganglionares comprometidos que no se pueden resecar.
TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA (QT).
A pesar de que la eficacia es limitada, la Qt. es cada día mas utilizada en los pacientes con Ca. gástrico localmente avanzados o metastásicos, y su indicación en estas circunstancias donde el tratamiento no es mas que paliativo es reconocido mundialmente. Y su eficacia sobre el plan paliativo está aprobado, sin embargo la utilización de las mismas QT, luego de una cirugía curativa todavía muestran resultados decepcionantes.
CANCER DE ESTOMAGO CON METASTASIS GENERAL O ABDOMINAL
Luego del examen clínico, de los exámenes de laboratorio y radiológicos, observamos que el paciente tiene un Cáncer con metástasis al abdomen, hígado, a los pulmones u a otros órganos. Observaremos que la función renal sea normal y que tenga una escala de Karnofsky sobre 60 ó ECOG hasta 2 sobre 5. Si existe anemia sería bueno la transfusión de hematócritos.
Recibirá quimioterapia mediante la asociación de Platinol + Fluorouracilo durante 6 ciclos. Al completar el tercer ciclo valoralemos la respuesta, observándolo mediante examen clínico de laboratorio o radiológico.
Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial óptima) continuará con 3 ciclos más de quimioterapia y observaremos la calidad de la vida, así como el efecto de la quimioterapia en la función digestiva, renal y cardiorespiratoria.
Practicaremos el examen clínico y laboratorio cada mes. Una gastroscopia cada seis meses u ocho semanas con una ecografía cada ocho o doce semanas y además un standard de tórax cada ocho o doce semanas.
Para pacientes > 65 años y metastásicos.
Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial) continuará con 3 ciclos más de quimioterapia, observaremos la calidad de vida, así como el efecto de la quimioterapia en la función digestiva, renal y cardiorespiratoria.
CANCER DE ESTOMAGO LOCALIZADO AVANZADO NO METASTASICO
Este tumor maligno de estómago lo definiremos mediante el examen completo de laboratorio y el examen radiológico principalmente el TAC abdomino-pélvico y ocasionalmente por laparotomía exploradora en la que observaremos que el tumor es imposible la cirugía y aparentemente no presenta metástasis al hígado ni al peritoneo.
En este caso el paciente sería sometido a tratamiento quimioterápico con platinol más fluorouracilo cada tres semanas durante 3 ciclos.
Al cabo de 3 ciclos de quimioterapia observaremos mediante tomografía de abdomen-pelvis la respuesta a la Qt. y el Comité estudiará la probabilidad de Resección quirúrgico.
Si hay una buena respuesta a la quimioterapia y hay una resección completa del cáncer de estómago está previsto en función de la resección del tumor: D0 - D1 o D2.
Si es D0 no necesita más tratamiento y el paciente será observado continuamente.
Si es D1 o D2 continuará 3 ciclos más de Platinol - Fluorouracilo y/o 4.000 Rads de radioterapia al epigastrio.

 

No olvidar que en estos casos, antes de la quimioterapia el paciente tendrá una buena función renal, una buena escala de Karnosfky y continuaremos viendo la toxicidad del medicamento y será sometido a examen de laboratorio clínico, rayos X. y gastroscopia.

 

CANCER DE ESTOMAGO OPERABLE

Siempre tomamos en cuenta el estado general del paciente: examen de sangre, buena función renal, estudios imagenológicos, marcadores tumores.

Estudiaremos la histología del tumor con cáncer de estómago bien diferenciado o difuso con células en anillo de sello; la topografía de la neoplasía en el estómago así como la clasificación TNM.

Los pacientes que tengan: T1-2 N0 M0 serán observados periódicamente y no recibirán quimioterapia.

Los pacientes T2 N1-2 M0 y los pacientes T3-4 N0-1-2 M0 serán sometidos a quimioterapia y radioterapia adjuvante.

En la semana 1 y 5 de la radioterapia.

Estos pacientes ingresarán en nuestro hospital y observaremos los exámenes de sangre la toxicidad, la función renal, frecuentemente ecografía abdomino-pélvico, standard de tórax y cada 4 o 6 meses serán sometidos a gastroscopias.

Observaremos la posibilidad de metástasis a abdomen, hígado pulmón u a otros órganos, así como ocasionalmente la presencia de tumor de ovario en las mujeres.

CANCER DE ESTÓMAGO RECIDIVANTE

En caso de recidiva sería conveniente un protocolo que discutiremos en el Comité de Tumores del Aparato Digestivo.

Previo inicio de Qt. se deberá realizar Hiper Hidratación y alcalinización de orina. (Alcalinización 50 mEq de Bicarbonato de Sodio en 10-15' diluido en 125 ml. de Glucosa 5%. 1 hora antes del MTX y cada 6 horas mantener alcalinización de orina por 24 horas en pH < 7 agregar 50 mEq + Bicarbonato).

Cada 28 días por 6 ciclos.

MANEJO CON RADIOTERAPIA (RT) DEL CANCER DE ESTOMAGO

La asociación de QT y RT será sobre todo utilizada en los tumores inextirpables o con resección incompleta.

TECNICAS:

Los campos de radiación deben incluir el tumor o el lecho tumoral, más los principales ganglios regionales como los de la curvatura mayor, tronco celíaco, pancreatoduodenal, esplénico, suprapancreático, porta-hepáticos, paraórticos hasta el nivel de L3 - L4, se deben incluir los ganglios paraesofágicos en caso de lesiones proximales; los campos son diseñados en base a la expresión de la enfermedad inicial, antes de cirugía.

RADIOTERAPIA ADJUVANTE:

La combinación de radioterapia y quimioterapia es útil para utilizar enfermedad residual conocida, ya que el porcentaje de falla o recidiva en series quirúrgicas y de autopsias es de un 60% en pacientes con nódulos linfáticos positivos o extensión a la serosa, es deseable marcar el lecho tumoral con marcadores metálicos para una mejor delimitación de los campos de tratamiento, la dosis combinada con 5FU va de 30 - 40 Gy en fraccionamiento de 200 cGy/día más 5FU 15mg/Kg/día en bolus IV dosis semanal por 3 semanas.

RADIOTERAPIA PALIATIVA:

Síntomas locales como dolor, obstrucción, sangrado, se utilizan 30 Gy en fraccionamiento de 300cGy concomitante con 5FU, la duración de los efectos de la paliación va de 4 a 18 meses con respuestas entre el 50 - 70%.

ANATOMIA PATOLOGICA

MACROSCOPIA:

La descripción de piezas quirúrgicas se harán en la forma convencional con disección de ganglios, borde de sección rotulados, etc. Se incluirá la clasificación de Borman de 1 a IV.

MICROSCOPIA:

Se utilizará la clasificación de Lauren: Intestinal, Difuso y Mixto.

En la descripción microscópica se pueden incluir características usuales como: Papilas, tubulas mucinoso, de células en anillo de sello.

Formas especiales: Carcinoma Adenoescamoso, Carcinoma Escamocelular, indiferenciado, tumores carcinoides, otros.

SEGUIMIENTO Y CONTROL

Endoscopia: Cada 6 meses los 2 primeros años, 3 años sucesivos anualmente y luego cada 2 años.

CONCLUSIONES DEL PROTOCOLO DE CANCER GASTRICO EN LAS V JORNADAS ONCOLOGICAS

 

1.	El despistaje se hará mediante EDA, utilizándose para cáncer temprano la clasificación japonesa y para cáncer avanzado la clasificación de Bormann.
2.	Para su estadiaje Pre-quirúrgico se empleará TC y/o Laparoscopia.
3.	Se empleará para su estadio la clasificación TNM.
4.	Cirugía será hasta D2; cuando se trate de tumores de tercio inferior se hará una gastrectomía sub-total; en tumores de tercio medio se hará una gastrectomía total a menos que haya bordes libres de tumor de por lo menos 6 cm. Y en caso de tumores de tercio superior se hará una gastrectomia total con extirpación de bazo sin extirpar cola de páncreas.
5.	Para la descripción histológica se empleará tanto la clasificación de la OMS como la clasificación de LAUREN.
6.	Se recomienda estandarizar la técnica quirúrgica.
7.	Radioterapia se dará sólo a pacientes seleccionados
8.	Servicio Social deberá ser más eficiente en el seguimiento de los pacientes a fin de reducir el porcentaje de casos perdidos.

 

Gastrectomía - Serie: Anatomía normal

El estómago conecta al esófago con el intestino delgado y tiene como función descomponer los alimentos en pequeñas partículas que puedan ser absorbidas por el intestino delgado.

Gastrectomía - Serie: Indicaciones

En caso de problemas gástricos crónicos como úlceras, obesidad o cáncer, se puede recomendar la extirpación parcial o total del estómago

Gastrectomía - Serie: Incisión

Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago.

Gastrectomía - Serie: Procedimiento

Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo

Gastrectomía - Serie: Cuidados postoperatorios

Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa

 

 

CARCINOMA COLORRECTAL:

Dr. J.Ortego Fernández de Retana, Dr. J. Alcedo, Dr. C. Cebrián y Dra. Mª. J. Palacios

Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza

jortergor@posta.unizar.es

En orden de frecuencia, el CCR es la segunda neoplasia interna, tras el cáncer de pulmón, en hombres y el de mama en mujeres. Y aún más, si consideramos la incidencia global en ambos sexos, esta enfermedad llega a ser la más importante y la primera causa de muerte por cáncer en países occidentales.

En nuestra experiencia, alrededor del 50 % de los CCR debutan como una urgencia quirúrgica, por síndrome oclusivo intestinal. Este dato expresa elocuentemente otra de sus características, como es la relativa pobreza de las manifestaciones clínicas de su existencia, hasta estadios muy avanzados.

A ello hay que añadir, y este es uno de los hechos más dramáticos, el que después de tantos esfuerzos empleados en mejorar la supervivencia al cáncer de colon, y a pesar de los progresos en el conocimiento de la etiopatogenia y en el perfeccionamiento de los medios de diagnóstico precoz, ésta se mantiene estable, en torno al 50%, en los últimos 30 o 40 años.

Este hecho obliga a dirigir los esfuerzos de investigación y manejo del problema hacia el campo de la terapéutica, tanto en la mejora de los tratamientos coadyuvantes a la cirugía, como en sus indicaciones, lo que implica una adecuada evaluación pronóstica de cada caso, no sólo post-operatoria sino también pre-operatoria.

Grupos de alto riesgo

Otro campo de actuación en la mejora de la supervivencia, lo constituye el control de los grupos de alto riesgo.

Dada la imposibilidad, fundamentalmente socioeconómica, de realizar amplias campañas de cribaje de CCR, resulta inexcusable la actuación al menos sobre los grupos de alto riesgo, es decir, el estudio de los individuos en los que la posibilidad de aparición de CCR es mayor que en la población standard.

Entre estos Factores de Alto Riesgo, o Condiciones y Lesiones precancerosas, se han descrito los siguientes:

Edad. Aunque existe un grupo de pacientes "jóvenes para cáncer" (de menos de 40 años de edad), el CCR es un carcinoma de personas de más de 50 años, con un pico máximo de incidencia alrededor de los 70.

Dieta. Es un factor controvertido pero algunos datos sugieren que dietas ricas en grasas (carne roja, alimentos fritos y productos diarios ricos en grasas) incrementan la posibilidad de desarrollar CCR, mientras que dietas ricas en fibras (frutas, vegetales, cereales integrales) parecen reducir el riesgo. El efecto de otras numerosas sustancias como minerales, vitaminas y fármacos está actualmente en estudio.

Herencia. Los factores genéticos parecen determinar una susceptibilidad personal al CCR, mientras que la dieta y otros factores ambientales podrían determinar cuales de los individuos al riesgo desarrollarán realmente la enfermedad. Alrededor del 80% de los pacientes con CCR corresponde a casos esporádicos, sin evidencia aparente de tener una alteración hereditaria. El 20% restante de los pacientes, tiene una historia familiar de CCR que sugiere una contribución genética, exposiciones ambientales comunes a los miembros familiares o una combinación de ambos. Se han identificado mutaciones genéticas como causa de riesgo heredado de cáncer en algunas familias con tendencia al cáncer. Estas mutaciones supondrían sólo un 5-6 % de los casos de CCR. Se necesitan, al menos, de 5 a 7 alteraciones moleculares de grado mayor para que una célula epitelial normal progrese de manera clonal hasta el carcinoma. Algunos cambios importantes pueden incluir pérdida de cromosomas 5q, cromosoma 18q, cromosoma 17p y mutación de los oncogenes k-ras (p21) y c-myc (p26). Las pérdidas cromosómicas se asocian con inestabilidad en un nivel cromosómico y molecular. Entre los sucesos más tempranos en la vía de progresión del CCR, está la pérdida del gen APC, lo que parece ser consistente con su importante papel en predisponer a ciertas personas, con mutaciones en la línea germinal, hacia tumores colorrectales. Las alteraciones adquiridas, o heredadas, en los genes de reparación del DNA, también juegan un papel predisponente en las mutaciones. El conocimiento derivado del estudio de síndromes de cancer colorrectal hereditarios, proporciona claves importantes para el desarrollo de la progresión tumoral en personas sin anormalidades en la línea germinal.

Fig.1.Forma polipoide, enormemente fungante, de CCR. Un tipo macroscópico raro y cuyo gran tamaño no se asocia necesariamente a mal pronóstico, como sucede en otros tumores.

 

4. Pólipos colorrectales.

Los pólipos del intestino grueso son sobreelevaciones respecto del nivel de la mucosa, determinadas por múltiples procesos patogénicos.

Se pueden dar como elementos únicos, o formando pequeños grupos de dos o tres pólipos, o bien en el contexto de una poliposis, en la que aparecen como múltiples elementos.

En tanto que su potencial de malignización depende de su naturaleza histogenésica, es conveniente clasificarlos según esta base en los siguientes tipos:

El potencial maligno de los adenomas reside fundamentalmente en factores como: tamaño, presencia de pedículo, patrón velloso y grado de displasia.

El tamaño es el predictor de malignidad más sencillo y práctico. Los pólipos inferiores a 6 mm no tienen prácticamente riesgo de presentar CCR infiltrante.

Los pólipos entre 1 y 2 cm de diámetro tienen un riesgo del 5% de albergar ya CCR, y este riesgo supera el 10% en los pólipos mayoes de 2 cm de diámetro.

Pedículo: más del 50% de los pólipos sesiles tienen alto riesgo de malignidad, que contrasta con el 10% de riesgo existente en los pediculados.

Los adenomas vellosos tienen más probabilidad de malignizarse que los tubulares.

Displasia epitelial: a mayor grado de displasia epitelial más posibilidad de malignización.

La condición paradigmática del potencial de malignización de los adenomas se da en la Poliposis Adenomatosa Familiar Coli, que es una enfermedad genéticamente determinada, debida a una mutación en un gen dominante no ligado al sexo, situado en el cromosoma 5, el gen APC (Adenomatous Poliposis Coli). En esta enfermedad, la mucosa colorrectal está poblada por cientos, o miles, de adenomas, que dejados a su evolución natural, determinan, en el 100 % de los casos, la aparición de uno o varios Adenocarcinomas.

Fig. 2. Superficie de sección de otro tumor polipoide grande de colon, que pese a su considerable tamaño infiltra muy poco en profundidad el espesor de la pared intestinal.

 

Fig.3. Tipo ulcero-excavado y estenosante, " en servilletero". La forma macroscópica más frecuente de CCR.

 

 

Secuencia adenoma-carcinoma

Resulta pues evidente que la lesión con mayor riesgo de originar un CCR es el adenoma, Este hecho suscitó la teoría de la denominada "Secuencia Adenoma-Carcinoma", que sostiene que los adenomas pueden dar lugar a CCR, y que, si no todos, la mayoría de estos se originarían por malignización de adenomas.

Algunas de las bases que sustentan esta hipótesis son las siguientes:

1. Coexistencia de CCR y adenoma. Cuando el CCR es solitario, se da esta asociación en el 30% al 25% de los casos.

2. Cuando el CCR es sincrónico (aparición simultánea de dos o más carcinomas), la coexistencia con adenomas se da en el 75 % de los casos.

3. La posibilidad de desarrollar CCR metacrónico (otro carcinoma que aparece años más tarde de haber padecido y curado el primer CCR) en otra parte del colon, es mayor si existe algún adenoma en el especímen quirúrgico inicialmente resecado.

La posibilidad de desarrollar otros adenomas o cáncer metacrónico es más alta si en el exámen incial del colon extirpado había más de un pólipo.

4. El riesgo acumulativo de desarrollar CCR en pólipos del colon no resecado, es del 2,5% a los cinco años, del 8% a los diez años y del 24% a los veinte años.

5. Algunos CCR conservan zonas marginales de adenoma, el denominado "adenoma residual".

6. En algunos adenomas podemos ver signos de microinvasión constituyentes de formas incipientes de CCR, que, a no dudar, se habrán originado en un tumor que en su mayor extensión es todavía un adenoma.

7. Coincidencia de localización geográfica y anatómica. La incidencia de adenomas es más alta precisamente en las áreas geográficas en las que se da más CCR. Por otra parte, los adenomas son más frecuentes precisamente en las regiones del colon donde el CCR es también más frecuente.

8. Modelo experimental animal: en los estudios de carcinogénesis colorrectal experimental por Dimetilhidracina en la rata Sprague-Dawley, hemos comprobado cómo primeramente aparecen adenomas, que con el tiempo se malignizan 

Síndrome de cáncer familiar o Síndrome Linch II. Consiste en la conjunción de las características del Síndrome de Linch I y la aparición de carcinomas en otros miembros de la familia, localizados en útero, ovario, estómago.

Fig. 8. Poliposis Adenomatosa Familiar Coli. Cientos de adenomas pueblan la mucosa colorrectal.

 EVOLUCIÓN DEL CCR

Se puede intentar predecir la supervivencia global y, por extensión, de cada caso concreto, de CCR analizando una serie de factores de grado y estadio, que brindan además información útil para su manejo oncológico, lo cual puede influir, y a veces decisivamente, en la supervivencia última del caso, ya que se está viendo que el tratamiento oncológico (quimio y radioterapia), pre y postoperatorio pueden modular positivamente, en algunos, casos dicha evolución.

Estos factores de grado y estadio son algunas de las herramientas necesarias para el diseño del manejo del caso, en la oportuna "conferencia de cáncer" (reunión para análisis y toma de decisiones entre gastroenterólogo, patólogo, cirujano y oncólogo), de la que .saldrá la conclusión terapeútica a seguir finalmente.

El grado histológico de malignidad mide, de varias formas, el potencial de agresividad de un CCR. El grado sería como la potencia de un automóvil.

Los parámetros de grado son independientes de los de estadio.

Tabla 1. Analisis estadístico de la serie de CCR del HCUZ

Los factores de estadio sirven para analizar la extensión del CCR.

El estadio sería una especie de cuentakilómetros que nos informa del recorrido efectuado por dicho automóvil, y más concretamente, sobre el destino alcanzado, ya sea regional, nacional o internacional, siguiendo con el símil automovilístico.

Entre los factores de estadio se deben de considerar: extensión de la infiltración tumoral de la pared intestinal y más allá de la misma, invasión de órganos vecinos, metástasis linfoganglionares y metástasis viscerales en órganos a distancia.

Los parámetros de estadío y de grado se correlacionan con la recidiva neoplásica. Los de grado, fundamentalmente con la recidiva local, y los de estadío (especialmente la invasión linfoganglionar y vascular) con las metástasis a distancia.  

 

 

 

 

SISTEMA DE ESTADIOS de la UICC:

Tumor primario (T):

Tx: se desconocen las características del tumor primario.

T0: no hay evidencia de tumor primario.

Tis: carcinoma in situ.

T1: invasión submucosa

T2: invasión de muscular propia.

T3: invasión a través de la muscular propia en subserosa o en tejidos pericolónicos no peritoneizados o tejidos perirrectales.

T4: el tumor perfora el peritoneo visceral o la cavidad peritoneal e invade otros órganos o estructuras.

Ganglios linfáticos regionales (N):

Nx: características desconocidas.

N0: no hay metástasis linfoganglionares regionales.

N1: metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos pericolónicos o perirrectales.

N2: metástasis en cualquier ganglio linfático a lo largo del curso de un tronco vascular determinado.

Metástasis a distancia (M):

Mx: se desconoce.

M0: no hay metástasis.

M1: hay metástasis.

GRUPOS DE ESTADIO:

Estadio 0: Tis N0 M0

Estadio 1: T1 N0 M0, T2 N0 M0

Estadio 2: T3 N0 M0, T4 N0 M0

Estadio 3: cualquier T N1 M0, cualquier T N2 M0

Estadio 4: cualquier T, cualquier N, M1

Relación entre grado de malignidad, estadio y pronóstico.

En relación con la evaluación pronóstica de CCR, la clasificación Dukes, adolece de un defecto, y es que con ella se pueden predecir, con cierta precisión los grupos extremos, es decir, los casos A, que son alrededor del 15% y la mayoría de los cuales van a sobrevivir, y los casos C2, que son el 10%, la mayor parte de los cuales fallecerán por el CCR.Realizada la puntuación referida previamente, dividen los pacientes en cuatro grupos:

Grupo I (0-1 punto) 94% supervivencia 5a

Grupo II (2 puntos) 83%

Grupo III (3 puntos) 56%

Grupo IV (4-5 puntos) 27% 

Hay un grupo pequeño, pero transcendente, de casos de CCR que no cumplen la espectativa pronóstica prevista, de acuerdo a los factores pronósticos convencionales, Esto se da especialmente en los casos A que siguen una mala evolución, y en los que se podría abundar en el estudio anatomopatológico para intentar mejorar la previsión.

Diagnóstico histopatológico

1. Biopsia preoperatoria endoscópica y ccr.

Ante la sospecha clínica de la existencia de un CCR resulta muy útil, realmente inexcusable, la práctica de una fibrocolonoscopia, con toma de biopsias, que permiten obtener una valiosa información.

2. Concepto de carcinoma en el intestino grueso.

En el colorrecto, hay condiciones especiales que son de gran importancia, porque los tumores con invasión solamente de la mucosa (incluída la lámina propia y la muscularis mucosae), y a pesar de constituír un crecimiento infiltrante intramucoso, no tienen potencial de metastatizar

Puesto que las metástasis sólo pueden esperarse cuando el tumor ha invadido por lo menos la submucosa, sólo en este momento, o estadio de infiltración, podemos llamar carcinoma a la neoplasia.  

3. Diagnostico histopatológico y estadio del ccr

Una de las piedras angulares de la medicina científica es que el diagnóstico debe de hacerse antes de que se inicie el tratamiento.

A pesar de los avances en las técnicas de imagen, la histopatología proporciona todavía el diagnóstico más fiable. El patólogo debe no sólo identificar los tumores, sino también clasificarlos.

Este hecho ha alcanzado una creciente importancia en los últimos años, ya que la oncología clínica intenta individualizar el tratamiento en relación con la situación de cada caso concreto.

De aquí, que la caracterización correcta de los tumores tenga un significado especial.

Los parámetros utilizados que tienen más importancia son:

1.- Clasificación histológica, o tipo tumoral (ya comentado).

2.- Determinación del grado histológico de malignidad, o grado (ya comentado).

3.- Determinación de la extensión anatómica del tumor o estadio (ya comentado).

4.- Confirmación de la presencia o ausencia de tumor residual tras el tratamiento.

 

Influencia del tipo grado y estadio sobre el tratamiento

El tipo y grado tienen gran trascendencia a la hora de tomar la decisión sobre un tratamiento limitado, por ejemplo una polipectomía endoscópica o una excisión quirúrgica local.

Especialmente en tumores de alto grado, indiferenciados y de células pequeñas, así como en casos en los que hay una indiscutible prueba de invasión linfática, existe un riesgo significativo de que hayan tenido lugar ya metástasis linfoganglionares, de tal forma que las técnicas limitadas pueden contemplarse sólo en casos incurables, como los determinados por existencia de metástasis a distancia, o en aquellos pacientes con un estado general muy pobre.

Las indicaciones para un tratamiento postoperatorio con radio o quimioterapia se ven considerablemente influidas por el conocimiento exacto de la existencia o no de tumor residual (clasificación R).

El riesgo se puede determinar con más fiabilidad utilizando la clasificación histológica de tipo, grado y estadio.

Se pueden esperar recidivas locales especialmente cuando ha habido perforacion yatrogénicas inadvertidas del tumor, en casos de alto grado, diseminación linfática extensa (pN2/3), e invasión extensa del tejido perirrectal, así como cuando hay una distancia mínima entre el margen tumoral y la superficie serosa /mesocolónica del tejido pericolorrectal de la pieza quirúrgica.

Hay riesgo elevado de metástasis a distancia en tumores de alto grado y cuando hay evidencia de invasión extramural, especialmente de venas de pared gruesa y de diseminación linfática extensa. Con todo ello, el diseño del procedimiento terapéutico se puede realizar en las mejores condiciones.

La mayor parte de los pacientes con cáncer de recto situado en el tercio medio y superior pueden beneficiarse de una resección y restauración de la continuidad intestinal. Sin embargo, en aquellos pacientes con tumores situados en el tercio inferior existen diferentes alternativas quirúrgicas. Cada vez son más los autores que abogan por la cirugía local frente a técnicas más radicales, en casos seleccionados de carcinomas. Se impone la necesidad de una adecuada selección preoperatoria, y es aquí donde la ecografía endorrectal se está mostrando como la técnica de imagen más precisa para dicha selección, por delante de otras técnicas como la TC y la RNM. Así tumores en estadios T1N0, T2N0 tienen una baja probabilidad de tener ganglios linfáticos metastáticos y en estos casos está indicada la excisión local más tratamiento adyuvante.

La ecografía endorrectal nos va a permitir seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos complementarios (T3N1 y T4), además de evitar irradiaciones necesarias en aquellos pacientes en los que no está indicado. Debemos destacar su papel en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cáncer rectal para la detección precoz de las recidivas locales y en el estudio de las lesiones extrarrectales.

Numerosos estudios coinciden en que la fiabilidad de la ecografía endorrectal es superior al 90% para determinar la invasión de la pared rectal, sin embargo las cifras en cuanto a la afectación ganglionar son más pobres (50-75%).

El principal problema reside en la dificultad en diferenciar los ganglios inflamatorios de los metastáticos. Demostrada su eficacia en la invasión local de la pared rectal la mayoría de los grupos de trabajo orientan su esfuerzo en la búsqueda de parámetros ecográficos que permitan discriminar los ganglios tumorales para propiciar la difusión definitiva de esta técnica.

 

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Cáncer de prostata

En nuestro país el cáncer de la próstata constituye la tercera causa de muerte por enfermedad neoplásica en la población masculina. Las tasas de defunción de esta enfermedad han crecido sostenidamente hasta alcanzar la cifra de 1.035 muertes en 1996 (Tabla 1). En los Estados Unidos la incidencia alcanzó en 1992 a 185.8 nuevos casos por 100.000 hombres, para disminuir por primera vez a 135.3 nuevos casos por 100.000 hombres en 1994. La elevada cantidad de muertes debidas a esta enfermedad la sitúa en un verdadero problema de salud pública. El cáncer de próstata rara vez se ve en el hombre menor de 50 años; la incidencia aumenta rápidamente en cada década posterior. Podemos suponer entonces que con el envejecimiento de la población este problema será cada vez mayor. Factores De Riesgo Edad: La probabilidad de tener cáncer de la próstata aumenta rápidamente después de los 50 años de edad. Más del 80% de todos los casos de cáncer de la próstata se diagnostican en hombres mayores de 65 años. Raza: Este cáncer es dos veces más común entre hombres de raza negra que entre blancos. Nacionalidad: La frecuencia de cáncer de próstata es alto en países norteamericanos y europeos, intermedio en países sudamericanos y bajo en países orientales. Dieta: Los resultados de la mayoría de los estudios sugieren que los hombres que ingieren mucha grasa en su dieta tienen mayor probabilidad de desarrollar cáncer de la próstata. Investigaciones recientes sugieren también que una dieta con alto contenido de calcio y bajo de fructosa (azúcar de las frutas) aumenta el riesgo de cáncer de la próstata. Los licopenos, que se encuentran en niveles especialmente altos en algunas frutas y vegetales (tales como los tomates cocidos o crudos, la toronja y la sandía) parecen disminuir también el riesgo de cáncer de la próstata, tal como lo hace el selenio. Factores hereditarios: El cáncer de la próstata parece ser común en algunas familias, lo que sugiere un factor hereditario o genético. Tener un padre o un hermano con cáncer de la próstata duplica el riesgo de un hombre de desarrollar esta enfermedad. El riesgo es aún mayor en los hombres con varios familiares afectados, en particular si eran jóvenes en el momento del diagnóstico Factores Hormonales: El andrógeno activo que actua como factor intermediario del crecimiento prostático es la dihidrotetosterona, y en el varón los niveles de estradiol aumentan con la edad, actuando estos de forma sinérgica para inducir el crecimiento protático. Manifestaciones Clínicas Los síntomas del cáncer de próstata son: Síntomas obstructivos: goteo postmiccional, esfuerzo, chorro urinario con poca fuerza o calibre.Síntomas irritativos: polaquiuria, urgencia, tenesmo, tensión suprapúbica, disuria. Síntomas sexuales: disminución de la función erectil, eyaculaciones dolorosas, molestias en la erección, poca satisfacción, eyaculaciones sanguinolentas. Hematuria: al comienzo terminal (final de la micción). Síntomas generales: cansancio, anorexia, caquexia, pérdida de peso. Síntomas referidos a la enfermedad diseminada, principalmente óseos: dolor, fracturas espontáneas. Su diseminación ocurre por la vía linfática a huesos planos, por vía hematógena y por continuidad a vesículas seminales, vejiga, uretra, ganglios pelvianos, sigmoides-recto. El cáncer de próstata sigue un curso natural extraordinariamente variable e impredecible; en algunos varones, la enfermedad evoluciona con gran lentitud y su estado clínico es satisfactorio durante 10 años sin tratamiento. En otros, en trastorno muestra diseminación metastásica rápida que culmina en la muerte temprana. Hoy en día se considera que si el hombre viviera 100 años el 90% tendría cáncer de próstata. Exámen físico: el paciente puede presentar linfadenopatias, signos de uremia e insuficiencia cardiaca congestiva, o retención urinaria con distensión vesical. Con mayor frecuencia, las alteraciones físicas se limitan a la próstata. En el examen rectal, la glándula se siente más dura de lo normal o hiperplásica, y a veces se han perdido sus límites normales. Hasta 50% de las regiones induradas ubicadas dentro de la próstata son malignas, y el resto se deben a cálculos prostáticos, con inflamación, infarto de la próstata o cambio postquirúrgico en un paciente que se sometió previamente a una prostatectomía parcial por hiperplasia prostática benigna. Los hombres con historia familiar de cáncer prostático tienen un riesgo aumentado de enfermedad comparado con hombres sin esta historia. Así en familiares de primer, segundo y tercer grados, el riesgo relativo de desarrollar este cáncer aumenta un 18%, 11% y 2.5%, respectivamente. La genética, por lo tanto, debe ser considerada como un factor etiológico de este cáncer. Sin embargo, su rol sería menor comparado con el factor ambiental, donde probablemente la dieta tendría un papel más importante.

Tabla 1 Mortalidad por Cáncer Prostático en Chile *                  1960  1970  1990  1996  Defunciones  214  264  700  1.035  Tasa por 100.000 hombres  5,6  5,6  7,2  14,6  * Tomado de Cáncer diagnóstico y tratamiento, Ed. Arraztoa. Santiago:Publicaciones Técnicas Mediterráneo, pp. 84-100, 1998

Anatomía Patológica

La próstata se divide en cuatro zonas. La zona anterior, que ocupa el 30% de la glándula y está constituida principalmente por tejido muscular liso; la zona periférica, la más grande y donde se origina la mayoría de los cánceres; la zona central que está en relación con los conductos eyaculadores y corresponde a un 20% del tejido glandular, y la zona de transición, que rodea la uretra y de donde se origina la hiperplasia benigna prostática. La diferenciación celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5 según sea más o menos diferenciado. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes que, sumados, forman el índice de Gleason y que va de 2 a 10. Se han definido como bien diferenciados los punteos de 2 a 4, moderadamente diferenciados los puntajes de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1). Figura 1: Grados de Gleason en cáncer de la próstata  Habitualmente la progresión de la enfermedad ocurre desde la próstata hacia los ganglios linfáticos regionales (ganglios ilíacos y obturadores), otros ganglios linfáticos, luego hacia los huesos y finalmente otras estructuras como pulmones, hígado, etc. El compromiso visceral es tardío y signo de mal pronóstico. La clasificación patológica se designa anteponiendo la letra p; así tenemos las categorías pT, pN y pM que corresponden a la T, N y M. No existe categoría pT1, porque no hay suficiente tejido para afirmar la categoría pT más alta.

El Tumor Clínicamente Significativo

Como consecuencia del elevado número de cánceres prostáticos que se encuentran en necropsias y corresponden a casos sin importancia clínica, se han definido las características del tumor clínicamente significativo por ser una amenaza para quien lo tiene. La forma más simple de definirlo es aquel que tiene un volumen tumoral > 0,5 ml, cuando el paciente tiene <70 años, o bien, una expectativa de vida > 10 años. Una forma más precisa de determinar la significación de un cáncer prostático deriva del preciso conocimiento del volumen tumoral, de la velocidad de duplicación tumoral y de las expectativas de vida. Sabemos que se considera rápida una velocidad de duplicación de 2 años o menos y lenta de 6 años. Si estimamos velocidades promedios para edades de 50 a 75 años, serían significativos volúmenes de 0,2 a 3,9 ml según edad. Como resultado de varios estudios podemos afirmar que más del 95% de los cánceres prostáticos detectados por medición del APE corresponden a tumores clínicamente significativos y, que deben ser tratados.

Tabla 2 Clasificación TNM          Tumor Primario  Ganglios linfáticos Regionales  Metástasis (M)           TX Tumor no puede ser evaluado  NX Ganglios no pueden ser evaluados.  MX Metástasis a distancia no pueden ser evaluadas   TO Sin Evidencia de tumor  N0 No hay evidencia de Metástasis ganglionares M0 Sin Metástasis a distancia  T1 Tumor no palpable  N1 Metástasis regional linfática  M1 Metástasis a distancia  T1a Hallazgo histológico incidental en < 5% del tejido resecado     M1a compromiso linfático no rgional  T1b Hallazgo histológico incidental en > 5% del tejido resecado    M1b metástasis Óseas  T1c Tumor identificado por biopsia (Ej. por APE elevado)      M1c metástasis en otros sitios  T2 Confinado a la próstata (1)        T2a compromete 1 1óbuloo menos        T2b compromete ambos lóbulos       T3 Tumor se extiende a través de la cápsula prostática (2)        T3a ompromiso unilateral o bilateral        T3b compromiso de vesículas seminales        T4 Tumor fijo o compromiso de estructuras vecinas    - compromiso de cuello vesical, esfinter externo o recto -tumor fijo a la pared pelviana o músculos elevadores del ano.       1. Tumores no palpables, visibles en eco transrectal pero encontrados en uno o ambos lóbulos por biopsia son clasificados como T1c 2. Tumor con invasión de la cápsula prostática pero sin traspasarla es clasificado como T2.

Detección temprana del cáncer de prostata

Este procedimiento se justifica cuando la enfermedad en cuestión es de alta prevalencia, afecta significativamente la vida, tiene un tratamiento efectivo y existe un método diagnóstico eficiente. La controversia sobre el valor del tamizaje en el cáncer de próstata nace de que todavía no hay suficiente evidencia sobre si este tamizaje reduce efectivamente la mortalidad por cáncer prostático sumado a los costos económicos, de morbilidad y mortalidad derivados de los procedimientos. En nuestra opinión aconsejamos el control periódico anual con Antígeno Prostático Específico (APE) y Tacto Rectal a todo hombre susceptible de riesgo, que no esté demasiado viejo o enfermo para beneficiarse con la investigación. Los métodos de imágenes actualmente disponibles: ecografía, tomografía y resonancia nuclear magnética no son eficientes para tamizaje de cáncer prostático.

Clínica y Detección Precoz

Después de la introducción masiva del APE en clínica, a un alto porcentaje de los pacientes se les diagnostica el cáncer prostático estando asintomáticos. La etapificación clínica y patológica de estos casos generalmente corresponde a tumores localizados. Por el contrario, cuando el cáncer prostático da síntomas, éste se encuentra en etapas avanzadas. Las manifestaciones de estos casos están asociada a metástasis (ej.: dolor óseo, compromiso del estado general, anemia, etc.) o bien, a progresión local (ej.: hematuria, uropatía obstructiva baja, hidroureteronefrosis, etc.).

Tacto Rectal

Antígeno Prostático Específico (APE)

Es una glicoproteína producida por las células glandulares y ductales prostáticas. Su función es lisar el coágulo de semen. Normalmente circula en concentraciones plasmáticas muy bajas, con una vida media de 2,2 a 3,2 días. En el suero se detecta por técnicas de anticuerpos monoclonales con una variabilidad menor al 10%. En la confiabilidad del marcador intervienen principalmente variables preanalíticas y analíticas. Entre las primeras mencionaremos que no presenta ritmo circadiano, tiene una variabilidad biológica cercana al 10%. Entre las modificaciones iatrogénicas que pueden modificar su titulación, la más importante es la biopsia prostática que induce un significativo aumento en APE, que persiste por más de dos semanas. El tacto rectal no produce cambios significativos, sin embargo, se recomienda un intervalo mayor de 2 horas entre ambos exámenes. Para la ecotomografía transrectal y el masaje prostático el intervalo recomendado es mayor de 24 horas. Entre las variables analíticas mencionaremos las relacionadas con la estandarización del método y el tipo de ensayo utilizado. Esta condición es especialmente crítica cuando se está interesado en saber si hay o no APE detectable, por ejemplo, después de una prostatectomía radical. Para el sistema analítico que nosotros usamos actualmente la mínima cantidad que el método detecta es 0.02 ng/ml. Se estima que la sensibilidad de APE está en el rango del 70% y el valor predictivo positivo entre 26 y 52%. Los métodos más recomendados para mejorar la especificidad de APE son: ajuste a la edad, velocidad de APE y % de APE libre. La cifra de corte usada para indicar biopsia prostática es 4.0 ng/ml. El descenso de esta cifra de corte se acompaña de un aumento sustantivo en la detección de cánceres localizados, asociado con una alta proporción de biopsias negativas, que equivale a una disminución en la especificidad que ya era criticable al usar 4.0. El ajuste de APE con la edad consiste en variar la cifra de corte de acuerdo con la edad del paciente. Los límites de normalidad aconsejados al emplear este método son los siguientes: para 40 a 49 años 0 a 2.5 ng/ml, 50 a 59 años 0 a 3.5 ng/ml, 60 a 69 años 0 a 4.9 ng/ml y 70 a 79 años 0 a 5.8 ng/ml. El APE es proporcional al volumen del cáncer prostático. Un gramo de cáncer produce en promedio una elevación de 3.5 ng/ml de APE (método Yang). De este modo los cambios en APE en pacientes no tratados debieran reflejar la tasa de crecimiento tumoral. Mediante determinaciones seriadas de APE durante al menos un período de 12 meses se puede calcular el tiempo de duplicación. Una alta proporción de los cánceres prostáticos tiene un tiempo de duplicación lento de 3 o más de 4 años.

Antígeno Prostático Libre

En el último tiempo ha ganado importancia la determinación de la fracción libre de APE y su proporción con el valor total. Un % menor del 22% de fracción libre es sospechoso de cáncer. Esta medida puede ser una ayuda especialmente en la llamada zona gris de APE, con valores entre 4 y 10 ng/ml y mejorar la especificidad del examen, con el consecuente ahorro de biopsias innecesarias.

Ecografía Transrectal

Biopsia Prostática Transrectal

Cada vez que se sospecha un cáncer prostático y se desea tomar una decisión terapéutica, está indicado realizar una biopsia prostática. La técnica más usada actualmente es la biopsia transrectal, idealmente guiada por ecotomografía (ver Figura 2). Se toma un mínimo de 6 muestras, una por cada sextante, agregando otras por cada región sospechosa al tacto o la ecografía. El procedimiento requiere una preparación simple que incluya antibióticos profilácticos y un lavado rectal mecánico. El índice de complicaciones es menor, en torno al 2%. Las más frecuentes son: infección urinaria y retención urinaria aguda. En ocasiones puede haber bacteremias que requieran un régimen antibiótico más enérgico y rara vez hospitalización. Una biopsia prostática negativa para cáncer no descarta absolutamente su presencia. La toma de las muestras puede haber caído en zonas sanas y no ser representativa de lo que realmente existe en ese momento en la glándula. De allí que el paciente con sospecha de cáncer deba ser controlado periódicamente, dejando abierta la posibilidad de repetir la biopsia en futuras ocasiones. (Fig. 3) Figura 3: Drenaje linfático de la próstata. A un plazo de 5 años en un 50 % de los pacientes con PIN de alto grado se demostrará un cancér prostático.

Etapificación Clínica y Patológica

Entre los diversos factores pronósticos, se han mencionado: el Gleason 4 ó 5, el volumen tumoral, la invasión vascular intraprostática y, por supuesto, la etapificación, es decir, el grado de progresión local o a distancia que tiene el tumor en el momento de su diagnóstico. Anteriormente se describió la clasificación TNM y pTNM. Discutiremos cómo se precisan ellas en la práctica diaria y sus limitaciones. Las herramientas de evaluación del grado de extensión local de enfermedad más usadas son: el tacto rectal y la ecotomografía prostática. Figura N°4: Algoritmo: conducta frente a pacientes.  La mejor forma de evaluar el compromiso ganglionar linfático o progresión regional es mediante la resección quirúrgica de esos ganglios. Esto puede ser realizado durante el mismo acto quirúrgico destinado a resecar la próstata, o bien, como un procedimiento laparoscópico independiente. La TAC tiene las limitaciones ya descritas. La extensión sistémica de la enfermedad se estudia observando el compromiso óseo, ya que es excepcional la metástasis visceral sin la ocurrencia previa de metástasis ósea. El esqueleto se evalúa mediante la centellografía ósea con Tc99, que si bien es poco específica para cáncer de próstata, ayuda por la distribución de las lesiones y por concentrar la atención en una zona que requiera mayor estudio.

Tratamiento por Etapas (Tabla 3).

Observación

Si a un paciente se le diagnostica un cáncer prostático localizado y no se somete a ningún tratamiento, las posibilidades de que fallezca por esa causa durante los próximos 10 años son bajas. Esta observación y una conocida experiencia sueca, que reportó baja mortalidad en pacientes tratados conservadoramente, han sido argumentos para plantear esta conducta. Sin embargo, estos datos tienen que ser evaluados en su verdadero contexto, ya que no son extrapolables a los pacientes con expectativa de vida mayor de 10 años, ni tampoco a los casos de tumores moderadamente o pobremente diferenciados

La conducta práctica que se puede aconsejar hoy es limitar la observación al paciente con expectativa de vida menor de 10 años, con cáncer bien diferenciado y de bajo estadio, encontrado en una RTU por hiperplasia benigna (T1a).

Tabla N° 3. Tratamiento del Cáncer Prostático Recomendado por Etapas y Condiciones Específicas Etapa / Condición  Tratamiento  T1a     Expectativa de vida < 10 años  Observación  Expectativa de vida >10 años  Prostatectomía radical,     Radioterapia, Observación       T1b, T1c, T2a y T2b     Expectativa de vida < 10 años  Radioterapia, Homonoterapia. Expectativa de vida >10 años  Prostatectomía radical, Radioterapía     Hormonoterapia       Márgenes quirúrgicos positivos     Focal y bien o moderadamente  Observación  Diferenciado Radioterapia, Hormonoterapia  Difusos y moderadamente o    pobremente diferenciados           Metástasis Linfáticas     (detectadas en prostatectomía radical)  Hormonoterapia precoz        Recurrencia post-prostatectomía radical  Radioterapia  sin metástasis  Hormonoterapia  con metástasis           Recurrencia postradioterpaia Hormonoterapia        T3  Terapia combinada     (Prostatectomia radical + hormonoterapia Radioterapia + hormonoterapia)o sólo hormonoterapia       Enfermedad diseminada   Hormonoterapia        Enfermedad hormono – resistente Hormonoterapia de 2a línea (Ketoconazol + Gc), Quimioterapia Terapia de soporte

Prostatectomía Radical

Cuando el objetivo es erradicar la enfermedad, porque ella constituye una verdadera amenaza, la prostatectomía radical adquiere su mayor significado. En esta intervención se extirpan completamente la próstata, las vesículas seminales y se restituye la vía urinaria mediante anastomosis vesicouretral. Generalmente se asocia la linfadenectomía de ganglios ilíacos internos. Su principal indicación es el cáncer prostático localizado (T2a, T2b), aunque también puede ser beneficiosa en tumores con compromiso local (T3) o incluso con extensión linfática si se realiza terapia complementaria (hormonoterapia o radioterapia adyuvante). La enorme popularidad que ha alcanzado se refleja en las estadísticas de SEER que muestran que en 1983 solo un 10% de los cánceres prostáticos se trataban con Prostatectomía Radical, aumentando en 1992 al 37%.Por mucho tiempo fue una operación de gran morbilidad e, incluso, mortalidad. Figura 5: conservación de haces neurovasculares.  El avance en las técnicas permite que casi no tenga mortalidad (0.2%) y tenga bajo índice de morbilidad. Las principales complicaciones son: Incontinencia Urinaria (2 al 7%), Impotencia Sexual (20 a 100%), Estenosis Uretrovesical (1 a 3%), Linfocele (1 a 3%), Tromboembolismo (1 a 5%). La disfunción eréctil que puede ocurrir después de esta operación puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares localizados en hojas de la fascia pélvica lateral y que están muy vecinos a la glándula prostática (Ver Figura 4). El mejor predictor de conservación de la potencia sexual es la edad del paciente. La preservación de ambas bandeletas se acompaña de conservación de la erección en la mayoría de los casos. Se entiende por margen quirúrgico positivo la presencia de tumor en el borde entintado de la pieza quirúrgica. Esta es una situación relativamente frecuente en parte de la ubicación periférica del cáncer. Es reconocido como un factor de pronóstico adverso, sin que se pueda precisar su valor real. Consideramos que no existe enfermedad residual después de la cirugía cuando el APE desciende al cabo de algunas semanas a cifras indetectables (<0.02 ng/ml). Por el contrario, el APE que se mantiene detectable o el APE en sostenido ascenso son indicadores de recidiva tumoral o recidiva bioquímica. Los excelentes resultados de control de la enfermedad a largo plazo, con una baja morbilidad, convierten a esta cirugía radical en una terapéutica de elección cuando el objetivo es erradicar la enfermedad en el paciente menor de 70 años con enfermedad localizada.

Radioterapia

Por largos años la radioterapia y la cirugía radical han sido considerados los tratamientos que pueden ser curativos del cáncer prostático. Las modalidades que se emplean son: la radioterapia externa y la radioterapia intersticial. Esta última consiste en la aplicación de semillas radioactivas que se implantan en la glándula. El método es muy antiguo, pero ha visto renovado su interés con la aparición de nuevas semillas de Iodo-125 y Paladio-102. La radioterapia externa ha probado su eficiencia con resultados similares a la cirugía al tratar tumores relativamente pequeños, confinados a la próstata. Cuando la masa prostática es muy grande, las dosis estándares de radiación pueden ser insuficientes para erradicar el tumor y las dosis elevadas podrían ser excesivamente tóxicas para las estructuras vecinas a la próstata. La braquiterapia o radioterapia intersticial también aparecen efectivas como la radioterapia externa y la cirugía radical al tratar tumores de bajo estadio (T1 o T2) con score de Gleason de 6 o menos. No sucede lo mismo con los tumores de score más alto, siendo totalmente ineficiente en los Gleason mayor de 8. Una técnica relativamente nueva es la "conformal radiation", en la que el campo se diseña individualmente de acuerdo al volumen del tejido tratado. El método incluye la reconstrucción computarizada tridimensional, con lo que se consigue aumentar la dosis y reducir la morbilidad.

Hormonoterapia

El cáncer prostático requiere para su desarrollo del estímulo hormonal androgénico. Su deprivación produce retardo en su crecimiento e, incluso, una involución que puede durar años. Este hallazgo mereció que los investigadores involucrados obtuvieran el Premio Nobel de Medicina. La hormonoterapia continúa siendo usada como una forma de tratar pacientes con cánceres en estadios avanzados, o con expectativas de vida menores a 10 años, recurrencias, o como complemento de otro tratamiento en estadios intermedios (neoadyuvante o adyuvante). La forma más simple de emplear hormonoterapia es mediante la castración quirúrgica, que cuando se realiza respetando la albugínea en nuestro medio la denominamos resección subalbugínea. La castración también puede efectuarse con métodos farmacológicos, siendo los más difundidos el uso de agonistas de LHRH y los bloqueadores androgénicos, como la flutamida. Los estrógenos actuando en el eje hipotálamo-hipófisis y el ketoconazol (antimicótico) como antiandrógeno, también son otras posibles modalidades de hormonoterapia en cáncer de próstata .

Quimioterapia

Cuando los tratamientos previos han fallado, una de las alternativas utilizable es la quimioterapia. Desgraciadamente, no disponemos de drogas de alta efectividad y los resultados son respuestas parciales que se observan entre un 20 y un 30%. Los agentes más usados son: vimblastina, estramustina, etopósido y taxanos.

Los efectos sistémicos de la enfermedad metastásica más frecuentes y temibles son los derivados del compromiso esquelético, entre ellos el dolor óseo y la fractura patológica. Para combatir el dolor se ha usado radioterapia sobre el foco metastásico. Otra medida es el empleo de sustancias radiactivas (samario y estroncio) que se fijan en la lesión ósea y producen un efecto analgésico. Tabla de Sobrevida  Departamento Urología Pontificia Universidad Católica de Chile Sobrevida Específica Cáncer de Próstata con Prostatectomía

El Futuro

La alta prevalencia del cáncer prostático lo mantendrá en un futuro preferencial de investigación. Habrá especial preocupación por los aspectos dietéticos: grasas, fibras, vitaminas, antioxidantes analizados en su rol de contribuir al desarrollo de este cáncer. Otros puntos de atracción serán los diversos métodos para mejorar la detección y los métodos por imágenes que permitan una etapificación más exacta. También parece crucial el desarrollo de sistemas que definan la agresividad tumoral, ya que está suficientemente demostrado que no todos los cánceres de próstata entrañan el mismo peligro. Finalmente, se avizoran avances en la reducción de la morbilidad, tanto de la cirugía como de la radioterapia.

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Linfomas malignos

Reciben el nombre de linfomas malignos las neoplasias del sistema linfoide que asientan preferentemente en los ganglios linfáticos. Las diferencias entre leucemia y linfoma: es leucemia la neoplasia linfoide que afecta la médula ósea y que se acompaña del paso a sangre periférica de células atípicas, y es linfoma el que queda localizado en los ganglios linfáticos u otros tejidos linfoides y carece del comportamiento leucémico.

Enfermedad de Hodgkin

Etiología.

La etiología de la enfermedad de Hodgkin se desconoce.  Edad de presentación, con un primer pico alrededor de los 20 años y otro a partir de los 50. Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación in situ con sondas fluorescentes es posible demostrar en el 80% de los casos de enfermedad de Hodgkin, la integración del virus de Epstein-Barr (VEB) en el tumor, sobre todo en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta.

Anatomía patológica

El elemento imprescindible para el diagnóstico de la enfermedad de Hodgkin es la denominada célula de Reed-Sternberg (R-S). La célula de R-S es de gran tamaño (15-45 mm), posee citoplasma claro, ligeramente basófilo o anfófilo, está dotada de dos o más núcleos de cromatina laxa o finamente reticular y contorno nuclear muy visible. Cada núcleo suele presentar un nucléolo acidófilo que ocupa alrededor del 25% de la superficie nuclear. Los antígenos que las células de R-S expresan con mayor frecuencia son el Ki-1 (CD30), Leu M1 (CD15), HLA-DR,IL-2 (CD25), Ki-24 (CDw70) y receptor para la transferrina (CD71). Por el contrario, son CD45 [antígeno leucocitario común (ALC)], antígeno epitelial de membrana (EMA) y CD20 negativos.

Cuatro variedades histológica

Predominio linfocítico (PL):

El corte ganglionar aparece total o parcialmente invadido por linfocitos y/o histiocitos de aspecto normal. Cuando la afectación es focal, ésta se encuentra en las zonas paracorticales, entre centros germinales reactivos. La observación de células de R-S puede ser muy difícil, siendo necesario a veces practicar varios cortes. Dentro del PL se distinguen las variantes difusa y nodular.

Esclerosis nodular (EN):

bandas de fibrosis colágena que atraviesan la arquitectura ganglionar delimitándola a modo de nódulos, presencia de células equivalentes a las de R-S, conocidas con el nombre de células lacunares. Las células lacunares son elementos mononucleados o multinucleados en los que el citoplasma es muy abundante y en muestras fijadas en formol se retrae, lo que hace que quede un espacio claro (laguna) a su alrededor.

Celularidad mixta (CM):

Se hallan linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos y una cantidad notable de células de R-S. Son numerosos también los "histiocitos" atípicos (células de Hodgkin). Puede haber focos de necrosis.

Depleción linfocítica (DL):

El ganglio se ve invadido por células de R-S de aspecto extraño y pleomórfico a las que acompañan "histiocitos" atípicos y escasos linfocitos.

Cuadro clínico.

Adenopatías. La enfermedad suele ponerse de manifiesto por la aparición de adenopatías, en general localizadas en un solo territorio ganglionar. Las regiones supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los territorios afectados  con mayor frecuencia. En cambio, los ganglios epitrocleares, del hueco poplíteo o el anillo linfático de Waldeyer prácticamente nunca se afectan. En dos tercios de los enfermos existen adenopatías mediastínicas, sobre todo paratraqueales y mucho más rara vez hiliares. Las adenopatías mediastínicas no están calcificadas, excepto en el caso de que el paciente haya sido tratado. La combinación de adenopatías supraclaviculares y ensanchamiento mediastínico por adenopatías en un individuo joven es sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin. En el 25% de los casos hay adenopatías retroperitoneales. Entre las características físicas de las adenopatías destaca su carácter elástico e indoloro. Signo de Hoster el dolor que se experimenta en las adenopatías en relación con la ingestión de bebidas alcohólicas, hecho infrecuente (1-10% de los casos) y característico, pero no específico, de la enfermedad.

Síntomas generales. Fiebre, sudación, pérdida de peso. La fiebre de Pel-Ebstein, consistente en períodos febriles de 1-2 semanas de duración seguidos por intervalos de apirexia de similar duración, es poco frecuente. En ocasiones la fiebre es la única manifestación de la enfermedad (formas abdominales). La sudación suele ser de predominio nocturno y puede llegar a ser muy profusa. Por último, una pérdida de peso superior al 10% en los 6 meses que preceden al diagnóstico es otro dato de actividad de la enfermedad. La presencia de cualquiera de estos signos (fiebre, sudación, pérdida de peso) sirve para clasificar al paciente en fase B de la enfermedad y tiene interés pronóstico.

Afectación hepática. Como norma, cuando el bazo no está afectado, el hígado tampoco lo está. Puede haber incrementos inespecíficos de la fosfatasa alcalina sérica, sobre todo en formas avanzadas de la enfermedad y con síntomas B, que desaparecen al tratar la enfermedad. La aparición de una ictericia en la enfermedad de Hodgkin plantea diversas posibilidades diagnósticas: a) infiltración hepática (80% de los casos); b) compresión de las vías biliares por adenopatías; c) hepatitis; d) hemólisis inmune, y e) colestasis inespecífica sin infiltración linfomatosa.

Afectación esplénica. El 30-60% de los enfermos presentan infiltración del bazo, sobre todo cuando hay manifestaciones de tipo general. En las fases más avanzadas del proceso, el bazo se halla comprometido en el 70-80% de los enfermos. La palpación del bazo no significa necesariamente que éste se halle afectado. Así, en el 25% de los casos con esplenomegalia, el bazo no se halla invadido. Por el contrario, en el 30% de los casos en los que no está aumentado de tamaño existe infiltración del bazo.

Médula ósea. Sólo puede demostrarse mediante biopsia. Se halla en alrededor del 10% de los casos. Es más frecuente a medida que aumenta la edad del paciente, en las formas avanzadas, con síntomas B e histologías desfavorables.

Esqueleto. La invasión del esqueleto puede producirse por vía hematógena o por contigüidad y ocasiona dolores óseos, sobre todo nocturnos, e incrementos de la fosfatasa alcalina sérica. La EN es el tipo histológico que con mayor frecuencia produce este tipo de lesión. Las zonas que se afectan más a menudo son las costillas y las vértebras.

Pulmón. En el momento del diagnóstico el 10-20% de los enfermos presentan afectación pulmonar. La invasión del parénquima pulmonar ocurre casi siempre por contigüidad a partir de adenopatías hiliares. Las lesiones son muy variadas: infiltrados, condensaciones, atelectasias, cavidades, nódulos únicos o múltiples (a veces subpleurales). Las lesiones múltiples son propias de las diseminaciones hematógenas de la enfermedad. En las fases más avanzadas puede observarse derrame pleural en el que es posible identificar eosinófilos, histiocitos atípicos y células de R-S.

Otras manifestaciones. Entre las complicaciones neurológicas, la compresión de la médula espinal, por invasión del espacio epidural a partir de ganglios de la región lumbar, puede deparar signos de paraparesia. Es una complicación que requiere tratamiento quirúrgico y/o radioterápico urgente. La meningosis es sumamente rara. Entre los trastornos neurológicos cabe citar también una serie de manifestaciones paraneoplásicas: leucoencefalopatía multifocal progresiva, síndrome de Guillain-Barré, degeneración cerebelosa subaguda, entre otras.

Alteraciones de la inmunidad. La enfermedad de Hodgkin cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto más acusadas cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado de afectación. Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposición a contraer infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staph aureus, P aeruginosa, E coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) también son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la toxoplasmosis puede complicar la evolución de los pacientes con enfermedad de Hodgkin. La enfermedad de Hodgkin cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto más acusadas cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado de afectación. Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposición a contraer infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staph aureus, P aeruginosa, E coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) también son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la toxoplasmosis puede complicar la evolución de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.

Diagnóstico.

Biopsias ganglionares. En el diagnóstico diferencial con otros linfomas se tendrán en cuenta una serie de posibilidades: linfoma linfocítico de células pequeñas (con enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfocítico) y linfomas no hodgkinianos de alta malignidad o linfomas T periféricos (con enfermedad de Hodgkin de celularidad mixta o depleción linfocítica). Entre los procesos infecciosos que cursan con adenopatías y que clínicamente pueden confundirse son: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis y tuberculosis. Otros procesos que se han de tener en cuenta son: sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren y linfadenopatía angioinmunoblástica. La aparición de una adenopatía supraclavicular puede ser la primera manifestación de un adenocarcinoma.

Pruebas para determinar el estadio clínico:

Anamnesis completa (síntomas B), exploración física de todos los territorios ganglionares periféricos, área ORL, hígado y bazo, pruebas de laboratorio: VSG, hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, LDH, radiografías de tórax, TC torácica, TC abdominal.

Pruebas para determinar el estadio patológico: Biopsia medular. Biopsia hepática. Biopsia de cualquier otra tumoración (pleural, cutánea, etc.)

Gammagrafía con 99 Tc (dolores óseos, incremento de la fosfatasa alcalina)

Resonancia magnética (lesiones mediastínicas y/u óseas dudosas)

Serología HIV

Cuidados paliativos
Pasado, presente y futuro

"El médico debe curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre". E.L. Trudeau

"No paramos en la muerte de súbito, sino que nos encaminamos a ella paso a paso. Cada día morimos, cada día perdemos una porción de nuestra vida, y hasta cuando crecemos, nuestra vida decrece. Perdimos la infancia, después la mocedad, después la juventud. Hasta el día de ayer, todo el tiempo pasado está muerto, y aun el propio día de hoy nos lo partimos con la muerte. Tal como no es la postrera gota la que interrumpe el chorro en la clepsidra, sino todas las que habían manado anteriormente, así aquella postrera hora en que dejamos de ser no es la única en producir la muerte, sino en consumarla; entonces, llegamos a la muerte, pero ya hace tiempo que hemos ido caminando hacia ella (...) La muerte no viene toda a la vez: la que se nos lleva es la última muerte.

Séneca: Cartas Morales a Lucilio, XXIV.

Hoy día la mayoría de las muertes (en la llamada sociedad desarrollada) ocurren en las personas mayores de 65 años después de una larga enfermedad, en alguna clase de institución sanitaria y con una asistencia proporcionada por "cuidadores sustitutos", no por la familia y los amigos. Nuestra antigua herencia rural, con un sistema de salud cerrado, ha dado vía a una expresión más urbana, dispersión de la familia y pérdida de los tradicionales sistemas de ayuda familiar y comunitaria. (St. Chistopher's Hospice, Gran Bretaña, Dra. C. Saunders).

Así, como una característica sobresaliente de este siglo, la muerte ha cambiado de "escenario"; esto se debe, en gran parte, a que, como ha señalado Lamers (1990), hemos perdido nuestra herencia rural con el tradicional médico de familia a favor de una atención centralizada en "grandes hospitales". Por otra parte, bien se sabe que estas instituciones no suelen estar organizadas ni poseen personal capacitado para ofrecer atención efectiva al paciente moribundo y a su familia.

No obstante, podría pensarse que hoy se muere mejor que antes: tenemos poderosos analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos, antieméticos, broncodilatadores, neurolépticos y un sin fin de técnicas para apaciguar la angustia del moribundo; tenemos guías para la eutanasia activa y pasiva; tenemos "de todo" para "bien morir". Sin embargo, no tenemos el factor humano de la comunicación, de la compañía, de la sincera y simple verdad. Hemos perdido uno de los más antiguos y conocidos remedios: la amistad como instrumento terapéutico.

Hace 30 años la medicina estaba preocupada con la inviolabilidad de la vida, y la calidad de vida era un elemento secundario: la vida tenía que ser preservada a toda costa. Hoy día, en medio de una tecnología jamás soñada, las alternativas no están tan claramente definidas; la calidad de vida es una preocupación creciente. No obstante, en las facultades de medicina aún no se enseña que es lo que hay que hacer cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente ("Kat`anánken").

La Antigüeda clásica

Sócrates y Platón pensaban que una enfermedad dolorosa era una buena razón para dejar de vivir. En la República, Platón condena al médico Herodito por fomentar las enfermedades e inventar la forma de prolongar la muerte, y agrega: "(...) por ser maestro y de constitución enfermiza, ha encontrado la manera de torturarse primero a sí mismo, y después al resto del mundo". En este marco de cosas, destacan los tres principios básicos del tratamiento hipocrático (el Juramento de Hipócrates se promulgó en Ceos en el siglo IV a.c.), la escuela dominante durante la antigüedad clásica:

 

 

a) Favorecer o al menos no perjudicar: "primum non nocere".

b) No actuar cuando la enfermedad parece ser mortal "por necesidad" (Kat`anánken).

c) Atacar la causa del daño: actuar contra la causa y contra el principio de la causa.

Así, la concepción hipocrática de la physis y la enfermedad obligaba al médico a resolver dos problemas previos: determinar si el sujeto en cuestión estaba o no realmente enfermo, y discriminar si el trastorno contemplado era mortal o incurable "por necesidad"; si éste fuese el caso, su deber era abstenerse de intervenir.

"Seguimos o no aceptando el principio de que lo importante no es vivir sino vivir bien? (...) )Y que vivir bien, vivir honradamente y de acuerdo con la justicia constituyen la misma cosa? (Platón: Critón)".

La Edad Media: 476-1453

Primera Edad Media: Siglo V a Siglo XI

La asistencia al enfermo se caracteriza por una combinación de prácticas de carácter sacramental -unción de los enfermos- y un cuidado a la vez médico y moral. Al menos seis formas de "caridad médica" y cristiana se describen en los primeros textos cristianos (Laín Entralgo, 1989), siendo tres de ellas de enorme trascendencia para el contexto en el cual tratamos:

(1) La institución social de ayuda al paciente en su domicilio (asistencia domiciliaria), (2) La asistencia médica más allá de las posibilidades del arte, cuidado de incurables y moribundos y (3) La valoración moral y terapéutica de la convivencia con el enfermo: la "compasión".

Segunda Edad Media: Siglo XI a 1453

A finales del siglo XIV, Coluccio Salutati se refiere a tres ordenes de enfermedades: las que la naturaleza sana fácilmente por sí sola, las que para su curación exigen el auxilio del arte y, ya más allá de las posibilidades de éste, las mortales e incurables "por necesidad" (Kat`anánken).

Con ello, se da inicio a la primera "cosificación" de la enfermedad y del enfermo. Por otra parte, y en casos de enfermedad incurable o mortal "por necesidad", el paciente -aún vivo- es ya un "muerto", un "cadáver" pendiente de autopsia. En este sentido, dice Séneca en su carta LXXVIII: "Morirás no porque estés enfermo, sino porque estás vivo. Este paso te aguarda aun estando sano, pues cuando recobras la salud no te escapas de la muerte, sino de la dolencia".

Renacimiento y Reforma: 1453-1600

Fue la época en que se reanudó la investigación médica y la disección de cadáveres. Platón nos recuerda, en palabras de Sócrates:

"(...) Esto nos hace convenir en que los vivos nacen de los muertos lo mismo que los muertos de los vivos. (...) Por más que se diga de un individuo, desde que nace hasta que muere, que vive y que es siempre el mismo, en realidad no se encuentra nunca en el mismo estado, sino muere y renace sin cesar en sus cabellos, en su carne, en sus huesos, en su sangre, en una palabra, en todo su cuerpo, y sino también en su alma; sus hábitos, costumbres, opiniones, deseos, placeres, penas, temores y todas sus afecciones no permanecen nunca los mismos; nacen y mueren continuamente (Fedón, o de la inmortalidad del alma)".

La Revolución Científica y la Ilustración: De 1600 a 1800 Los Testamentos

Aun cuando el momento de la muerte era incierto y dudoso, y había que estar preparados para él, un aviso del mismo era la enfermedad; en estos casos, el individuo llamaba entonces al sacerdote y al escribano: al primero, para que lo asistiese espiritualmente, y al segundo, para que diece fe pública de su última voluntad. En tales momentos primaba la curación del alma sobre la del cuerpo. Así lo reflejan las disposiciones sinodales de la época que obligaban a los médicos a avisar a los enfermos en los siguientes términos:

"De mucha importancia es que los enfermos conozcan el peligro y estado en que se hallan para que dispongan mejor las cosas de su conciencia". De esta forma los canones establecieron que los médicos, en su primera visita al paciente, amonestaran al enfermo para que recibiese los santos sacramentos de la iglesia antes de aplicarles ningún tratamiento corporal. Recuérdese, además, la constitución Supra Regem del papa Pío V, promulgada en 1566.

El mundo del Siglo XIX: Desde 1800 a 1918

En todas las facultades de medicina la anatomía es concienzudamente enseñada; los "cadáveres disponibles" abundan: "el pobre da su cuerpo enfermo a la enseñanza clínica, y a la enseñanza anatomopatológica y anatómica su cuerpo muerto"; para C. Bernard, ya en 1865, el Hospital es el "vestíbulo" de la medicina, el primer campo de observación en que debe entrar el médico, pero el verdadero santuario de la ciencia médica es el laboratorio (Laín Entralgo, 1989). La cirugía, por su parte, progresa de forma impresionante.

En 1809, E. McDowell realiza la primera cirugía abdominal electiva (excisión de tumor ovárico); en 1846, J. C. Warren usa el eter en anestesia; en 1867, J. Lister introduce la antisepsia; entre 1850 y 1880, A. T. Billroth realiza las primeras gastrectomías, laringectomías y esofagectomías; en 1878, R. von Volkmann la primera excisión de cáncer de recto; en 1880, T. Kocher desarrolla la cirugía del tiroides; en 1890, W. S. Halsted realiza la primera mastectomía radical y, en 1896, G.T. Beatson la primera ooforectomía para cáncer de mama.

A principios del siglo XIX, el opio ya contiene más de veinte alcaloides diferentes; en 1803, Fr. W. A. Sertürner obtenía la Morfina. El descubrimiento de otros alcaloides siguió rápidamente al de la morfina: la codeína por Robiquet (1832), la papaverina por Nerck (1848). En 1850, A. Wood utiliza la morfina por vía parenteral. Ch. Gerhardt (1853) y Dreser (1899), aíslan el ácido acetilsalicílico, registrado oficialmente por Laboratorios Bayer en 1899 como "Aspirina".

La especial importancia de la Tuberculosis pulmonar, particularmente por su mayor presencia y mortalidad en grandes ciudades, y por los avances diagnósticos, además de su consideración romántica de "enfermedad que distingue y mata", hacen del XIX el "siglo de la tuberculosis".

La Difteria en Europa (1830-1837), tifus exantemático en Italia e Inglaterra (1816-1819), meningitis cerebroespinal: Europa, América, Asia y Africa, en variados lugares y ocasiones, el Cólera, con sus cinco grandes pandemias durante este siglo, difundió el terror en todo el mundo; desde 1816 hasta 1891, la mortalidad causada por el cólera fue intensa en Europa, América y Asia, particularmente en los grupos de más bajo nivel socioeconómico.

El Romanticismo constituyó una rebelión general contra la concepción del mundo de cuño cartesiano-newtoniana. La Conspiración del Silencio -un elemento propio de la muerte invertida y distintivo característico del morir hoy día- se aprecia ya citado por Ariès:

"(...) Fernand, su cuñada, sabía, los médicos sabían, pero nadie le había dicho nada. Vuelve a entrar en la habitación del enfermo. Me sentía en una especie de estupor, pero interior, porque desde hacía varios días me había ejercitado en disimular mis temores (...) Ah, me ahogo por este secreto entre nosotros, y creo que a menudo preferiría hablarle abiertamente de su muerte y tratar de consolarnos mutuamente por la fe, el amor y la esperanza (...) ".

El Siglo XX: Desde 1918 hasta hoy

Un tipo absolutamente nuevo de morir ha aparecido en el curso del siglo XX en algunas de las zonas más industrializadas, más urbanizadas, más avanzadas técnicamente del mundo occidental, y sin duda no vemos otra cosa que su primera etapa (Ariès, 1987). La muerte ya no pertenece ni al moribundo -quién en principio es un irresponsable, un menor de edad, y luego un ser inconsciente- ni a la familia, persuadida de su incapacidad y considerada en ocasiones como un estorbo al proceso terapéutico. Es regulada y organizada por una burocracia cuya humanidad y competencia le obligan a tratar a la muerte como a una cosa que debe molestar lo menos posible [los "muertos" son rápidamente retirados de las habitaciones, y sus camas dispuestas para recibir a alguien que justifique los enormes costos de una medicina exitosa]. Por el interés general, la sociedad ha producido medios eficaces para protegerse de las tragedias cotidianas de la muerte, a fin de poder proseguir sus tareas sin emoción ni obstáculo.

La cirugía oncológica alcanza desarrollos notables: entre 1910 y 1930, H. Cushing desarrolla la cirugía para tumores cerebrales; en 1913, F. Torek realiza una resección exitosa de carcinoma de esofago torácico, y G. Divis, en 1927, la de metástasis pulmonares. E. Graham realiza la primera neumonectomía en 1933; A.O. Whipple, en 1935, la pancreatoduodenectomía, y C.B. Huggins, en 1945, adrenalectomía para carcinoma prostático.

En 1940 aparece el "mito del cáncer" (cáncer = muerte), se estimula la expresión emocional del duelo, hay preocupación acerca del costo del funeral y aumenta la cremación para disponer de los cadáveres. Entre 1940 y 1950 el pronóstico de la enfermedad sólo era revelado a la familia y no al paciente (Holland, 1989). Los años cincuenta pueden ser considerados como la época del despertar de la tanatología clínica, con destacados representantes, circunstancias y hechos que hacen de este período la base de todo el posterior desarrollo de ésta.

En 1952, W.C. Alvarez en su trabajo "Care of the Dying", recalca la necesidad que tienen los enfermos terminales de amabilidad, sinceridad, comodidad y alivio de sus síntomas, particularmente del dolor. Por su parte, J. Farrell (1953), en su libro "el derecho del paciente a morir", trata también de las necesidades del moribundo. Dos años después, la Asamblea Eclesiástica para la Responsabilidad Social de la iglesia de Inglaterra publica un artículo monográfico ("Detalles sobre la vida y la muerte: un problema de la medicina moderna") donde plantea una serie de cuestiones siguen siendo conflictivas: ") En qué momento, si es que ese momento existe, el médico y la enfermera deben abandonar la lucha? )En qué momento se puede dejar morir al paciente y declarar su muerte? (Humphry y Wickett, 1989).

A pesar de ello, la situación era nuevamente ambivalente, al más puro estilo de la ilustración: se desafiaba a la muerte o no se quería saber nada de ella; los hospitales y los laboratorios se convirtieron en los pilares del eterno optimismo: los éxitos de la tecnología prometían una solución para cada enfermo. Por su parte, la religión ponía de relieve la inmortalidad del hombre: "la muerte no es más que el tránsito de un estado del ser a otro". Frases tales como "fallecido",
"fue a reunirse con el creador" y "descansa en paz" volvían a ser muy comunes, como lo recogido por Humphry y Wickett:

(...) se maquillaba a los muertos y se les colocaba en los "dormitorios" o "habitaciones de reposo" de las funerarias; se vendían ataúdes con colchones de muelles y camas diseñadas especialmente para mantener la perfecta postura de los muertos. Los empresarios de pompas fúnebres vendían "moda para los muertos". Los cementerios eran "lugares de reposo".

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se convierten en la imagen de la "mala muerte" -el lugar donde mueren la mayoría de las personas y donde los médicos no permiten la entrada a familiares o amigos, mientras los primeros examinan en sus aparatos las últimas constantes vitales del paciente, a quien probablemente se le han ocultado los detalles de su estado-, imagen que aún continua siendo una fuente de explotación por parte de las organizaciones pro-eutanasia, distrayendo y disimulando la realidad del enfermo moribundo, joven o viejo, de una sala cualquiera del hospital, lugar donde mueren los menos "afortunados".

Es durante este período de enormes gastos cosméticos cuando se inicia lo que Hostler (1983) llamó la "Generación pepsi": vidas llenas de energía, vigor y vitalidad. Dientes que brillan, cuerpos que resplandecen, aliento que invita. "Muerte" es una palabra sucia.

Durante esta década se pusieron en tela de juicio muchas actitudes tradicionales y otras fueron rechazadas violentamente, si bien surgieron también otras cuestiones: Prolongan los progresos médicos tanto la vida como la muerte? Cuándo hay muerte cerebral? Cuándo puede certificarse la muerte y bajo qué criterios? Qué sienten los que se van muriendo? Qué hacer con los moribundos? Debe decirse toda la verdad a los enfermos terminales?

En un trabajo publicado en 1961 por W. Swenson se consideraba a la religión como un aspecto muy importante en la actitud ante la muerte, señalando que aquellos muy religiosos mostraban una actitud más positiva frente a la muerte que los que no lo eran. Seis años después, Hinton (1969) exploró aun más ampliamente este concepto, encontrando que aquellos que habían tenido una fe firme, independientemente del culto, se mostraban ansiosos en un 20% de los casos, los ateos en un 27%, mientras que los moribundos que no tenían más que una fe tibia y ritual estaban ansiosos en un 56% de los casos.

Como reflejo de la conflictiva situación de esta década y la sensibilidad del público a esta problemática, en 1967 se desató una violenta reacción pública en contra de la política de reanimación cardiopulmonar de un hospital de Londres, el Neasden Hospital, ante un aviso que decía textualmente: "Pacientes que no deben ser reanimados: los ancianos por encima de los 65 años, enfermos de cáncer maligno, enfermos con afecciones pulmonares crónicas, enfermos renales crónicos. En la parte superior de la hoja amarilla de tratamiento debe indicarse que el paciente no debe ser reanimado" (Humphry y Wickett, 1989).

"Debe tenerse en cuenta, en primer lugar, los deseos expresos del paciente y su actitud frente a la muerte y el proceso de morir, ya sea ésta de tipo cultural, familiar o personal; en segundo lugar, la edad y perspectivas de calidad de vida; en tercer lugar, el estado mental y/o físico previo a la enfermedad; en cuarto lugar, la seguridad de la aplicación de todos los tratamientos razonables disponibles, y en quinto lugar, los recursos económicos del paciente y su familia".

La Asociación médica del Estado de New York (USA) publicó en 1982 las primeras directrices para que se dejara de practicar la reanimación de emergencia a los enfermos moribundos que hubieran sufrido un paro cardíaco o respiratorio. Aunque tales directrices carecían de autoridad legal, y tenían un carácter estrictamente consultivo, la asociación médica local aconsejó que se utilizaran como "defensa legal":

"Para que un médico sepa cuando debe poner en práctica la orden de no reanimar a un paciente, se estipula lo siguiente:

(1) El médico deberá emitir un parte por escrito. La orden de que no se reanime al enfermo que sea verbal o se haya dado por teléfono, no se justifica desde el punto de vista médico y legal.

(2) El médico es el responsable de asegurar que el orden se guarde en el hospital.

(3) Los hechos y consideraciones referentes al orden deben constar en la historia médica.

(4) La orden debe estar sujeta a revisión en cualquier momento.

En 1975 el número de hospicios en Estados Unidos podía contarse en una mano; para 1989 su número era mayor de 1500, y en Mayo de 1990, había más de 2000 de estos programas en funcionamiento. Una situación semejante ocurre en Europa, particularmente en Gran Bretaña: para 1985 había 100 hospicios, y en Mayo de 1990, 120. En 1987 se funda el primer hospicio Alemán (Latorre, 1989; Lamers, 1990).

Según Lamers, existen al menos seis factores que juegan un papel importante en la rápida aceptación del concepto de hospicio: sociodemográfico, económico, terapéutico, tanatológico, analgésico y humanitario/holístico. Junto a estos, cabría añadir dos factores más: organizacional y familiar.

En 1986 la Organización Nacional Americana de Clínicas Terminales describe su servicio y su filosofía de la siguiente manera:

"La Clínica Terminal afirma la vida. Esta institución tiene por objeto asistir y apoyar a los enfermos en la fase terminal de una enfermedad incurable para que terminen sus días de la mejor forma posible. La Clínica Terminal contempla la muerte como un proceso normal, tanto si es el resultado de una enfermedad como si no lo es. La Clínica Terminal no acelera ni prolonga la muerte. Estas instituciones han sido creadas con la esperanza y el convencimiento de que, mediante los cuidados apropiados y la ayuda y la comprensión de la sociedad, los pacientes y los familiares puedan lograr la preparación mental y espiritual necesaria para aceptar la muerte de forma satisfactoria".

Década de los Noventa: Fin de Siglo

Con frecuencia se dice que en hospital general el enfermo moribundo está aislado y abandonado porque el personal presta poca atención a sus necesidades médicas, emotivas y espirituales, y solo concentran sus esfuerzos en lograr cuatro objetivos: explorar, diagnosticar, curar y prolongar la vida. Este ya clásico argumento a favor de la asistencia del enfermo moribundo en el modelo hospicio no es del todo real. La causa de este sufrimiento inaceptable e innecesario no radica en la cantidad o calidad de la motivación por parte del personal sino en el sentido de esta motivación y, muy especialmente, en la disponibilidad de tiempo y personal suficiente para atender las demandas de estos enfermos y sus familias.

La filosofía del cuidado tipo hospicio puede describirse en términos de sus prioridades:

1) Prioridad en el Control de los Síntomas, 2) Los Servicios son fácilmente disponible, 3) El Cuidado es por un Equipo Interdisciplinario, 4) Se respeta el Estilo de Vida del paciente y su familia, 5) El Hospicio facilita la Comunicación, 6) El Grupo paciente/familia es la Unidad de intensivo, 7) Se enfatiza el Cuidado en el Domicilio, 8) El Seguimiento del Duelo es esencial.

Conclusión

"Nadie muere de otra cosa que de su propia muerte. Piensa, además, que sólo morimos en el día que nos corresponde. Y no pierdas el tiempo muriéndote, porque lo que dejas te es extraño" (Séneca, carta LXIX).

En los años cincuenta, las técnicas que se habían desarrollado con el propósito de servir a los intereses humanos, empezaron, desde el punto vista moral, a prescindir de las prioridades humanas e incluso a desplazarlas, pudiendo el sujeto "consciente" llegar a estorbar la eficacia técnica a nivel mecánico, precisando entonces "anular" la conciencia del individuo para su correcto funcionamiento. Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentarnos con los problemas del enfermo moribundo.

Cuando el paciente sigue aferrándose a la vida, queda todavía una cuestión por resolver: En qué momento puede éste rechazar el tratamiento y decir basta? En Estados Unidos, al parecer, muchos enfermos se han atenido a las declaraciones que hizo el papa Pío XII en 1957 acerca de la diferencia entre medios ordinarios y extraordinarios para decidir cuál es el tratamiento más apropiado. Para algunos, los "medios ordinarios" son aquellos tratamientos, medicamentos y operaciones que ofrecen una esperanza razonable de recuperación, y que pueden ser utilizados sin demasiados gastos, sufrimientos o cualquier otro inconveniente; los "medios extraordinarios" incluirían aquellos que ocasionan demasiados gastos, sufrimientos o demás inconvenientes, o que no ofrecen una esperanza razonable de recuperación.

Si frente a situaciones orgánicas límite pretendemos mantener una "vía venosa abierta y permeable" ante cualquier eventualidad posible, por qué, en idéntica situación, nos resistimos a mantener una "vía emocional" abierta y permeable? Quizá esto proviene, entre otras cosas, del desconocimiento del paciente moribundo, y del concepto que actualmente tenemos del médico con espíritu científico, donde el enfermo es ya un "cuerpo muerto" (Soria y Montoya, 1990).

El concepto Enfermedad Terminal es difícil de definir; correctamente, como señalara De Conno, se trataría del estadio en el que "no se puede hacer nada más". Esto es cierto en cuanto a la enfermedad causal se refiere, sin embargo, parece más apropiada y menos vaga la definición de Lasagna (1970): "estado de enfermedad cuya presencia provoca en la mente del médico, del paciente y de la familia, una expectativa de muerte como consecuencia directa de la misma enfermedad".

En la II Reunión de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal:

(1) Ausencia de tratamiento antineoplásico capaz de detener el proceso;

(2) Expectativa de vida corta, menor de dos meses;

(3) Signos y síntomas múltiples y cambiantes;

(4) Progresión rápida de la enfermedad con repercusión emocional;

(5) Presencia implícita o explícita de muerte en el propio paciente.

Cabe señalar que al igual que la "muerte social" antecede a la "muerte real" en toda situación de moribundez, la "terminalidad" es siempre y primeramente una circunstancia social antes que individual. Partiendo de ello, se considera "enfermedad terminal" aquella situación que suscita una expectativa de muerte, a corto plazo, en el entorno más inmediato del individuo portador de tal circunstancia, de por sí incurable. El "enfermo terminal" sería, entonces, el sujeto adscrito a tal situación.

"En esta carrera rapidísima del tiempo, primero perdemos de vista la infancia, después la adolescencia, después aquella edad, como quieras llamarla, que media entre la juventud y la ancianidad, puesta en los confines de estas dos; después los mejores años de nuestra senectud; sólo al final comienza a anunciar el acabamiento común a todo el linaje humano. Somos tan insensatos que lo tomamos por un escollo, cuando en realidad es un puerto al cual un día u otro tenemos que arrumbar, que nunca hemos de rechazar y al cual, si alguien llega en sus primeros años, no debe quejarse más que un pasajero de haber hecho una rápida travesía" (Séneca, carta LXX).

Sudnow dice textualmente al respecto:

"Quizá no resulte del todo imposible imaginar una situación donde "morir" no sea un asunto del que se ocupen las personas, donde ésta simplemente muera por diversas razones, y donde, el momento de la muerte, no se pretendiese localizar retrospectivamente; donde sería extraño intentar establecer el momento en que se inició la muerte y, por ejemplo, establecer que "comenzó a morir en tal año". El concepto filosófico de que se "comienza a morir cuando se comienza a vivir", pareciera relacionarse con este proceso de localización arbitrario, sino sin sentido de la muerte".

Si tenemos en cuenta lo que morir, moribundo, muerte, terminal implican como procesos para los médicos dentro del mundo del hospital y la medicina, parece que tienen muy poco en común con las actividades, actitudes y comportamientos, ya sea anticipatoriamente organizados o no, por el paciente y su familia, para quiénes la cuestión "tiempo" tiene una vivencia totalmente diferente.

"Muchas veces tenemos que morir por deber y no lo queremos; tenemos que morir por fuerza y no lo queremos. No hay nadie tan ignorante que no sepa que un día u otro habrá de morir, pero cuando ve vecina la muerte le vuelve la espalda, tiembla y llora. Tengo por cierto que serías más valeroso si contigo murieran muchos miles de hombres; Y tu no pensabas que tenías que llegar algún día allí donde en todo momento te encaminabas?" (Séneca, carta LXXVII).

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