Cancer de prostata

Cáncer de prostata

En nuestro país el cáncer de la próstata constituye la tercera causa de muerte por enfermedad neoplásica en la población masculina. Las tasas de defunción de esta enfermedad han crecido sostenidamente hasta alcanzar la cifra de 1.035 muertes en 1996 (Tabla 1). En los Estados Unidos la incidencia alcanzó en 1992 a 185.8 nuevos casos por 100.000 hombres, para disminuir por primera vez a 135.3 nuevos casos por 100.000 hombres en 1994. La elevada cantidad de muertes debidas a esta enfermedad la sitúa en un verdadero problema de salud pública. El cáncer de próstata rara vez se ve en el hombre menor de 50 años; la incidencia aumenta rápidamente en cada década posterior. Podemos suponer entonces que con el envejecimiento de la población este problema será cada vez mayor. Factores De Riesgo Edad: La probabilidad de tener cáncer de la próstata aumenta rápidamente después de los 50 años de edad. Más del 80% de todos los casos de cáncer de la próstata se diagnostican en hombres mayores de 65 años. Raza: Este cáncer es dos veces más común entre hombres de raza negra que entre blancos. Nacionalidad: La frecuencia de cáncer de próstata es alto en países norteamericanos y europeos, intermedio en países sudamericanos y bajo en países orientales. Dieta: Los resultados de la mayoría de los estudios sugieren que los hombres que ingieren mucha grasa en su dieta tienen mayor probabilidad de desarrollar cáncer de la próstata. Investigaciones recientes sugieren también que una dieta con alto contenido de calcio y bajo de fructosa (azúcar de las frutas) aumenta el riesgo de cáncer de la próstata. Los licopenos, que se encuentran en niveles especialmente altos en algunas frutas y vegetales (tales como los tomates cocidos o crudos, la toronja y la sandía) parecen disminuir también el riesgo de cáncer de la próstata, tal como lo hace el selenio. Factores hereditarios: El cáncer de la próstata parece ser común en algunas familias, lo que sugiere un factor hereditario o genético. Tener un padre o un hermano con cáncer de la próstata duplica el riesgo de un hombre de desarrollar esta enfermedad. El riesgo es aún mayor en los hombres con varios familiares afectados, en particular si eran jóvenes en el momento del diagnóstico Factores Hormonales: El andrógeno activo que actua como factor intermediario del crecimiento prostático es la dihidrotetosterona, y en el varón los niveles de estradiol aumentan con la edad, actuando estos de forma sinérgica para inducir el crecimiento protático. Manifestaciones Clínicas Los síntomas del cáncer de próstata son: Síntomas obstructivos: goteo postmiccional, esfuerzo, chorro urinario con poca fuerza o calibre.Síntomas irritativos: polaquiuria, urgencia, tenesmo, tensión suprapúbica, disuria. Síntomas sexuales: disminución de la función erectil, eyaculaciones dolorosas, molestias en la erección, poca satisfacción, eyaculaciones sanguinolentas. Hematuria: al comienzo terminal (final de la micción). Síntomas generales: cansancio, anorexia, caquexia, pérdida de peso. Síntomas referidos a la enfermedad diseminada, principalmente óseos: dolor, fracturas espontáneas. Su diseminación ocurre por la vía linfática a huesos planos, por vía hematógena y por continuidad a vesículas seminales, vejiga, uretra, ganglios pelvianos, sigmoides-recto. El cáncer de próstata sigue un curso natural extraordinariamente variable e impredecible; en algunos varones, la enfermedad evoluciona con gran lentitud y su estado clínico es satisfactorio durante 10 años sin tratamiento. En otros, en trastorno muestra diseminación metastásica rápida que culmina en la muerte temprana. Hoy en día se considera que si el hombre viviera 100 años el 90% tendría cáncer de próstata. Exámen físico: el paciente puede presentar linfadenopatias, signos de uremia e insuficiencia cardiaca congestiva, o retención urinaria con distensión vesical. Con mayor frecuencia, las alteraciones físicas se limitan a la próstata. En el examen rectal, la glándula se siente más dura de lo normal o hiperplásica, y a veces se han perdido sus límites normales. Hasta 50% de las regiones induradas ubicadas dentro de la próstata son malignas, y el resto se deben a cálculos prostáticos, con inflamación, infarto de la próstata o cambio postquirúrgico en un paciente que se sometió previamente a una prostatectomía parcial por hiperplasia prostática benigna. Los hombres con historia familiar de cáncer prostático tienen un riesgo aumentado de enfermedad comparado con hombres sin esta historia. Así en familiares de primer, segundo y tercer grados, el riesgo relativo de desarrollar este cáncer aumenta un 18%, 11% y 2.5%, respectivamente. La genética, por lo tanto, debe ser considerada como un factor etiológico de este cáncer. Sin embargo, su rol sería menor comparado con el factor ambiental, donde probablemente la dieta tendría un papel más importante.

Tabla 1 Mortalidad por Cáncer Prostático en Chile *                  1960  1970  1990  1996  Defunciones  214  264  700  1.035  Tasa por 100.000 hombres  5,6  5,6  7,2  14,6  * Tomado de Cáncer diagnóstico y tratamiento, Ed. Arraztoa. Santiago:Publicaciones Técnicas Mediterráneo, pp. 84-100, 1998

Anatomía Patológica

La próstata se divide en cuatro zonas. La zona anterior, que ocupa el 30% de la glándula y está constituida principalmente por tejido muscular liso; la zona periférica, la más grande y donde se origina la mayoría de los cánceres; la zona central que está en relación con los conductos eyaculadores y corresponde a un 20% del tejido glandular, y la zona de transición, que rodea la uretra y de donde se origina la hiperplasia benigna prostática. La diferenciación celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5 según sea más o menos diferenciado. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes que, sumados, forman el índice de Gleason y que va de 2 a 10. Se han definido como bien diferenciados los punteos de 2 a 4, moderadamente diferenciados los puntajes de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1). Figura 1: Grados de Gleason en cáncer de la próstata  Habitualmente la progresión de la enfermedad ocurre desde la próstata hacia los ganglios linfáticos regionales (ganglios ilíacos y obturadores), otros ganglios linfáticos, luego hacia los huesos y finalmente otras estructuras como pulmones, hígado, etc. El compromiso visceral es tardío y signo de mal pronóstico. La clasificación patológica se designa anteponiendo la letra p; así tenemos las categorías pT, pN y pM que corresponden a la T, N y M. No existe categoría pT1, porque no hay suficiente tejido para afirmar la categoría pT más alta.

El Tumor Clínicamente Significativo

Como consecuencia del elevado número de cánceres prostáticos que se encuentran en necropsias y corresponden a casos sin importancia clínica, se han definido las características del tumor clínicamente significativo por ser una amenaza para quien lo tiene. La forma más simple de definirlo es aquel que tiene un volumen tumoral > 0,5 ml, cuando el paciente tiene <70 años, o bien, una expectativa de vida > 10 años. Una forma más precisa de determinar la significación de un cáncer prostático deriva del preciso conocimiento del volumen tumoral, de la velocidad de duplicación tumoral y de las expectativas de vida. Sabemos que se considera rápida una velocidad de duplicación de 2 años o menos y lenta de 6 años. Si estimamos velocidades promedios para edades de 50 a 75 años, serían significativos volúmenes de 0,2 a 3,9 ml según edad. Como resultado de varios estudios podemos afirmar que más del 95% de los cánceres prostáticos detectados por medición del APE corresponden a tumores clínicamente significativos y, que deben ser tratados.

Tabla 2 Clasificación TNM          Tumor Primario  Ganglios linfáticos Regionales  Metástasis (M)           TX Tumor no puede ser evaluado  NX Ganglios no pueden ser evaluados.  MX Metástasis a distancia no pueden ser evaluadas   TO Sin Evidencia de tumor  N0 No hay evidencia de Metástasis ganglionares M0 Sin Metástasis a distancia  T1 Tumor no palpable  N1 Metástasis regional linfática  M1 Metástasis a distancia  T1a Hallazgo histológico incidental en < 5% del tejido resecado     M1a compromiso linfático no rgional  T1b Hallazgo histológico incidental en > 5% del tejido resecado    M1b metástasis Óseas  T1c Tumor identificado por biopsia (Ej. por APE elevado)      M1c metástasis en otros sitios  T2 Confinado a la próstata (1)        T2a compromete 1 1óbuloo menos        T2b compromete ambos lóbulos       T3 Tumor se extiende a través de la cápsula prostática (2)        T3a ompromiso unilateral o bilateral        T3b compromiso de vesículas seminales        T4 Tumor fijo o compromiso de estructuras vecinas    - compromiso de cuello vesical, esfinter externo o recto -tumor fijo a la pared pelviana o músculos elevadores del ano.       1. Tumores no palpables, visibles en eco transrectal pero encontrados en uno o ambos lóbulos por biopsia son clasificados como T1c 2. Tumor con invasión de la cápsula prostática pero sin traspasarla es clasificado como T2.

Detección temprana del cáncer de prostata

Este procedimiento se justifica cuando la enfermedad en cuestión es de alta prevalencia, afecta significativamente la vida, tiene un tratamiento efectivo y existe un método diagnóstico eficiente. La controversia sobre el valor del tamizaje en el cáncer de próstata nace de que todavía no hay suficiente evidencia sobre si este tamizaje reduce efectivamente la mortalidad por cáncer prostático sumado a los costos económicos, de morbilidad y mortalidad derivados de los procedimientos. En nuestra opinión aconsejamos el control periódico anual con Antígeno Prostático Específico (APE) y Tacto Rectal a todo hombre susceptible de riesgo, que no esté demasiado viejo o enfermo para beneficiarse con la investigación. Los métodos de imágenes actualmente disponibles: ecografía, tomografía y resonancia nuclear magnética no son eficientes para tamizaje de cáncer prostático.

Clínica y Detección Precoz

Después de la introducción masiva del APE en clínica, a un alto porcentaje de los pacientes se les diagnostica el cáncer prostático estando asintomáticos. La etapificación clínica y patológica de estos casos generalmente corresponde a tumores localizados. Por el contrario, cuando el cáncer prostático da síntomas, éste se encuentra en etapas avanzadas. Las manifestaciones de estos casos están asociada a metástasis (ej.: dolor óseo, compromiso del estado general, anemia, etc.) o bien, a progresión local (ej.: hematuria, uropatía obstructiva baja, hidroureteronefrosis, etc.).

Tacto Rectal

Antígeno Prostático Específico (APE)

Es una glicoproteína producida por las células glandulares y ductales prostáticas. Su función es lisar el coágulo de semen. Normalmente circula en concentraciones plasmáticas muy bajas, con una vida media de 2,2 a 3,2 días. En el suero se detecta por técnicas de anticuerpos monoclonales con una variabilidad menor al 10%. En la confiabilidad del marcador intervienen principalmente variables preanalíticas y analíticas. Entre las primeras mencionaremos que no presenta ritmo circadiano, tiene una variabilidad biológica cercana al 10%. Entre las modificaciones iatrogénicas que pueden modificar su titulación, la más importante es la biopsia prostática que induce un significativo aumento en APE, que persiste por más de dos semanas. El tacto rectal no produce cambios significativos, sin embargo, se recomienda un intervalo mayor de 2 horas entre ambos exámenes. Para la ecotomografía transrectal y el masaje prostático el intervalo recomendado es mayor de 24 horas. Entre las variables analíticas mencionaremos las relacionadas con la estandarización del método y el tipo de ensayo utilizado. Esta condición es especialmente crítica cuando se está interesado en saber si hay o no APE detectable, por ejemplo, después de una prostatectomía radical. Para el sistema analítico que nosotros usamos actualmente la mínima cantidad que el método detecta es 0.02 ng/ml. Se estima que la sensibilidad de APE está en el rango del 70% y el valor predictivo positivo entre 26 y 52%. Los métodos más recomendados para mejorar la especificidad de APE son: ajuste a la edad, velocidad de APE y % de APE libre. La cifra de corte usada para indicar biopsia prostática es 4.0 ng/ml. El descenso de esta cifra de corte se acompaña de un aumento sustantivo en la detección de cánceres localizados, asociado con una alta proporción de biopsias negativas, que equivale a una disminución en la especificidad que ya era criticable al usar 4.0. El ajuste de APE con la edad consiste en variar la cifra de corte de acuerdo con la edad del paciente. Los límites de normalidad aconsejados al emplear este método son los siguientes: para 40 a 49 años 0 a 2.5 ng/ml, 50 a 59 años 0 a 3.5 ng/ml, 60 a 69 años 0 a 4.9 ng/ml y 70 a 79 años 0 a 5.8 ng/ml. El APE es proporcional al volumen del cáncer prostático. Un gramo de cáncer produce en promedio una elevación de 3.5 ng/ml de APE (método Yang). De este modo los cambios en APE en pacientes no tratados debieran reflejar la tasa de crecimiento tumoral. Mediante determinaciones seriadas de APE durante al menos un período de 12 meses se puede calcular el tiempo de duplicación. Una alta proporción de los cánceres prostáticos tiene un tiempo de duplicación lento de 3 o más de 4 años.

Antígeno Prostático Libre

En el último tiempo ha ganado importancia la determinación de la fracción libre de APE y su proporción con el valor total. Un % menor del 22% de fracción libre es sospechoso de cáncer. Esta medida puede ser una ayuda especialmente en la llamada zona gris de APE, con valores entre 4 y 10 ng/ml y mejorar la especificidad del examen, con el consecuente ahorro de biopsias innecesarias.

Ecografía Transrectal

Biopsia Prostática Transrectal

Cada vez que se sospecha un cáncer prostático y se desea tomar una decisión terapéutica, está indicado realizar una biopsia prostática. La técnica más usada actualmente es la biopsia transrectal, idealmente guiada por ecotomografía (ver Figura 2). Se toma un mínimo de 6 muestras, una por cada sextante, agregando otras por cada región sospechosa al tacto o la ecografía. El procedimiento requiere una preparación simple que incluya antibióticos profilácticos y un lavado rectal mecánico. El índice de complicaciones es menor, en torno al 2%. Las más frecuentes son: infección urinaria y retención urinaria aguda. En ocasiones puede haber bacteremias que requieran un régimen antibiótico más enérgico y rara vez hospitalización. Una biopsia prostática negativa para cáncer no descarta absolutamente su presencia. La toma de las muestras puede haber caído en zonas sanas y no ser representativa de lo que realmente existe en ese momento en la glándula. De allí que el paciente con sospecha de cáncer deba ser controlado periódicamente, dejando abierta la posibilidad de repetir la biopsia en futuras ocasiones. (Fig. 3) Figura 3: Drenaje linfático de la próstata. A un plazo de 5 años en un 50 % de los pacientes con PIN de alto grado se demostrará un cancér prostático.

Etapificación Clínica y Patológica

Entre los diversos factores pronósticos, se han mencionado: el Gleason 4 ó 5, el volumen tumoral, la invasión vascular intraprostática y, por supuesto, la etapificación, es decir, el grado de progresión local o a distancia que tiene el tumor en el momento de su diagnóstico. Anteriormente se describió la clasificación TNM y pTNM. Discutiremos cómo se precisan ellas en la práctica diaria y sus limitaciones. Las herramientas de evaluación del grado de extensión local de enfermedad más usadas son: el tacto rectal y la ecotomografía prostática. Figura N°4: Algoritmo: conducta frente a pacientes.  La mejor forma de evaluar el compromiso ganglionar linfático o progresión regional es mediante la resección quirúrgica de esos ganglios. Esto puede ser realizado durante el mismo acto quirúrgico destinado a resecar la próstata, o bien, como un procedimiento laparoscópico independiente. La TAC tiene las limitaciones ya descritas. La extensión sistémica de la enfermedad se estudia observando el compromiso óseo, ya que es excepcional la metástasis visceral sin la ocurrencia previa de metástasis ósea. El esqueleto se evalúa mediante la centellografía ósea con Tc99, que si bien es poco específica para cáncer de próstata, ayuda por la distribución de las lesiones y por concentrar la atención en una zona que requiera mayor estudio.

Tratamiento por Etapas (Tabla 3).

Observación

Si a un paciente se le diagnostica un cáncer prostático localizado y no se somete a ningún tratamiento, las posibilidades de que fallezca por esa causa durante los próximos 10 años son bajas. Esta observación y una conocida experiencia sueca, que reportó baja mortalidad en pacientes tratados conservadoramente, han sido argumentos para plantear esta conducta. Sin embargo, estos datos tienen que ser evaluados en su verdadero contexto, ya que no son extrapolables a los pacientes con expectativa de vida mayor de 10 años, ni tampoco a los casos de tumores moderadamente o pobremente diferenciados

La conducta práctica que se puede aconsejar hoy es limitar la observación al paciente con expectativa de vida menor de 10 años, con cáncer bien diferenciado y de bajo estadio, encontrado en una RTU por hiperplasia benigna (T1a).

Tabla N° 3. Tratamiento del Cáncer Prostático Recomendado por Etapas y Condiciones Específicas Etapa / Condición  Tratamiento  T1a     Expectativa de vida < 10 años  Observación  Expectativa de vida >10 años  Prostatectomía radical,     Radioterapia, Observación       T1b, T1c, T2a y T2b     Expectativa de vida < 10 años  Radioterapia, Homonoterapia. Expectativa de vida >10 años  Prostatectomía radical, Radioterapía     Hormonoterapia       Márgenes quirúrgicos positivos     Focal y bien o moderadamente  Observación  Diferenciado Radioterapia, Hormonoterapia  Difusos y moderadamente o    pobremente diferenciados           Metástasis Linfáticas     (detectadas en prostatectomía radical)  Hormonoterapia precoz        Recurrencia post-prostatectomía radical  Radioterapia  sin metástasis  Hormonoterapia  con metástasis           Recurrencia postradioterpaia Hormonoterapia        T3  Terapia combinada     (Prostatectomia radical + hormonoterapia Radioterapia + hormonoterapia)o sólo hormonoterapia       Enfermedad diseminada   Hormonoterapia        Enfermedad hormono – resistente Hormonoterapia de 2a línea (Ketoconazol + Gc), Quimioterapia Terapia de soporte

Prostatectomía Radical

Cuando el objetivo es erradicar la enfermedad, porque ella constituye una verdadera amenaza, la prostatectomía radical adquiere su mayor significado. En esta intervención se extirpan completamente la próstata, las vesículas seminales y se restituye la vía urinaria mediante anastomosis vesicouretral. Generalmente se asocia la linfadenectomía de ganglios ilíacos internos. Su principal indicación es el cáncer prostático localizado (T2a, T2b), aunque también puede ser beneficiosa en tumores con compromiso local (T3) o incluso con extensión linfática si se realiza terapia complementaria (hormonoterapia o radioterapia adyuvante). La enorme popularidad que ha alcanzado se refleja en las estadísticas de SEER que muestran que en 1983 solo un 10% de los cánceres prostáticos se trataban con Prostatectomía Radical, aumentando en 1992 al 37%.Por mucho tiempo fue una operación de gran morbilidad e, incluso, mortalidad. Figura 5: conservación de haces neurovasculares.  El avance en las técnicas permite que casi no tenga mortalidad (0.2%) y tenga bajo índice de morbilidad. Las principales complicaciones son: Incontinencia Urinaria (2 al 7%), Impotencia Sexual (20 a 100%), Estenosis Uretrovesical (1 a 3%), Linfocele (1 a 3%), Tromboembolismo (1 a 5%). La disfunción eréctil que puede ocurrir después de esta operación puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares localizados en hojas de la fascia pélvica lateral y que están muy vecinos a la glándula prostática (Ver Figura 4). El mejor predictor de conservación de la potencia sexual es la edad del paciente. La preservación de ambas bandeletas se acompaña de conservación de la erección en la mayoría de los casos. Se entiende por margen quirúrgico positivo la presencia de tumor en el borde entintado de la pieza quirúrgica. Esta es una situación relativamente frecuente en parte de la ubicación periférica del cáncer. Es reconocido como un factor de pronóstico adverso, sin que se pueda precisar su valor real. Consideramos que no existe enfermedad residual después de la cirugía cuando el APE desciende al cabo de algunas semanas a cifras indetectables (<0.02 ng/ml). Por el contrario, el APE que se mantiene detectable o el APE en sostenido ascenso son indicadores de recidiva tumoral o recidiva bioquímica. Los excelentes resultados de control de la enfermedad a largo plazo, con una baja morbilidad, convierten a esta cirugía radical en una terapéutica de elección cuando el objetivo es erradicar la enfermedad en el paciente menor de 70 años con enfermedad localizada.

Radioterapia

Por largos años la radioterapia y la cirugía radical han sido considerados los tratamientos que pueden ser curativos del cáncer prostático. Las modalidades que se emplean son: la radioterapia externa y la radioterapia intersticial. Esta última consiste en la aplicación de semillas radioactivas que se implantan en la glándula. El método es muy antiguo, pero ha visto renovado su interés con la aparición de nuevas semillas de Iodo-125 y Paladio-102. La radioterapia externa ha probado su eficiencia con resultados similares a la cirugía al tratar tumores relativamente pequeños, confinados a la próstata. Cuando la masa prostática es muy grande, las dosis estándares de radiación pueden ser insuficientes para erradicar el tumor y las dosis elevadas podrían ser excesivamente tóxicas para las estructuras vecinas a la próstata. La braquiterapia o radioterapia intersticial también aparecen efectivas como la radioterapia externa y la cirugía radical al tratar tumores de bajo estadio (T1 o T2) con score de Gleason de 6 o menos. No sucede lo mismo con los tumores de score más alto, siendo totalmente ineficiente en los Gleason mayor de 8. Una técnica relativamente nueva es la "conformal radiation", en la que el campo se diseña individualmente de acuerdo al volumen del tejido tratado. El método incluye la reconstrucción computarizada tridimensional, con lo que se consigue aumentar la dosis y reducir la morbilidad.

Hormonoterapia

El cáncer prostático requiere para su desarrollo del estímulo hormonal androgénico. Su deprivación produce retardo en su crecimiento e, incluso, una involución que puede durar años. Este hallazgo mereció que los investigadores involucrados obtuvieran el Premio Nobel de Medicina. La hormonoterapia continúa siendo usada como una forma de tratar pacientes con cánceres en estadios avanzados, o con expectativas de vida menores a 10 años, recurrencias, o como complemento de otro tratamiento en estadios intermedios (neoadyuvante o adyuvante). La forma más simple de emplear hormonoterapia es mediante la castración quirúrgica, que cuando se realiza respetando la albugínea en nuestro medio la denominamos resección subalbugínea. La castración también puede efectuarse con métodos farmacológicos, siendo los más difundidos el uso de agonistas de LHRH y los bloqueadores androgénicos, como la flutamida. Los estrógenos actuando en el eje hipotálamo-hipófisis y el ketoconazol (antimicótico) como antiandrógeno, también son otras posibles modalidades de hormonoterapia en cáncer de próstata .

Quimioterapia

Cuando los tratamientos previos han fallado, una de las alternativas utilizable es la quimioterapia. Desgraciadamente, no disponemos de drogas de alta efectividad y los resultados son respuestas parciales que se observan entre un 20 y un 30%. Los agentes más usados son: vimblastina, estramustina, etopósido y taxanos.

Los efectos sistémicos de la enfermedad metastásica más frecuentes y temibles son los derivados del compromiso esquelético, entre ellos el dolor óseo y la fractura patológica. Para combatir el dolor se ha usado radioterapia sobre el foco metastásico. Otra medida es el empleo de sustancias radiactivas (samario y estroncio) que se fijan en la lesión ósea y producen un efecto analgésico. Tabla de Sobrevida  Departamento Urología Pontificia Universidad Católica de Chile Sobrevida Específica Cáncer de Próstata con Prostatectomía

El Futuro

La alta prevalencia del cáncer prostático lo mantendrá en un futuro preferencial de investigación. Habrá especial preocupación por los aspectos dietéticos: grasas, fibras, vitaminas, antioxidantes analizados en su rol de contribuir al desarrollo de este cáncer. Otros puntos de atracción serán los diversos métodos para mejorar la detección y los métodos por imágenes que permitan una etapificación más exacta. También parece crucial el desarrollo de sistemas que definan la agresividad tumoral, ya que está suficientemente demostrado que no todos los cánceres de próstata entrañan el mismo peligro. Finalmente, se avizoran avances en la reducción de la morbilidad, tanto de la cirugía como de la radioterapia.

Bibliografía

Blanco, Pilar, 1996. Cancer de Próstata. Guía de la Universidad de Carabobo Núcleo Aragua.
Cotran R., Kumar V., Robbins S. (1995). Robbins. Patología Estructural y Funcional.(5^ta Edición). España: Mc Graw Hill – Interamericana.

Isselbacher, K., Braunwald, E, Wilson, J. (1994). Principios de Medicina Interna.
13ª Edición). España: Mc Graw Hill – Interamericana.Medline Plus.2001. The Prostate Cancer; [on line] Disponible en http://medlineplus.adam.com/ency/article/000380.ht

Tanago, E. ; McAninch, J. .1997. Urología General de Smith. México.Editorial el Manual Moderno.

Manual de Quimioterapia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M anual de quimioterapia

 

 

 
Prefacio
C ontenido

 

 

Capitulo
Ι

 

 

 

 

 
A gentes antineoplásicos

 

 

 

 

 

     1. Nombre

     2. Presentación

     3. Preparación

1. Aplicación
2. Almacenaje

 

 
Agentes alquilantes                            Tabla 1

 

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
Mostaza nitrogenada Mustargen	Ampula de 10 mg de polvo liofilizado	Diluir en 10 cc de salino o agua bidestilada	Inmediata (se inactiva en 5 minutos) en bola a través de la goma de la venoclisis	Fresco, seco Una vez preparada no se debe almacenar
Ciclofosfamida Cytoxan Genoxal Neosar CTX	Tabs 50 mg Fco. Amp. Con polvo liofilizado de 100, 200, 500 y 1000 mg	Diluir en 20 cc de salina o agua bidestilada. Agitar hasta disolver los cristales	Vial oral I.V. (30-60 min) en dosis 250 cc salino. En dosis mayores de 500 mg disolver en 500 cc salino	Fresco, seco Una vez preparada se puede almacnar por 2 ó 4 hrs.
Ifosfamida Ifoxan Ifex	Fco. Ámpula con polvo liofilizado de 1 y 3 g	Diluir con salino 10 cc por cada g	I.V. 30 min a 2 hrs en 500 cc de salino	Refrigeración recomendable evitar temperaturas mayores a 3 a 8°C
Melfalan Alkeran	Tabs. 2 mg		VO	Temperatura ambiente
Clorambucil Leukeran	Tabs. 2 mg		VO	Temperatura ambiente
Busulfan Myleran	Tabs. 2 mg		VO	Temperatura ambiente
Carmustina BCNU	Fco. Ámpula polvo liofilizado 100 mg	No es soluble en agua, diluir en el solvente que contien 3 cc de alcohol etílico	I.V. en 250 cc de salino en 1-2 hrs	Refrigeración. Una vez preparada no se puede almacenar
Lomustina CCNU	Caps. De 10, 14 y 100 mg		VO	Temperatura ambiente
Dacarbazina DTIC	Fco. Amp. de 200 mg	Diluir en 20 cc de salino	I.V. en 250 cc de salino en una hora o a tolerancia del paciente	Requiere refrigeración

 

Antimetabolitos                                Tabla 2

 

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
Metotrexato Ametopterin MTX Mesate	Tabs. 2.5 mg Frasco amp con polvo liofilizado amarillo o líquido de 50, 250, 500 mg	Diluir en 10 a 20 cc de salino o agua bidestilada	VO, intratecal IM/IV en bolo, dosis mayores de 100 mg, diluir en 250 cc de salino, pasar en 1-2 hrs	Una vez diluida se puede almacenar y refrigerar por 7 días
Tomudex Raltritexed	Viales 2 mg/5 ml	Diluir en 40 ml de agua destilada esteril	IV en 15 minutos Diluir en 200 – 250 cc de salino o D/A 5%	Almacenar en frío, sin reconstituir dura 18 meses, reconstituido dura 24 horas
5-FU Adrucil 5-fluorouracil	Ampula de 250 mg y 500 mg Ungüento		IV en bolo   Tópica	A temperatura ambiente, precipita si se almacena en frío
Capecitabine Xeloda	Tabs. 150, 500 mg		VO	A temperatura ambiente
Citarabina Arabinosido citosina Ara-C Cytosar-U	Ampula de 40 mg Ampula de 100 mg Fco. de 500 mg	Diluir en salino para una concentración de 20 mg/ml	IM/IV en 250 cc pasar en 1-2 hrs. IC. Diluir en 500 cc pasar de 8 a 24 horas	Conservar a temperatura ambiente menor a 25°C. Dura 7 días ya reconstituido
Gemcitabina Gemzar	Viales de 200 mg/vial y de 1 g polvo liofilizado	Reconstituir con 5 ml de salino para el vial de 200 y 25 ml el vial de 1 g	Infundir en 30 x´	Estable a temperatura ambiente, no necesita refrigeración
6-mercaptopurina Purinetol	Tabs. 50 mg		VO
Cladribine Leustatin	Viales de 10 mg/ml, inyectables libre de preservantes	Diluir en 100-500 ml de salino	IC de 24 horas, proteger de la luz	Proteger de la luz y refrigerarlo. Después de preparado estable a ambiente durante 7 días
Fludarabina Fludara	Viales con polvo liofilizado de 50 mg/vial	Añadir 2 ml de agua esteril para inyección	Después de reconstituido utilizar en las próximas 8 horas	Almacenar en refrigeración

 

Derivados de la vinca rosea                        Tabla 3

 

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
Vincristina Oncovin	Fco. amp con polvo liofilizado de 1, 2 y 5 mg y solvente de 10 cc en salino	Diluir con el diluyente incluido en la presentación	IV en bolo	Refrigerar. Una vez preparada se puede almacenar por 8 horas
Vinblastina Velban VLB	Fco. amp con polvo liofilizado de 10 mg	Diluir en 10 cc de salino o agua bidestilada	IV en bolo	Refrigerar una vez preparada se puede almacenar por 8 hrs
Vinorelbine Navelbine	Fco. amp. con 10 y 50 mg	Diluir en 50 cc de salino (concentración 0.5 a 2 mg/ml)	IV en 250 cc de salino pasar en 30-60 min	Refrigerar, protegido de la luz, ya preparado es estable por 24 horas a temperatura ambiente

    

 

Antibióticos                                 Tabla 4

 

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
Dactinomicina Actinomicina D Act-D Cosmegen	Fco. amp. con polvo liofilizado color amarillo de 0.5 mg	Diluir con salino 10 cc o agua bidestilada	IV en bolo	Una vez preparada debe administrarse inmediatamente
Daunorrubicina	Fco. amp. con pollvo liofilizado de 20 mg	Diluir en 20 cc de salino o agua bidestilada	IV en bolo	Una vez preparada almacenar en refrigeración por una hora
Doxorrubicnia liposomal Doxil Caelyx	Viales 20 mg/10 ml	Diluir exclusivamente en soln D/A 5%	IV en 24 horas	Refrigerar una vez abierto, no administrar SC, cuidado con la extravasación
Doxorrubicina Varios	Fco. amp. con polvo liofilizado color rojo de 10 y 50 mg	Diluir en 5-25 cc de salino o agua bidestilada respectivamente 2 mg/ml	IV en 250 cc de salino, pasar en una hora IV	Una vez hecha la mezcla es estable por 3 días al ambiente y protegida a la luz; o en refrigeración por 48 hrs (2-8°C); si se utiliza solo parte el remanente debe desecharse
Epirrubicina EPI	Fco. amp. con polvo liofilizado color rojo de 10 y 50 mg	Igual que la anterior	Igual que la anterior	Igual que la anterior
Idarrubicina	Fco. amp. con polvo liofilizado color rojo de 5 mg	Diluir en 5 ml de salino (1mg/1ml)	IV en bolo aplicar lento (10-15 min)	Una vez preparada conservarse a temperatura ambiente (15°-30°C) por 24 hrs. O en refrigeración (2°-8°C) 48 hrs.
Bleomicina Blenoxane	Amp. con polvo liofilizado de 15 mg	Diluir con solvente	IV en bolo o diluida en 250 cc de salina pasar de 30-45 min	Refrigerar
Mitomicina C Mutamicin	Fco. amp. con polvo liofilizado de 5 mg	Diluir con solvente	IV lenta NO + 30°C diluida en 250 cc de salino	Refrigerar

 

Anticuerpos monoclonales                        Tabla 5

 

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
Rituzimab Rituxan	Viales 100 mg/10 ml y 500 mg/50 ml	Diluir con salino para una concentración final de 1 – 4 mg	Infusión IV	Almacenar en refrigeración. Una vez preparado estable por 24 horas
Trastuzumab Herceptin Anticuerpo humanizado con anti-Her2	Viales 440 mg, con 30 ml de diluyente	Diluir en 250 ml de salino en bolsa de polietileno	IV en 30 x´	La dosis diluida es estable en 24 horas en refrigeración

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            

 

Misceláneos                                 Tabla 6

 

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
L-asparginasa Elspar Pegaspargase Oncaspar	Fco. amp. con 10000 U.I.	Diluir con 3 cc de agua bidestilada	IV en bolo	Refrigerar Una vez preparada debe aplicarse rápidamente
BCG intravesical TheraCys	Viales con polvo liofilizado con 81 mg	Añadir 3 ml de diluyente por vial. Luego diluir en 50 ml de salino para un volumen final de 53 ml.	Intravesical, la mezcla se debe retener cerca de 2 horas, orinar antes.
Etopósido	Amp. de 100 mg	Ya peparado	IV lento 1-2 horas con 250 cc de salino	Temperatura ambiente
Cisplatino CDDP Platinol	Fco. amp. de 10 -50 mg con polvo liofilizado	Diluir con 5-20 cc de salina o agua bidestilada respectivamente	IV lenta 4-8 hrs diluida en 1000 cc de salino	Temperatura ambiente
Carboplatino Paraplatin CBDCA	Fco. amp. de 150 mg con polvo liofilizado	Diluir con 20 cc de salino o agua destilada	IV 1-2 hrs diluida en 1000 cc de salino	Igual al anterior
Oxaliplatino Eloxatin	Fco. Amp. de 100 mg	Diluir en 250 a 500 cc de solución salina	Pasar en 2 a 6 horas	Dura 24 horas en el frasco original, ya preparado. Usarlo en las 8 horas siguientes
Procarbacina Matulane	Cápsula 50 mg		VO
Mitotane Lysondren	Tabs. 500 mg		VO
Mitoxantrona Novantrone	Fco. amp. 20 mg en salino color azul		IV 30-60 min en 250 cc de salino	Temperatura ambiente
Hidroxiurea Hydrea	Cápsulas de 500 mg		VO
Docetaxel Taxotere	Viales de 20 o 80 mg	Diluir en 250 cc salino o D/A 5%	IV en 60 minutos	Diluido la solución es estable a temperatura ambiente o refrigerada por 8 horas
Paclitaxel Taxol	Viales de 30mg/5 ml y 100 mg/16 ml	Diluir en salino, D/A 5% o Ringer	IV, pasar en 3 ó 24 horas	Preparar en filtros especiales, cuidado con las reacciones anafilácticas
Estramustina Emcyt	Caps. 140 mg		VO	Mantener en refrigeración (2° - 8°C). Pobremente metabolizado en pacientes con insuficiencia hepática
Irinotecan Camptosar CPT-11	Viales de 100 mg/ml	Diluir en salino o D/A 5% para una concentración de 0.12 a 1.1 mg/ml	IV	Estable a temperatura ambiente por 24 horas, en refrigeración por 48 horas
Topotecan Hycamptin	Viales de 4 mg	Reconstituir con 4 ml de salino, usar inmediatamente	IV	Descartar el sobrante. Almacenar en refrigeración y protegido de la luz
Atra Acido all-transretinoico 13-cis-retinoico	Caps. 10 mg		VO	Estable a temperatura ambiente
Tretinoina Vesanoid	Caps. 10 mg		VO	Estable a temperatura ambiente
Octreotido Sandostatin	Amp. 0.05 mg/ml Amp. 0.1 mg/ml Amp. 0.2 mg/ml Amp. 0.5 mg/ml		S.C. Inyectar dos veces al día

 

Hormonas y corticoesteroides                    Tabla 7

 

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
Tamoxifen Norvadex	Comp. 10, 20 mg		VO	Temperatura ambiente
Raloxifen Evista	Comp. 60 mg		VO	Temperatura ambiente
Toremifeno Fareston	Tabs. 60 mg		VO	Temperatura ambiente
Anastrozole Arimidex	Tab. 1 mg		VO	Temperatura ambiente
Letrozole Femara	Tab. 2.5 mg		VO	Temperatura ambiente
Medroxiprogesterona Provera Depo-Provera	Comp. 500 mg Fco. amp. 500 mg		VO IM	Temperatura ambiente
Acetato de megestrol Megace	Tab. 40 mg		VO IM	Temperatura ambiente
Flutamida Eulexin	Tabs. 250 mg		VO	Temperatura ambiente
Bicalutamide Casodex	Tabs. 50 mg		VO	Temperatura ambiente
Nilutamida Nilandron	Tabs. 50 mg		VO	Iniciar el tratamiento posterior a orquidectomía
Estrógenos Dietiletilbestrol	1 mg		VO
Leuprolide Lupron depot	Fco. amp. de multidosis 2.8 ml 1 mg/0.2 ml		SC Variar el sitio de administración	Requiere refrigeración
Goserelin Zoladex	Jeringas precargadas 3.6 mg o implantes de 10.8 mg		Implantar por vía SC cada 28 días	Conservar a < 20 °C
Prednisona	Tab. 5 y 50 mg		VO	Temperatura ambiente
Dexametaxona	Tabs 0.5 mg, 0.75, amp. de 8 mg		VO IM	Temperatura ambiente
Fluoximesterona	Tabs. 2, 5 y 10 mg		VO	Temperatura ambiente

 

Modificadores de la respuesta biológica                Tabla 8

 

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
Interleucina-2 Proleukina	Fco. con polvo liofilizado de 32 Millones UI	Reconstituir con 1.2 mL de agua para inyección. No usar salino	IV, añadir 50 ml de D/A 5% a pasar en 15 minutos. I.C. de 24 horas diluido en 250-500 ml D/A 5%	Temperatura ambiente
Interferones Interferon alfa-2b Intron A Interferon alfa-2a Roferon-A	Fco. amp 3.5 y 10 MU Fco. amp 3, 4.5 o 9 MU		IM, SC	Refrigerar, no congelar.

 

 

 

Otros medicamentos utilizados                    Tabla 9

        

Nombre genérico	Presentación	Preparación	Aplicación	Almacenaje
Amifostine Ethyol	Polvo liofilizado en viales de 500 mg	Reconstituir en 9.5 ml de salino	Para tratamiento de Rt: 200 mg/m2 IV en tres x´, 15 minutos previos a la Rt. Para toxicidad renal: 740 a 910 mg/m2 diarios en 15 minutos, empezar la infusión 30 x´ previos a la Qt	Estable a temperatura ambiente por 5 horas y en refrigeración por 24 horas
Dexrazoxano Cardioxane	Fco. amp de 500 mg	Sol salina o Ringer, 400-500 ml	IV pasar en 15 minutos, aplicar 30 minutos antes de las antraciclinas	10 mg dexzrazoxane x cada 1 mg doxorrubicina
Leucovorin Varios	Tab: 5, 10, 15, 25 mg Viales: 50, 100, 350 mg	Reconstituir con salino.	IV	Estable durante 7 días si es reconstituido con agua esteril, si no descartar inmediatamente
Eritropoyetina EPO, Epogen	Amp. 4 000 UI Amp. 2 000 UI	Administrar en bolus	IV SC	Almacenar entre 2 y 8°C, no congelar o agitar, proteger de la luz
Filgrastim Factor estimulador de colonias de granulocitos Neupogen	30 MUI	Administrar en bolus	SC IV	La solución inyectable debe almacenarce a temperatura entre 2 a 8°C
Sargramostim Factor estimulador de colonias de macrófagos-granulocitos Leucomax	Amp. de 150, 300, 400, 700 mg/ml con diluyente	Usar equipo con filtro interno de baja conjugación	SC IV	Reconstituido dura 24 horas
Oprelvekina Neumoega Interleucina 11 IL-11	Polvo liofilizado 5 mg, con agua estéril para inyección 1 ml	Evitar la agitación vigorosa.	SC	Almacenar entre 2 y 8 °C. No congelar. La solución preparada debe utilizarse posterior a las primeras tres horas de preparada
Zometa Acido zolendrónico	Viales de 4 mg de polvo liofilizado	Diluir en salino	IV a pasar en 15 minutos	Ya reconstituido estable por 24 horas
Plicamicina Mitramicina	Viales de 2.5 mg	Diluir en salino	IV a pasar en 4 – 6 horas	Estable a 24 horas a temperatura ambiente y 48 horas en refrigeración
Dolasetron Anzemet	Amp. 100 mg Grageas 100 mg	Diluir en 50 ml de salino o glucosado	IV a pasar en 15 minutos	Proteger de la luz, estable 2 horas a temperatura ambiente
Granisetron Kytril	Amp. 3 mg	Diluir en 20 – 50 ml de solución salina	IV pasar en 5 minutos	La temperatura de almacenamiento debe ser < 30 °C, amp. protegidas de la luz, no congelar
Ondansetron Zofran	Amp. 4 y 8 mg Tab. 8 m Jarabe 80 mg/100 ml	Aplicar directo	IV IM	Conservar a temperatura no > 30 mg
Tropisetron Navoban	Cápsulas 5 mg Amp. 5 mg/5 ml	Administrar directo o diluido 100 ml de salino o glucosado al 5%	Administrar IV lento (no menos de 1 minuto)	Conservar en lugar fresco

 

 

 

 

 

 

Capitulo
ΙI

 

 

 

 

 
T oxicidad de la quimioterapia

 

 

 

 

 

1. Escalas de toxicidad de la OMS

1. Efectos secundarios de citotóxicos
2. Manejo de la toxicidad por quimioterapia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grados de toxicidad de acuerdo con criterios de la OMS Tabla 10    

                

Tipo	Grado 0	Grado 1	Grado 2	Grado 3	Grado 4
ALERGIA	Ausente	Edema leve	Broncoespasmo moderado	Broncoespasmo severo	Anafilaxia
CARDIACA
Ritmo	Ausente	Taquicardia sinusal > 100 x´	Arritmia atrial	Taquicardia grave	Taquicardia ventricular
Funcionamiento	Ausente	Asintomático pero con signos anormales	Disfunción pasajera	Disfunción sintomática	Disfunción que no responde a tratamiento
Pericardio	Ausente	Derrame asintomático	Sintomático, pero no requiere punción	Requiere punción	Requiere cirugía
CUTÁNEA	Ausente	Eritema	Descamación, prurito, vesiculación	Ulceración	Dermatitis exfoliativa, requiere cirugía
Capilar	Ausente	Pérdida mínima	Alopecia moderada	Total, pero reversible	Total, irreversible
Infección	Ausente	Menor	Moderada	Mayor	Mayor con chequeo
GASTROINTESTINAL
Bilirrubina	Normal	>1.5 a 2.5 N	>2.5 a 5 x N	> 5.1 a 10 x N	>10 xN
Fosfatasa alcalina	Ausente	>1.5 a 2.5 N	>2.5 a 5 x N	> 5.1 a 10 x N	>10 xN
Oral	Ausente	Eritema	Eritema, ulceras, alimentos líquidos	Úlceras, no puede alimentarse	Imposible la alimentación
Nausea/vómito	Ausente	Náusea	Vómito transitorio	Vómito importante	Vómito incontrolable
Diarrea	Ausente	Transitoria	Vómito, transitorio controlable	Vómito importante requiere terapia	Vómito incontrolable, hemorragia, deshidratación
Estreñimiento	Ausente	Leve	Moderado	Distención abdominal	Distención y vómito
HEMATOLÓGICA
Hemoglobina	>11.0	9.5-10.9	8.0-9.4	6.5-7.9	< 6.5
Leucocitos	> 4.0	3.0- 3.9	2.0-2.9	1.0-1.9	< 1.0
Granulocitos	> 2.0	1.5- 1.9	1.0-1.4	0.5-0.9	< 0.5
Plaquetas	> 100	75- 99.0	50-74	25.49	< 25
NEUROLÓGICAS
Central	Conciente	Letargo transitorio	Somnolencia < 50% tiempo	Somnolencia > 50% tiempo	Coma
Periférica	Ausente	Parestesias	Parestesias debilidad leve	Parestesias graves con perdida función motora	Parálisis
RENAL
Urea	< 1.25 x N	1.25-2.5 x N	2.5-5.0 x N	5.1-10 x N	> 10 N
Creatinina	< 1.25 x N	1.25-2.5 x N	2.5-5.0 x N	5.1-10 x N	> 10 N
Proteinuria	Ausente	0.3 g/dl	0.3-1.0 g/dl	1.0 g/dl	Síndrome nefrótico
Hematuria	Ausente	Mircroscópica	Macroscópica	Coágulos	Uropatía obstructiva
PULMONAR	Ausente	Leve	Disnea de esfuerzo	Disnea de reposo	Requiere reposo absoluto
DOLOR	Ausente	Ligero	Moderado	Grave	Incontrolable

 

 

Efectos secundarios de la quimioterapia                Tabla 11

Medicamentos    Toxicidad    Precauciones Acetato de goserelina Prozoladex, implante de liberación prolongada   Impotencia, dolor óseo transitorio, bochornos, tumefacción mamaria, rash, letargo    Incremento temporal de la testosterona, puede aumentar incremento en el dolor óseo y aun compresión espinal en algunos pacientes Acetato de leuprolida. Lucrin, Lucrin depot    Trastornos neurológicos, edema periférico, artritis, arritmias cardiacas, reducción de las gónadas, impotencia, andropausia (castración química)   No congelar, proteger de la luz, reconstituir solo con agente diluyente que la acompaña Acetato de megestrol Megace   Síndrome del tumel del carpo, trombosis profunda (con melfalan), alopecia    Las tabletas contienen tartrazine que puede causar reacciones alérgicas (asma bronquial) en pacientes con hipersensibilidad a la aspirina Actinomicina Dactinomicina, Cosmegen, Actinomicina d -Act-D-     Náusea, vómito, anorexia, mielosupresión, trombocitopenia (nadir a los 14 días), vesicante    Examen hepático, renal y hematológico frecuente. La RT aumenta la toxicidad. Evitar su administración en los dos meses siguientes a RT. Tratamiento inmediato de la extravasación Amifostine Ethiol   Hipotensión, nausea/vómito    Pacientes deben estar bien hidratados previo a la infusión, monitorear la P/A constantemente, administrar antieméticos previo a la infusión Aminoglutetimida     Vértigo, somnolencia, eritema cutáneo, letargo, ataxia, calambres, hipotiroidismo clínico, musculares, insuficiencia adrenal, trombocitopenia, leucopenia   Utilice con cuidado en pacientes con hipotensión o hipotiroidismo Anastrozle Arimidex   Edema periférico, dolor torácico, diarrea, constipación, nausea, vómito, anorexia, hemorragia vaginal, leucopenia, depresión, parestesias, bochornos, boca seca   No dar en mujeres embarazadas, puede producir daño fetal. Arabinósido de citosina (ARAC)    Mielosupresión (nadir de 5-7 días, mucositis, náusea, vómito, neumonitis, tos, fiebre, disnea, mielodepresión (nadir a los 15 días). En administración intratecal puede presentarse aracnoiditis, disfunción motora, convulsiones y coma   L. Asparginasa Elspar 10 000 u sin conservante. Leudase 10 000 u con conservante    Anafilaxia y muerte súbita, hipotensión, disnea, alteraciones de la conciencia, confusión y coma   Diabetes insulina-dependiente Pancreatitis aguda mortal   Prueba de sensibilidad previa con dosis inicial de 1000 U.I. s.c. y esperar 30 minutos. Desensibilización con dosis crecientes progresivas. Corticoterapia preventiva Exámenes hepáticos frecuentes   Atra (all-transretinoic acid)   Cefalea, urticaria, resequedad de piel, xerostomía, queilitis, descamación, congestión nasal, dolores óseos, hipertrigliceridemias, hipertrofia ganglionar, síndrome de ácido retinoico: luecocitosis > 20000 cel/mm3, fiebre, dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares, derrame pleural y pericárdico, mialgias, dolores óseos, ganancia de peso     BCG intravesical TheraCys   Nausea, vómito, anorexia, diarrea, disuria, hematuria, cistitis, urgencia, anemia, tuberculosis, incontinecia, malestar, fiebre   No administrar si la caterización fue traumática, por el riesgo de infección hematógena, tampoco administrar seguido de biopsia o resección uretral. Desinfectar la bolsa de orina.   Bicalutamida Casodex   Ginecomastia, bochornos, mastalgia, diarrea, nausea, constipación, nocturna, impotencia, insomnio   Se debe monitorizar el TP cuando se inicia el tratamiento. Utilizar con cuidado en pacientes con insuficiencia hepática leve-moderada Bleomicina Bleo    Escalofríos y fiebre, hiperpigmentación ungueal, estomatitis, neumonitis, fibrosis, se deben evitar dosis > 400 U   Rx de tórax cada 3 ciclos Pruebas de funcionamiento respiratorio cada 4 ciclos. Fibrosis pulmonar + suspender tratamiento e iniciar esteroides. No rebasar dosis acumulativa > 300 mg/m2   Busulfan Myleran tab de 0.5 y 2 mg   Mielodepresión prolongada, fibrosis pulmonar (puede ser irreversible), esterilidad, hiperpigmentación cutánea.    Exámenes hematológicos frecuentes. Leucocitos < 50%, reducir la dosis a la mitad. Rx y pruebas de funcionamiento respiratoria regulares. Fibrosis pulmonar, suspender el tratamiento e iniciar coritoterapia. Fibrosis hepática, renal y cardiaca posible   Capecitebine Xeloda     Diarrea, nausea, estomatitis, depresión de médula ósea, síndrome palmo-plantar, dermatitis     Dividir la dosis en dos tomas diarias, 30 minutos después de comer Carboplatino Paraplatin, amp de 150 mg Carbotec amp de 150 mg    Náusea, vómitos, mielosupresión severa y duradera (trombocitopenia)    Nausea, vómito, nefrotoxicidad, depresión de la médula ósea, alopecia, neuropatía periférica, hipersensibilidad   Carmustina BCNU    Nefrotóxico a dosis mayores de 1000 mg/m2, alteraciones pulmonares a dosis mayores de 1500 mg/m2, enrojecimiento e hiperpigmentación de la piel y conjuntivas, náuseas, vómito, alteraciones hepáticas, vesicante   Evitar contacto cutáneo (coloración marrón). Infusión dolorosa administrar solución salina en Y. Infusión lenta disminuye el dolor y enrojecimiento   Ciclofosfamida/ ifosfamida    Cistitis hemorrágica, mielodepresión, náusea, vómitos, alopecia, congestión nasal, fibrosis pulmonar intersticial, amenorrea, azoospermia, anorexia, diarrea, necrosis del miocardio, alteraciones neurológicas, teratogénico   Hidratación con 2 a 3 litros de líquidos por día disminuye el riesgo de cistitis hemorrágica. Interrumpir el tratamiento en caso de cistitis. Administrar conjuntamente MESNA (uromitexan) Cisplatino CCDP    Insuficiencia renal irreversible (a dosis mayores de 3 mg/kg), náusea y vómito severos, mielodepresión moderada (nadir de 18 – 23 días), taquicardia, hipotensión, enfermedad vascular coronaria, neuropatía periférica, convulsiones, tetania por hipocalcemia, hiperuricemia, hipomagnesemia, pérdida de la audición infertilidad   Una buena hidratación disminuye el riesgo de nefrotoxicidad. Depuración de creatinina antes de inicial el tratamiento y luego cada 2 ciclos. Exámenes hepáticos y neurológicos regulares. El intérvalo mínimo entre 2 ciclos será de 3 a 4 semanas. A los primeros signos de neurotoxicidad suspender el medicamento. Ante la presencia de insuficiencia renal o auditiva suspender Citarabina Citosar-U   Anorexia, vómito, nausea, estomatitis, esofagitis, ulceras anales, retención urinaria, alopecia, rash, fiebre, tromboflebitis   Utilizar inmediatamente después de reconstituirlo, no utilizar salino para administración intratecal Cladribine    Mielosupresión, náusea, vómito, astenia, adinamia, diarrea, fiebre, taquicardia, mialgia, artralgia   Se ha demostrado la disminución de subpoblaciones de linfocitos CD4 y CD8 hasta por 12 meses     Clorambucil Leukeran, tab 0.5 y 2 mg      Mielodepresión leve (+ de 450 mg irreversible), hepatoxicidad, náusea, rash cutáneo, esterilidad, azoospermia en dosis mayores de 400 mg               Dacarbazina DTIC    Náusea y vómitos graves, mielosupresión (nadir 21 – 28 días) fiebre y mialgias, elevación de enzimas hepáticas, enrojecimiento facial, alopecia, vesicante, teratogénico   Proteger de la luz, no congelar, descartar si hay cambios de coloración de la solución. Infusión dolorosa, disminuir el goteo y administrar en y con solución salina   Dactinomicina Cosmegen   Nausea, vómito, ascítis, hepatomegalia, estomatitis, disfagia, faringitis, ulceras gastrointestinales, proctitis, diarrea, , depresión de médula ósea, alpecia, dermatitis severa en zonas previamente radiadas, eritema, acne erupciones de piel, hipocalcemia, fiebre     Contraindicado en pacientes con herpes zoster, no exceder de la dosis calculada Daunorrubicina DNM    No exceder de dosis acumulada 550 mg/m2, de 400 mg/m2 en pacientes con Rt previa torácica o del corazón, proteger de la luz.   Tratamiento inmediato de la extravasación. Utilizar guantes y lentes protectores para su manipulación. ECG períodico, sobre todo al acercarse a la dosis acumulativa > 450 mg/m2 Ecocardiograma   Docetaxel Taxotere   Hipotensión, nausea, vómito, diarrea, mucositis, depresión de la médula ósea, rash, erupción en el sitio de inyección, parestesias, disestesia o dolor, retención de líquidos, alopecia   Premedicar con esteriodes, utilizar filtros adecuados. No utilizar con BBSS, ASAT, ALAT, FA aumentadas, riesgo incrementado de mortalidad en pacientes con altas dosis   Doxorrubicina Adriamicina amp de 10, 20 y 50 mg Adriablastina amp de 10 mg Doxotec 10 – 50 mg   Alteraciones del ritmo cardiaco, mielosupresión (nadir de 7 – 14 días) mucositis, estomatitis, alopecia, náusea, vómito, hiperpigmentación de la vena, dermatitis (similar a la cuasada por Rt) cardiotóxico, vesicante, arritmia, hiperpigmentación ungueal, , rash, reacción secundaria a radioterapia, flush facial, urticaria, lagrimeo, conjuntivitis   Extravasación –necrosis grave- injerto de piel. Sensación de calor –extravasación- suspensión inmediata Guantes obligatorios para la manipulación. Al contacto cutáneo lavado inmediato. EKG frecuente, se puede considerar el dexrazoxane al alcanzar 300 mg/m2 de dosis acumulada       Doxorrubicina liposomal Doxil     Estomatitis, neutropenia, síndrome palmo plantar, cardiomiopatía, reacción en sitios previos de radioterapia     No administrar SC, en bolus o solución sin diluir, las infusiones rápidas pueden relacionarse con reacciones tóxicas Epirrubicina Farmarrubicina   Mielosupresión, náuseas, vómitos, diarrea, cardiotoxicidad moderada    Igual a la doxorrubicina. ECG periódico, no rebasar dosis acumulativa de 1200 mg/m2 Estramustina Emcyt     Náusea, vómitos, diarrea, anorexia, edema, exacerbación de insuficiencia cardiaca preexistente, eventos tromboembólicos, fiebre, urticaria, alteraciones transitorias de pruebas hepáticas   Almacenar en refrigeración a 2° - 8°C. Pobremente metabolizado en pacientes con insuficiencia hepática Etopósido VP-16   Hipotensión, nausea, vómito, anorexia, depresión médula ósea, alopecia, reacción anafiláctica   Infusión por un mínimo de 1 hora para evitar hipotensión, revisar si hay precipitados en la infusión Eritropoyetina recombinante humana Eprex, amp 40000 ui/ml   Dolor óseo, cefalea, dolor abdominal, escalofrío, rash, hipertensión arterial, trombosis de fístulas arteriovenosas    Elevación de la presión arterial sistémica Filgastrim G-CSF Neupogen 300 mcg/ml Nuepogen 480 mcg/ml   Dolor osteomuscular, disuria. Aumento de la fosfatasa alcalina, ácido úrico y DHL, rara vez disminución de la tensión arterial    Fludarabina Fludarabina   Mielosupresión, anemia hemolítica autoinmune, náusea, vómito, alopecia, mucositis, diarrea, eritema cutáneo, neumonitis intersticial, síndrome urémico-hemolítico   36% de los pacientes tratados con dosis cuatro veces mayores a las recomendadas pueden ocasionar ceguera, severos efectos neurológicos, coma y muerte Fluorouracilo 5-FU fluoracil, amp, 250 mg Efudex, gotas 2.5% Adrucil, amp 500 mg    Náusea, vómitos, estomatitis, íleo paralítico, mielodepresión con granulopenia y trombocitopenia leve. Alopecia, caída de uñas con hiperpigmentación ungueal y venosa, rash, cefalea, afasia, somnolencia, alteraciones visuales, trombosis coronaria, infarto del miocardio, embolismo pulmonar   Verificar ausencia de precipitados en ampolletas. Se puede administrar en forma tópica (indicaciones precisas) con un pincel de cerdas gruesas. Vigilar si se presenta diarrea y/o mucositis  Flutamida Eulexin     Ginecomastia, galactorrea, bochornos, nausea, vómito, diarrea, hepatitis, confusión, depresión, ansiedad, cefalea, insomnio, impotencia, disminución de líbido         Gemcitabina Gemzar      Mielosupresión, náusea, vómito, mucositis, diarrea, alopecia, fiebre, transaminasemia transitoria, síndrome permeación pulmonar       Infusiones mayores de 60 minutos se asocian a incremento de la toxicidad Hidroxiurea Hidrea   Anorexia, nausea y vómitos, estomatitis, diarrea, elevación de enzimas hepáticas, depresión de médula ósea, alopecia, disminución de la función tubular renal   Si hay dificultad para deglutir, disolver el contenido en un vaso de agua y tomar inmediatamente, las cápsulas contienen tartrazine que puede causar reacciones alérgicas (incluyendo asma bronquial) en paciente con hipersensibilidad a la aspirina       Idarrubicina Idamicin amp de 5 mg Idarrubicina amp de 10 mg      Mielosupresión, náusea, vómitos, diarrea, cardiotoxidad moderada     Igual a daunorrubicina, verificar que no existe reporte de infección o infección en proceso. Evitar la extravasación, monitoreo de la hiperuricemia secundaria a lisis de células leucémicas       Ifosfamida Ifex     Nausea, vómito, cistitis hemorrágica, depresión de médula ósea, alopecia, letargia, somnolencia, confusión, desorientación, alucinaciones     Administrar con Mesna y mantener buen estado de hidratación para prevenir cistitis hemorrágica     Interferon, α-2-a Intrón 3 millones de megaunidades      Aguda, fiebre, pseudogripa. Subaguda: malestar general, náusea, diarrea, pérdida de peso, confusión mental, depreseión severa, leucopenia, proteinuria, cardiopatía preexistente, hipotensión, prurito, alopecia, parestesias, fatiga y mialgias.     Almacenar en refrigeración. No congelar, no agitar vigorozamente    Interleucina      Anemia, trombocitopenia, eosinofilia, fiebre, mal estado general, escalofríos, prurito, eritema en zona de aplicación, náusea, vómito, diarrea, fuga capilar, edema pulmonar     Pacientes con insuficiencia pulmonar, cardiaco, hepático renal o del SNC deben ser monitorizados cuidadosamente al iniciar el tratamiento, ya que pueden producirse daños fatales     Granisetron Kytril   Obstrucción intestinal   Irinotecan Camptosar    Vasodilatación, diarrea temprana y tardía, náusea, vómito, mucositis, distensión, dolor y calambres abdominales, anorexia, estomatitis, mielosupresión, disminución de peso, deshidratación, cefalea, insomnio, astenia, rinitis, fiebre, dolor, dolor espalda   Tratamiento con bloqueadores 5-HT y dexametazona para prevenir diarrea. Tratar con 0.25 – 1 mg de atropina. Diarrea tardia (24 horas posterior) puede poner en peligro la vida, tratar con loperamida 4 mg al inicio y luego 2 mg cada 2 horas hasta que el paciente este sin diarrea por 12 horas Letrorozole Femara 2.5 mg 30 tabletas   Dolor de tórax, edema periférico, hipertensión, nausea, vómito, constipación, diarrea, dolor abdominal, anorexia, rash, prurito, dolor de espalda y piernas, artralgias, fatiga, cefalea, disnea, tos, bochornos   Puede causar muerte fetal en mujeres embarazadas  Leucovorin Varios   Reacciones alérgicas    Si la creatinina sérica es 50% mayor a las 24 horas posterior a la administración de metrotexate, la dosis de leucovorin se debe incrementar a 100 mg/m2, cada 3 horas hasta que la concentración de metotrexate es < 5 x 10-8 M   Lomustine CeeNu     Anorexia, nausea y vómito, hepatotoxicidad, estomatitis, hepatotóxicidad, nefrotoxicidad, depresipon de la médula ósea, alopecia     Administrar con el estómago vacio. Si la función de la médula ósea esta comprometida dar una dosis única de 100 mg/m2   Acetato de leuprolide Lupont Depot   Exacerbación de los síntomas posterior al inicio de la administración, edema, náusea, vómito, atrofia testicular, astenia, dolor generealizado, sudor, impotencia   Administrar junto con flutamida, las primeras dos semanas después de iniciado el tratamiento  Medroxiprogesterona acetato MAP Depoprovera Farlutal Rovera tab     Precaución en la terapéutica con antecedentes de tromboflebitis  Melfalan Alqueran   Mielosupresión que puede persistir meses, fibrosis pulmonar, disnea, náusea y vómito   6 – mercaptopurina Purinetol 6   Mielodepresión (anemia a altas dosis), necrosis hepática, estomatitis, náusea, vómito, diarrea, teratogénico   Se puede administrar junto con alupurinol, pero debe reducirse la dosis de 1/3 a ¼ de la dosis usual Metotrexato MTX    Estomatitis severa, alopecia, encefalopatía, trastornos renales, hepáticos, diarrea, náusea, vómito, neumonitis, tos, fiebre, disnea, mielodepresión (nadir a los 15 días). En administración intratecal puede presentarse aracnoiditis, disfunción motora, convulsiones y coma   Manipulación con guantes, irritantante. Contacto cutáneo + lavado con agua. Absorción accidental + administrar ácido folínico. Sobrevigilancia en presencia de diarreas y mucositis. La alcalinización de la orina disminuye el riesgo de nefrotoxicidad (bicarbonato de sodio). Abundantes líquidos si se dá a dosis altas Mitomicina Mitomicina C Utacin Amp de 5 y 20 mg   Mielosupresión, anemia hemolítica, neumonitis, fibrosis pulmonar, hemoptisis, disnea, vesicante, alopecia, bandas moradas en las uñas, rash    Debe evitarse la extravasación por el severo daño ulcerativo que puede ocurrir Mitoxantrone Novantrone Amp de 20 mg    Mielosupresión, náusea, vómito, mucositis severas, cardiotoxicidad, vesicante, anafiláctica, sangrado GI, dolor epigástrico, orina azul, meilosupresión, flebitis   Incompatible con soluciones que contengan heparina Mostaza nitrogenada Mecloretamina NH2 Mustargen amp de 10 mg   Náusea, vómitos, fiebre, diarrea, mielodepresión, tromboflebitis, necrosis de piel en caso de extravasación, vesicante    Evitar inhalación de polvo y vapor del medicamento. Contacto ocular + irrigación inmediata abundante, puede causar ceguera. Contacto cutáneo + lavado inmediato con abundante agua, puede causar lesión tisular   Mulgamostrim GM-CSF Leucomax amp 150, 300, 4000 y 700 mg/ml con diluyente   Dolor óseo, rash, fiebre, diarrea, broncoespasmo, edema, hipotensión    Iniciar terapia indicada en caso de ocurrir reacciones de hipersensibilidad aguda (anafilaxia, broncoespasmo)   Nilutamida Nilandron     Hipertensión, angina, bochornos, nausea, anorexia, enzimas hepáticas alteradas, disnea, disturbios visuales con pobre adaptación a la obscuridad   Se podría empezar el tratamiento un día después de la castración quirúrgica  Ondansetron Zofran, tab de 8 mg   Cefalea, sedación, estreñimiento, diarrea, taquicardia, rubor, dolor abdominal       Oxaliplatino Eloxatin     Diarrea, nausea y vómito, neuropatía, anfilaxia    Paclitaxel Taxol     Hipotensión, bradicardia, cambios en el ECG, nausea, vómitos, diarrea, mucositis, depresión de la médula ósea, alopecia, reacción en el sitio de inyección, neuropatía periférica, artralgias, mialgias, anafilaxia   Preparado en frasco de vidrio, poliofelin o polipropileno. La infusión debe ser administrada a traves de un filtro de 0.22 micras, utilizando un tubo sin PVC. El tratamiento con H2 bloqueadores, esteroides y difenhidramina, evita las reacción de hipersensibilidad Pamidrónico, ácido Aredia   Inhibidor de la resorción ósea, para tratamiento de la hipercalcemia asociada a procesos neoplásicos   Plicamicina Mithracin   Anorexia, nausea, vómito, mucositis, hepatotoxicidad, múltiples desórdes de coagulación. La primera indicación de síndrome de sangrado puede ser epistaxis.   No dar en pacientes con trombocitopenia, transtornos de coagulación, insuficiencia hepática o renal. No exceder de 30 ug/kg diarios. Procarbazina Matulane   Anorexia, nausea, vómito, mucositis, xerostomía, diarrea, constipación, depresión de médula ósea, hiperpigmentación, alopecia, mialgias, parestesias, confusión, letargo mental, depresión, fiebre   Usar drogas que causen depresión del SNC deben aplicarse con cuidado, puede ocasionar un efecto disulfiran-like. No usar con IMAO o comidas que con alto contenido de tiramina. Rituximab Rituxan   Hipotensión, arritmias, edema periférico, nausea, vómito, dolor abdominal, leucopenia, trompocitopenia, neutropenia, rash, prurito, angiodema, mialgia, dolor de espalda, cefalea, rinitis, broncoespasmo, reacción de hipersensibilidad   Reacciones alérgicas potenciales, considerar con premedicación con acetaminofen y difenhidramina. Si estos eventos ocurren se podría suspender la infusión temporalmente endentecerla. Una vez los síntomas desaparecen empezar con la mitad de la dosis inicial Somatostatina ocreótido    Relacionada a su acción supresora en la motilidad y secreción gastrointestinal; náusea, flatulencia, mala absorción   Sulfato de dexametasona Decadron, amp    Anafilaxia, asma, retención de líquidos, miopatías, osteoporosis, úlcera péptica, enteritis, petequias, equimosis, eritema cutáneo, aumento de presión intracraneal, convulsiones, alteraciones menstruales, aumento de la presión intraocular     Tamoxifen Nolvadex    Cefalea, vértigo, alteraciones visuales, sofocaciones, náusea, vómito, metrorragia, leucorrea, dolor óseo por exacerbación tumoral, rash, cambios oftalmológicos, prurito vulvar   Monitorear hipercalcemia  Tomudex Raltritexed   Mielosupresión, náusea, vómito, astenia, adinamia, anorexia, transaminasemia transitoria   Topotecan     Mielosupresión grado 3-4, náusea, diarrea (menos intensa que irinotecan), alopecia, fiebre, eritema cutáneo   Antes de la administración: el paciente debe tener un cuenta basal de neutrófilos > 1500 cell/m3 y un conteo de plaquetas > 100000 cel/m3. Si se produce toxicidad hematológica reducir 0.25 mg/m2, para los cursos subsecuentes. Trastuzumab Herceptin   Insuficiencia cardiaca congestiva, nausea, vómito, diarrea, dolor abdominal, anorexia, rash, edema periférico, dolor óseo, dolor de espalda, astenia, cefalea, insomnio, tos, disnea, rinitis faringitis   Insuficiencia cardiaca, trombosis que puede ocasionar un accidente cerebrovascular debido a disfunción ventricular. Las pacientes deben ser monitorizados constantemente durante el tratamiento. La enfermedad cardiaca preexistente puede incrementar el riesgo de toxicidad cardiaca Tretinoin Vesanoid   Hipertensión, arritmias, bochornos, nausea, vómitos, diarrea, constipación, dispepsia, mucositis, leucocitosis, piel seca, membrana mucosa, ansiedad, insomnio, cefalea, alopecia, depresión, confusión, agitación, hipertensión intracraneala, fiebre, alteraciones visuales, perdida de la audición   Acido retinoico, fiebre, disnea, aumento de peso, infiltrados pulmonares, derrame pleural o pericárdico. Tratar con dexametasona 10 mg IV cada 12 horas. Teratogénico Tropisetron Navoban   Cefalea, mareo, urticaria, constipación, dolor abdominal, diarrea    Aplicar con precaución en pacientes con hipertensión arterial no controlada Uromitoxan Mesna, amp de 200 y 400 mg   Diarrea, náuseas, vómito (a dosis mayores de 60 mg x kg de peso)   Vinblastina Velbe, amp 10 mg    Vesicante, íleo paralítico, constipación, dolor abdominal, disfunción hepática, edema pulmonar agudo, neuropatía, dolor dental y tumoral, mucositis    Manejo inmediato de la extravasación. Alteración hepática + disminuir la dosis. Contacto ocular + lavado abundante. Dosis > 10 mg + administración de un laxante     Vincristina VCR      No agitar hasta el momento de la aplicación. Es fatal el uso intratecal. Unicamente para uso IV     ATENCION sobredosis muy graves y a veces fatales. Manejo inmediato de la extravasación. Disminuir las dosis en presencia de insuficiencia hepática y/o neurotoxicidad Vinorelbina    Mielosupresión no acumulativa, neurotoxicidad leve, flebitis, necrosis, toxicidad pulmonar, disnea, broncoespasmo, accesos de tos   No administrar con cuentas < 1000 neutrófilos totales, reducción hasta en un 50% la dosis total del fármaco en pacientes con daño hepático preexistente, no así con daño renal Zolendrónico ácido Zometa, frasco ampula 4 mg     Inhibidor de la resorción ósea, para tratamiento de la hipercalcemia asociada a procesos neoplásicos

 

Manejo de la toxicidad por quimioterapia

 

Toxicidad dermatológica

 

La rápida proliferación de la célula de la epidermis, cabellos, uñas y superficies mucosas, los hacen vulnerables al daño de los agentes citotóxicos. Algunos agentes antineoplásicos rara vez causan daño a la piel, mientras otros (adriamicina y bleomicina) son frecuentemente asociados con toxicidad a dicho nivel.

 

Dentro de las principales toxicidades cutáneas se encuentran: alopecia, hiperpigmentación, desórdenes ungueales, mucositis, fotosensibilidad y extravasación.

 

 

Medicamentos necrosantes

 

                

Vinblastina         

Vincristina        

Vinorelbine        

Antraciclenos        

Mitomicina C

                Actinomicina D    

 

1) Sintomatología

 

• Presencia de dolor o sensación de quemadura o pinchazo –puede pasar inadvertido
• Edema o eritema
• Manifestación en el trayecto venoso de:
  • Ulceración
  • Granuloma inflamatorio
  • Fibrosis
  • Necrosis

 

2) Prevención

• Canalizar lo más lejos posible de una articulación
• Evitar las zonas con tendones o estructuras nerviosas subyacentes
• Administración del medicamento por intermedio de un tubo de infusión
• Mientras más corta sea la duración de la infusión menor serán los riesgos
• Lavado posterior de la vena por lo menos con 50 o 100 ml de solución
• Si existe dolor verificar retorno venoso
• Si el retorno venoso esta ausente, suspender la infusión y cambiar a otro sitio

 

3) Tratamiento

• En caso de extravasación
  • Suspender la infusión sin retirar la aguja
  • Re-aspirar si es posible de 2 a 4 ml de sangre, así como la mayor cantidad de líquido extravasado
  • Neutralizar con el antídoto correspondiente (ver tabla 12) todo el diámetro de la extravasación, en forma de corona
  • Retirar la aguja
  • Aplicar hiel por 20 minutos cada 2 horas y posteriormente calor seco
  • Extravasación con alcaloides de la vinca, se aplicará únicamente calor seco
  • Ministración de antiinflamatorios

 

• En caso de necrosis
  • Mantener limpia la zona necrosada para favorecer la cicatrización

 

• En caso de cicatrización imposible
  • Injerto de piel

 

Agentes vesicantes y antídotos recomendados             Tabla 12                

Agente	Antídoto	Dosis	Mecanismo de acción
Actinomicina D	Tiosulfato de sodio al 10%	4 ml + 6 ml de agua estéril	Reducción enlaces de ADN
Doxorrubicina	Bicarbonato de sodio al 8.4%	5 ml + 8 mg dexametasona	Reducción enlaces ADN, inhibición de la reacción inflamatoria
Daunorrubicina	Igual que para la doxorrubicina
Epirrubicina	Igual que para la doxorrubicina
Etopósido	Hialuronidasa (150 mg/m2) + calor	1 ml	Aumenta la absorción
Idarrubicina	Igual que para la doxorrubicina
Mecloretamina	Tiosulfato de sodio al 10%	1 ml	Aumenta la absorción
Melfalan	Tiosulfato de sodio 2.9% ó ácido ascórbico (50 mg/ml)	1 ml	Aumenta la absorción
Mitomicina C	Tiosulfato de sodio al 10%	4 ml + 6 ml de agua estéril	Inactivación directa
Vinblastina	Bicarbonato de sodio al 8.4%	5 ml	Precipitación química aumenta la absorción
Vincristina	Hialuronidasa 150 U/ml	1 ml

 

Es uso de esteroides es controversial sin embargo, en nuestra experiencia con su uso, se han disminuido los efectos secundarios por extravasación.

 

 

Mielotoxicidad

 

Los fármacos antitumorales no actúan específicamente sobre las células tumorales, sino que afectan también a las células de tejidos sanos, principalmente a aquellos de alto índice de crecimiento, por ejemplo las células que forman el cabello o las que se encargan de la defensa del cuerpo. La toxicidad inducida por la quimioterapia depende de la vía de administración, interacciones con otros medicamentos, estado general, nutricional, renal, hepático y reserva medular del paciente.

 

El órgano más afectado en los tratamientos antineoplásicos o quimioterapéuticos es la médula ósea y una de sus más serias toxicidades es la mielosupresión. Las células de la médula ósea tienen la particularidad de crecimiento de alta fracción y por ende, una alta proliferación, lo que hace susceptible al efecto de la quimioterapia.

 

Tipos de mielosupresión

 

1. Neutropenia: deficiencia de neutrófilos
2. Trombocitopenia: disminución de plaquetas
3. Anemia: baja concentración de eritrocitos y hemoglobina
4. Leucopenia: deficiencia en el número de leucocitos
5. Linfopenia: deficiencia en el número de linfocitos

 

Factores que determinan la severidad de la mielo-toxicidad

 

• Reserva medular
• Edad del paciente
• Historia de tratamiento con RT y QT
• Infiltración medular por cáncer
• Estado nutricional
• Capacidad de metabolizar la droga
• Tipo, dosis, y método de administración del medicamento

 

Neutropenia

 

Los neutrófilos protegen al cuerpo contra las infecciones, su función y cantidad están regulados por factores inmunológicos del propio organismo, que los hacen moverse hacia el tejido infectado y eliminar los microbios que causan la infección por varios mecanismos intracelulares. La duración de la neutropenia contribuye a la severidad y tipo de infección.

 

Cuando se presenta fiebre en el paciente neutropénico por quimioterapia (ver tabla 13), es indicativo del uso de tratamiento con antibiótico de amplio espectro. Las combinaciones pueden ser aminoglucósidos y penicilinas o agregar cefalosporinas y vancomicina. Se utilizarán antimicóticos si se sospecha infección por hongos.

 

En 1991, dos factores recombinantes de crecimiento hematopoyético: factor estimulante de colonia de granulocito (G-CSF), factor estimulante de colonia granulocito-macrófago (GM-CSF), fueron aprobados por la FDA (Food and Drugs Administration) para la prevención de la complicación de la neutropenia.

 

 

 

Medidas de prevención

 

 

• Tratamiento antiparasitario previo en zonas endémicas
• Vigilancia clínica y hematológica
• Higiene bucodental
• Vacunación
• Aislamiento protector
• Vigilancia de catéteres venosos

 

 

 

Tratamiento

 

 

1. G-CSF (filgastrim):    
   1. Indicación: pacientes con cáncer que reciba quimioterapia asociada con alta incidencia de neutropenia y fiebre.

 

 

1. Dosis y administración: 5 ug/kg/día SC, o IV, aplicar 24 horas después de la quimioterapia.

 

 

1. Reacciones adversas: dolor óseo, aumento del ácido úrico, fosfatasa alcalina y DHL, rara vez disminución de la presión arterial.

 

 

1. GM-CSF (molgramostim):
   1. Indicaciones: profilaxis de la leucopenia asociada a quimioterapia

 

 

1. Dosis: 250 ug/m²/día o 3 mg/kg/día, por vía IV o SC

 

 

1. Reacciones adversas: diarrea, rash, rigidez, fiebre, náusea, vómitos, dolor musculoesquelético y astenia.

 

 

 

 

Agentes mielotóxicos                             Tabla 13

 

Agentes	Grado mielosupresión	Nadir (días)	Recuperación (días)
Alquilantes	II	10 – 21	18 – 40
Podofilotoxina	II	5 – 15	22 – 28
Nitrosoureas	III	26 – 60	35 – 85
Antipurinas	II	7 – 14	14 – 21
Antipirimidinas	III	7 – 14	22 – 24
Antifolatos	III	7 – 14	14 – 21
Alcaloides de la vinca	I – II	4 – 9	7 – 21
Antracíclico	III	6 – 13	21 – 24
Busulfan	III	11 – 30	24 – 54
Carboplatino	III	16	21 – 25
Cisplatino	II	14	21
Dacarbazina	III	21 – 28	28 – 35
Mitomicina	II	28 – 42	45 – 56
Procarbazina	II	25 – 36	35 – 50

 

 

 

Trombocitopenia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Evitar medicamentos antiplaquetarios (ejemplo: aspirina)
• Disminuir la dosis de la quimioterapia o postergarla
• Evitar procedimientos invasivos
• Evitar ejercicios o actividades con riesgo de traumatismo

 

 

Tratamiento

1. Uso de progesterona para evitar menstruación
2. Profilaxis del tracto gastrointestinal (ejemplo: antiácidos, laxantes suaves)
3. Transfusión de concentrados plaquetarios

 

 

Una bolsa de concentrado plaquetario incrementa de 5000 – 10000/μl. Hay factores que alteran el incremento como son: esplenomegalia, sepsis, fiebre y CID. En la administración de los concentrados plaquetarios se pueden presentar reacciones adversas, como fiebre, reacciones de injerto contra huésped. Y además el riesgo de transmisión de infecciones.

 

Anemia

 

Los pacientes con anemia tienen una concentración baja en eritrocitos y hemoglobina. Los riesgos de la anemia son menos graves que los de la neutropenia y trombocitopenia.

 

Intervención

 

1. Prevención: administración de eritropoyetina
2. Contraindicación
   1. Hipertensión arterial sistémica no controlada
   2. Hipersensibilidad a los derivados de albumina

 

1. Dosis
   1. Quimioterapia: 150 ug/kg SC (se puede incrementar a 300 u/kg después de 8 semanas

 

1. Reacciones adversas
   1. Quimioterapia: diarrea, edema, parestesia, respiración cortada y fiebre

 

 

Tratamiento

 

1. Eritropoyetina
2. Transfusión de eritrocitos

 

 

 

 

 

 

 

Toxicidad gastrointestinal

 

Los efectos secundarios gastrointestinales de la quimioterapia pueden causar dolor, hiporexia, disminución de la digestión y absorción de los alimentos, náusea, vómitos, perforación intestinal y sangrado; como consecuencia, malnutrición e infecciones graves.

 

Mucositis

 

El hecho de que las células del tracto digestivo superior tenga un recambio celular de 7 – 14 días, las hace susceptibles a la toxicidad por quimioterapia. Las manifestaciones de la mucositis son de 3 – 10 días postquimioterapia. Los fármacos que la producen frecuentemente son: metotrexate, adriamicina, vinblastina, 5-FU, bleomicina, actinomicina D. La cavidad oral es fuente de sepsis en paciente neutropénico en 25 – 54%. La frecuencia y severidad de la mucositis depende en particular de la droga, dosis y esquema (ver tabla 14). A todo paciente que vaya a recibir quimioterapia debe realizársele un examen oral.

 

Tratamiento de mucositis                         Tabla 14

                                                

Clase	Agente	Dosis o esquema
Micótica	Nistatina (suspensión)	10 mg
Anestésico	Xylocaina viscosa 2%	15 cc enjuague cada 4 horas
Tópicos	Difenhidramina Caolín y pectina	15 cc 15 cc
Medidas generales	Peróxido de hidrógeno y solución salina 1:2 Bicarbonato de sodio y agua	15 cc enjuague 15 cc/250 cc de agua; enjuague

 

 

 

Recomendaciones en pacientes con mucositis

 

1. Lubricar los labios
2. Dieta blanda, sin irritantes ni salado
3. Evitar los alimentos duros, tabaco y alcohol
4. Evitar los alimentos ácidos
5. Evitar los alimentos muy fríos o muy calientes
6. Usar goma de mascar (chicle) sin azúcar para estimular la salivación si hay resequedad de mucosas
7. Usar sonda nasogástrica o enteral, si es necesario o en caso extremo nutrición parenteral
8. La disfunción de las glándulas salivales es una complicación en el paciente con quimioterapia
9. La xerostomía dificulta la masticación y el habla y puede exacerbar la mucositis y la queilitis angular
10. Se recomienda enjuagues con solución salina, estimula la salivación con goma de mascar (baja en azúcar), dieta con abundantes líquidos y el uso de saliva artificial
11. Una alteración poco común es la salivación abundante (sialorrea). El uso de antigialogogos puede practicarse (ejemplo: sulfato de atropina).

 

 

Constipación y diarrea

 

La diferencia diagnóstica de la constipación en el paciente con cáncer es muy diversa. La constipación subaguda es multifactorial, resulta de alteración en la dieta, disminución en la ingesta de líquidos, inactividad física, uso de narcóticos analgésicos o drogas con acción anticolinérgica (ejemplo: antidepresivos). Hay complicaciones implícitas del cáncer que generan estreñimiento, como la hipercalcemia, uremia, obstrucción intestinal o compresión del cordón espinal. Debe ser tratada profilácticamente con laxantes moderados.

 

La quimioterapia induce diarrea por un efecto tóxico directo en las células intestinales de proliferación rápida. Entre el 25 – 65% de los pacientes con cáncer de colon en tratamiento con 5-FU presentan diarrea. La diarrea moderada debe ser tratada en forma sintomática, con adecuada administración de líquidos para prevenir la deshidratación. Si hay diarrea frecuente con sangre, dolor, fiebre o deshidratación debe tratarse intrahospitalariamente. (ver tabla 15)

 

Medicamentos antidiarreicos                         Tabla 15

 

Agente		Dosis/esquema	Comentarios
Caolín-pectina		30 – 45 cc: después de cada evacuación	Uso en diarrea moderada
Difenoxilato de atropina	2.5 Mg 1 – 2 tab. Después de cada evacuación		No exceder de 12 tab. en 24 horas
Loperamida	2 mg 1 – 2 tab después de cada evacuación		No exceder de 12 tab en 24 horas
Análogo de la somatostatina	150 mg/hora. En infusión continua		Para la diarrea por 5-FU

 

 

Vómito

 
                                

 

 

 

 

A través de la vía neuronal aferente del nervio vago, el centro del vómito media los reflejos autonómicos y somáticos, culminando en náuseas y vómitos manifestado como vasoconstricción, taquicardia, diaforesis, contración de los músculos diafragmáticos y abdominales y retroperistalsis intestinal. La conexión del sistema límbico con la corteza cerebral, ha sido postulado como la explicación de la respuesta condicionada del vómito anticipatorio. La ZGQ es rica en receptores dopamínicos, colinérgicos, histamínicos y serotonínicos. Este último parece ser el principal neurotransmisor del reflejo emético en el humano.

 

La náusea y el vómito son las manifestaciones iniciales más comunes de los antineoplásicos (ver tabla 16) y puede traer por consecuencia deshidratación, trastornos electrolíticos, debilidad y pérdida de peso.

 

Estos deben ser administrados con horario y no unicamente por razón necesaria.

 

1. Mantener al paciente en un ambiente tranquilo y agradable, libre de olores desagradables (comidas, tabaco, perfume, etc)
2. ingestión de comidas suaves, de fácil digestión y de escaso volumen, ya que la distensión gástrica puede aumentar la náusea y el vómito
3. Se recomienda bebidas carbonatadas, muy frías, en pequeños volúmenes, que ejercen un efecto anestésico sobre la mucosa gástrica (ver tabla 17)

 

 

Potencial emético de los citotóxicos                     Tabla 16

 

Alto (> 90%)	Alto moderado (60 – 90%)	Moderado (30 – 60%)	Bajo (10 – 30%)
Cisplatino	Ciclofosfamida	Carboplatino	Bleomicina
Dacarbazina	Ara-C	5-FU	Etopósido
Mostaza nitrogenada	Ifosfamida	Bucina	Vincristina
Estreptozotocina	Hexametilmelamina	Bicina	Melfalan
	BCNU	Mitomicina C	Vinblastina
	CCNU	Procarbazina	Mitoxantrona

 

 

Antieméticos                                 Tabla 17

 

Tipo/droga	Dosis/esquema	Efectos secundarios
Fenotiazinas: Procloperazina Tietilperazina Clorpromazina	10-20 mg VO c/4-6 horas 10 mg VO c/6-8 horas 10-25 mg VO c/4-6 horas 10-25 mg IV c/3-4 horas	Reacción extrapiramidal Sedación Hipotensión
Butirofenonas: Prometazina Haloperidol Droperidol	25 mg VO, IM c/4-6 horas 1-3 mg IV c/2-4 horas 1-2.5 mg, IV c/4 horas	Reacción extrapiramidal Sedación Hipotensión
Sustituto de benzamida: Metoclopramida	1-3 mg/kg, IV c/2 horas-x3 10 mg VO antes de los alimentos 40 mg IV c/8 horas 15 mg/kg en infusión de 8 horas	Sequedad de boca Reacción extrapiramidal Estreñimiento Sedación, diarrea Ansiedad
Canabinoides: Tetrahidrocanabinal (Dronabinol) Babilona	5-10 mg VO c/3-6 horas 1 mg VO c/8 horas 0.15 mg/kg IV c/2-4 hrs x 3	Disfonía Sedación, hilaridad, alteraciones sensoriales Boca seca
Antagonistas serotonínicos: Ondansetron Tropisetron Granisetron	32 mg IV en infusión, 8 mg IV c/8 hrs 8 mg VO c/8 hrs 5 mg IV, VO diario x 5 días 10-40 mg ug/kg IV x día 3 mg IV diario	Cefalea, diarrea, estreñimiento y elevaciones de las transaminasas. Cefalea, estreñimiento y astenia. Dolor abdominal, insomnio, cefalea y estreñimiento
Agentes adyuvantes:   Antihistamínicos: Dimenhidrinato Difenhidramina	50-100 mg VO, IV, IM c/4 hrs 25-50 mg VO, c/4 hrs 50 mg IV c/12 hrs	Somnolencia
Benzodiazepinas: Loracepam Diacepam	1-2 mg IV, VO x 1 10 mg VO; IV x 1	Sedación, debilidad, desorientación, depresión, agitación
Corticoesteroides: Dexametazona Metilprednisolona	8 mg IV c/8 hrs 10-20 mg IV x 1 250-500 mg IV diario	Retención de sodio y líquidos, hipertensión arterial, debilidad muscular, manifestaciones de la DM, reacciones anafilactoides

 

Hepatoxicidad

 

Los antineoplásicos pueden ocasionar una variedad de reacciones hepatotóxicas: elevación de las transaminasas, cambios grasos, necrosis hepatocelular, colestasis, hepatitis, enfermedad veno-oclusiva, hiperplasia nodular-generativa y fibrosis hepática. (Tabla 17)

 

Antineoplásicos hepatotóxicos                     Tabla 17

 

Droga	Efecto
Nitrosourea BCNU CCNU Streptozotocina	Elevación de enzimas hepáticas Elevación de enzimas hepáticas Elevación de enzimas hepáticas
Antimetabolitos Metrotexate 6-mercaptupurina Azatioprina Arabinosido de citosina	Fibrosis, cirrosis Colestasis, necrosis Colestasis, necrosis Elevación de enzimas hepáticas
Antibióticos Plicaminica (mitramicina) L-asparginasa	Necrosis aguda Cambios grasos

 

 

De los agentes antineoplásicos el más hepatotóxico es la mitramicina, utilizada en la década de los 80 para tratamiento de varias neoplasias, produciendo transaminasemia en la mayoría de los pacientes. Actualmente se utiliza sólo para la hipercalcemia maligna.

 

6-mercaptopurina y adriamicina

6-tioguanina y busulfan

Dactinomicina y vincristina

Ciclofosfamida, metotrexate y 5-FU

Ciclofosfamida, adriamicina y 5-FU

Adriamicina y radioterapia abdominal

Vincristina y radioterapia abdominal

 

 

Fig. 2. Antineoplásicos que producen enfermedad hepática veno-oclusiva

 

 

 

Azatioprina

Arabinosido de citosina

Dacarbazina

6-mercaptopurina

6- tioguanina

 

*En pacientes con trasplante de médula ósea

 

Nefrotoxicidad

 

Los eventos que contribuyen a la falla renal aguda o crónica son: la obstrucción del tracto urinario por tumores urológicos o ginecológicos (cáncer cérvix), muchos de los antineoplásicos son metabolizados y/o excretados por el riñón (nefrotoxicidad por cisplatino). El ácido úrico es el principal producto del metabolismo final de las purinas. Su excreción se incrementa en algunos cánceres o en respuesta a la quimiosensibilidad de algunas neoplasias, trayendo como consecuencia el desequilibrio entre la producción y la excreción de urato, generando la neuropatía por ácido úrico. Las manifestaciones clínicas agudas de la neuropatía por ácido úrico son: náuseas, vómitos, astenia, anorexia y oliguria.

 

Pacientes con alto riesgo de presentar dicho evento son los que padecen leucemias, linfomas y cáncer testicular. Deben tomarse las siguientes medidas de prevención:

 

1. Hidratación para mantener un volumen urinario >3 litros diarios (> 100/ml/hrs).
2. Alcalinización urinaria hasta un pH > 7.0 con 100 mg/m² diarios de Na HCO₃.
3. Alopurinol 600 mg/diarios VO x 2 – 3 días, luego reducir a 300 mg/diarios

 

Estas medidas deben iniciarse mínimo 48 horas antes del inicio de la quimioterapia.

 

El síndrome de lisis tumoral es consecuencia de la muerte masiva de células por la quimioterapia en tumores altamente sensibles y se caracteriza por hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia. Como consecuencia de los altos niveles de uratos y las anormalidades electrolíticas, se presenta falla renal aguda, arrítmias cardíacas y muerte repentina. Las medidas preventivas son las mismas que para la neuropatía por ácido úrico. Cuando el evento está instalado hay que valorar hemodiálisis.

 

Dentro de la nefrotoxicidad por antineoplásicos, el cisplatino juega un papel importante, ya que es el medicamento que mayor falla renal produce. Se excreta primariamente en el riñón y tiende acumularse selectivamente en las células tubular renales. Los cambios renales incluyen edema intersticial y dilatación tubular, con disminución en la resorción del CCDP por el glomérulo y túbulo proximal. Al cisplatino se le conoce la capacidad de inducir desórdenes electrolíticos, el más frecuente y relevante es la hipomagnesemia. Esta anormalidad es caracterizada por la disminución del magnesio sérico y manifestaciones clínicas en 1 – 10% de los pacientes. Las manifestaciones son: confusión, debilidad muscular, tetania y parestesias. Dentro del esquema terapéutico. En el paciente con CCDP hay que contemplar suplementos de magnesio oral o IV.

 

Cisplatino ocasionalmente se asocia con pérdida renal de agua y sodio, manifestándose hiponatremia. La prevención de la nefrotoxicidad por cisplatino comprende la hidratación con solución salina al 0.9% 2 – 3% litros cada 8 – 12 horas, el día de la administración del cisplatino y cuantificación estricta del volumene de orina.

 

La hemorragia genitourinaria es un evento clínico dramático y es ocasionado por la ifosfamida, ciclofosfamida, L-asparginasa, dactinomicina, mitomicina C, mitramicina y 6-mercaptopurina. En los últimos años, la utilización de uroprotectores (MESNA) ha disminuido el riesgo de hemorragias con la ifosfamida y la ciclofosfamida. Algunas de las características de otros fármacos que hay que tener en cuenta son: (tabla 19)

 

Nitrosoureas

 

• Toxicidad renal + limitación de empleo
• Relación de manifestación variable, durante el tratamiento o diferido (28 meses)
• Evolución hacia una insuficiencia renal sin signos biológicos de alarma
• Mas nefrotóxicos en niños que en adultos
• Esclerosis glomerular de intensidad variable
• Atrofia tubular
• Fibrosis intersticial

 

Metotrexato

 

• Toxicidad por dosis elevada
• Cristaluria más obstrucción tubular
• Afección tubular predominante
• Necrosis extensiva de túmulos contorneados

 

Mitomicina C

 

• Nefrotoxicidad ~8% en monoquimioterapia, pero 25% en poliquimioterapia
• Tiempo de aparición de síntomas impredecible
• Insuficiencia renal
• Síndrome urémico e hipertensión arterial asociada
• Muerte posible por insuficiencia renal severa

 

Ciclofosfamida/ifosfamida

 

• Cistitis común severa
• Toxicidad vesical
• Retención hídrica por citotoxicidad tubular renal
  • 4 a 12 horas después de administración de dosis importantes
  • hipotonía plasmática
  • hipotonía urinaria

 

• Necrosis tubular aguda (ifosfamida sobretodo)
• Cilindruria –signo de alarma antes de la hiperazoemia

 

 

 

 

 

 

 

 

Antineoplásicos que requieren modificación de la dosis de acuerdo al filtrado glomerular                             Tabla 19

 

Droga	> 60 ml/min	30 – 60 ml/min	10 – 30 ml/min	>10 ml/min
Bleomicina	Nc*	75	75	50
Cisplatino	Nc	50	Na	Na
Ciclofosfamida	Nc	Nc	Nc	50
Metotrexate	Nc	50	Na	Na
Mitramicina	Nc	75	75	50
Mitomicina	Nc	75	75	50
Nitrosureas	Nc	Na**	Na	Na

 

Nc* = No cambios

Na** = No aplica

 

Cardiotoxicidad

 

La cardiotoxicidad de los agentes quimioterapéuticos puede ser manifiesta en múltiples eventos. La más común es la cardiomiopatía, usualmente crónica. Hay otras menos frecuentes como los cambios electrocardiográficos, arritmias, pericarditis y enfermedad cardiaca isquémica.

 

El uso de antracíclicos es la principal causa de cardiotoxicidad por antineoplásicos. La falla cardiaca esta relacionada con la dosis acumulada. Su frecuencia es del 5% (450 mg/m²), 12% (600 mg/m²) y 20% (700 mg/m²).

 

El daño miocárdico puede ser agudo o crónico, pero por lo general se presenta de 30 – 60 días después de la última dosis; aunque puede ocurrir años más tarde.

 

Daunorrubicina

Doxorrubicina

Epirrubicina

Idarrubicina

Mitoxantrona

Ciclofosfamida (dosis altas)

Mitomicina C

Interleukina

 

 

Factores de riesgo

 

Enfermedades cardiacas o hipertensión arterial

Radioterapia mediastinal o torácica

Edad (niños < 4 años)

Administración previa de antraciclicos

Desnutrición

 

 

 

1. Identificación y monitorización de los pacientes de alto riesgo (historia, ECG, FEV)
2. Administrar el medicamento en infusión cada 3 – 4 horas
3. Usar antracíclicos menos cardiotóxicos (epirrubicina)
4. Suspender la terapia en las dosis predeterminadas:    
   1. Doxorrubicina 500 mg/m² 5% fallas cardiacas
   2. Epirrubicina 900 mg/m²
      
5. Administrar agentes cardioprotectores
   1. Dexaroxane 500 – 1000 mg/m² IV 30 minutos antes de la doxorrubicina

 

Toxicidad pulmonar

 

El diagnóstico de la toxicidad pulmonar relacionado con la quimioterapia es difícil, ya que no existen marcadores específicos, hallazgos histológicos y datos clínicos para demostrar la relación del daño con la droga

 

Tres tipos de daños pulmonares que pueden ocurrir

 

1. Neumonitis crónica y fibrosis
   1. Signos y síntomas
      1. disnea progresiva
      2. tos seca
      3. debilidad
      4. astenia

 

1. Factores de riesgo
2. dosis acumulada
3. busulfan, 500 mg
4. carmustina 1500 mg/m2
   1. Edad > 70 años
   2. Radioterapia concomitante
   3. Oxigenoterapia (bleomicina, ciclofosfamida)
   4. Enfermedad pulmonar preexistente

 

1. Medidas de prevención y tratamiento
2. prevención
3. identificar factores de riesgo
4. limitar la dosis de los agentes neumotóxicos

 

1. Tratamiento
2. suspender la terapia
3. tratamiento sintomático
4. vigilar falla cardíaca

 

1. Drogas relacionadas con dosis-toxicidad pulmonar
2. bleomicina
3. BCNU
4. interleucina
5. arabinósido de citosina
6. busulfan
7. carmustina

 

1. Drogas que su neumotoxicidad se incrementa con el oxígeno
2. mitomicina
3. BCNU
4. bleomicina
5. ciclofosfamida

            

 

Se presenta semanas o meses después de la quimioterapia.

 

1. Neumonitis por hipersensibilidad aguda

 

Es un síndrome caracterizado por infiltrado eosinofílico pulmonar y eosinofilia periférica. Manifestado por astenia, debilidad, mialgias, fiebre, cefalea, disnea y tos. Los síntomas se presentan a las semanas de haber iniciado la terapia y duran horas o días.

 

i. Drogas causales

    1. Metrotexate

    2. Procabazina

    3. Bleomicina

 

ii. Tratamiento

    1. Tratamiento para sepsis (terapia de prueba)

    2. Suspender los antineoplásicos

    3. Administrar corticoesteroides (prednisolona 100 mg/día)

    4. Medidas de soporte (oxígeno)

    

1. Edema pulmonar no cardiogénico

 

Es un evento raro y se ha relacionado con la administración de arabinósido de citosina, tenopósido, ciclofosfamida y metotrexate. En este último puede ocurrir con las diferentes rutas de administración (oral, IV, intratecal). El cuadro clínico es idéntico a otras causas de edema pulmonar.

 

i. Tratamiento

    1. Administrar diuréticos

    2. Reposo

    3. Oxigenoterapia por razón necesaria

 

Toxicidad neurológica –neurotoxicidad

 

Medicamentos:

                Grado

Vincristina         4

5-FU            2

Metotrexato        2

Cisplatino            2

Ifosfamida         1

Vinblastina        1

Vinorelbine        1

Citarabina            3    

 

Sintomatología y mecanismo de acción

 

1) Vincristina

 

• Estadio menor reversible
  • Parestesias
  • Arreflexia

 

• Estadio irreversible
  • Polineuritis de miembros inferiores, después en superiores
  • Afectación de pares craneales III – V – VI – VII
  • Confusión
  • Ataques convulsivos
  • Ataxia

1. 5-FU
   1. ataxia

 

1. Cisplatino
   1. Afectación del VIII par craneal + disminución de agudeza auditiva paralela a la insuficiencia renal

 

1. Ifosfamida
   1. Encefalopatía agudas

 

1. Metotrexato
   1. Circunstancias
      1. Después de administración intratecal
      2. Después de varias administraciones intratecales
      3. Después de radiación al S.N.C.

 

1. Sintomatología
   1. Irritación meningea
   2. Vómitos
   3. Parestesias
   4. Rigidez de nuca
   5. Cefalea
   6. Paraplejia

 

1. Prevención y tratamiento
   1. Evitar la administración de dosis acumulativas elevadas asociadas a radioterapia
   2. Precaución en asociaciones de Mtx/Rt
   3. Evitar asociación de 5-FU/hidroxiurea + ataxia
   4. Vigilancia de insuficiencia renal con platino

 

Problemas psicológicos

Medicamentos            Sintomatología

Todos             Efectos psicológicos por la toxicidad secundaria

            Dificultad de aceptar el diagnóstico establecido

 

Prevención y/o tratamiento

• Apoyo médico y familiar
• Orientación sobre la toxicidad de la quimioterapia
• Disminuir al máximo los efectos secundarios

 

Problemas oculares

 

Medicamentos         Sintomatología

 

Metotrexato         Conjuntivitis

Doxorrubicina        Conjuntivitis lagrimeo

Cisplatino        Edema palpebral

Nitrosoureas        Neuro-retinitis

Citarabina        Conjuntivitis

 

Tratamiento: sintomático

 

Efectos secundarios ginecológicos y sexuales

 

• Medicamentos: Hormonas
• Sintomatología:
  • En el tratamiento del cáncer de próstata: sensación de calor, disminución de la líbido, impotencia, modificación del espermatograma, ginecomastia

Tratamiento con tamoxifeno: sangrados, leucorrea, prurito vulvar, alteración del ciclo menstrual

 

 

Alopecia

 

La alopecia es uno de los traumas psicológicos de los agentes antineoplásicos. El cuero cabelludo es comúnmente afectado, pero puede afectar cejas, pestañas, barba, axilas y vello púbico.

 

En estado normal, cerca del 85% del folículo piloso se encuentra en fasa anagena (gran actividad) y el restante 10 – 15% en fase telogena (reposo). La fase de reposo dura de 6 a 12 semanas y la fase activa tres o más años.

 

Antineoplásicos que producen alopecia

 

Ciclofosfamida            Mecloretamina

Ifosfamida                Metotrexate

Dactinomicina                Vinblastina

5-FU                    Vincristina

Doxorrubicina                Carmustina

Bleomicina                Etoposido

Vindesine                Hidroxiurea

 

 

Intervención

 

1. Explique la pérdida del cabello temporal de la quimioterapia
2. Informe la recuperación total del cabello al finalizar la quimioterapia
3. Sugiera medidas como pelucas, turbantes, sombreros, etc.
4. Tomar en cuenta las drogas administradas, para que la información sea verídica
5. Su eficacia es impredecible
6. Uso de torniquete e hipotermia del cuero cabelludo (no usarlo en leucemias o metástasis del cuero cabelludo)
7. Deben de iniciar de 15 a 30 minutos antes y continuar 15 a 30 minutos después de la infusión

 

Mecanismo de acción:

 

1. inactivación enzimática por vasoconstricción

 

Hiperpigmentación

 

 

 

 

 

 

 

Lesiones dérmicos asociadas a quimioterapia            Tabla 16

 

Pigmentación mucosa	Pigmentación cutánea difusa	Pigmentación cutánea localizada
Mucosa oral: Adriamicina, busulfan, cisplatino, ciclofosfamida y 5-FU	Más comunes: Bleomicina, busulfan, ciclofosfamida, hidroxiurea y tiotepa	Acral: Adriamicina, tegafur
Lengua: Adriamicina, hidroxiurea	Otras gentes: Actinomicina D, daunorrubicina, metotrexate, mitramicina y procarbazina	Acantosis: Nigricans like: 5-FU Pioquiloderma: hidroxiurea Punto de presión: bleomicina, hidroxiurea
Dientes y encías: Ciclofosfamida		Serpentina: (trayecto de la infusión), bleomicina, adriamicina, 5-FU, mitomicina C, triazinate

 

 

Pigmentación cutánea "flagelada"	Pigmentación en distribución solar
Bleomicina	Ciclofosfamida, adriamicina, 5-FU, metotrexate
Medicamentos oncológicos que producen prurito
Adriamicina
Ara-C y adriamicina (combinados)
GM-CSF
Interleucinas
Mecloretamina
Metotrexate
Tiotepa

 

Fenómeno de Raynaud

 

El fenómeno de Raynoud se caracteriza por palidez de la piel, seguidos por cianosis e hiperemia como consecuencia de un vasoespasmo. Por lo general sucede en los dedos de los pies, cuando están expuestos al frío o situaciones de estrés.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Agentes asociados con fenómerno de Raynaud y gangrena digital Tabla 17

 

Fenómeno de Raynaud	Gangrena digital
Bleomicina	Bleomicina
Ciclosporina	Bleomicina y vincristina
Bleomicina y vinblastina	Bleomicina, adriamicina y vincristina (combinadas)
Vinblastina

 

Hipersensibilidad

 

Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser generalizadas o localizadas, por lo que su tratamiento es dependiendo del tipo de manifestación.

 

Antineoplásicos que producen hipersensibilidad            Tabla 18

 

Tipo I	Tipo II	Tipo III
L-asparginasa	L-asparginasa	Tópica
Azatioprina	Azatioprina	BCNU
Cisplatino	Busulfan	5-FU
Clorambucil	Clorambucil	Mecloretamina
Ciclofosfamida	Hidroxiurea	Sistémica
Ciclosporina	Mecloretamina	Mitomicina C
Daunorrobicina	Tiotepa
Doxorrubicina
Mecloretamina
Melfalan
Metotrexate
Etopósido/tenopósido
Tiohepa
Zinustatin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Manejos de las reacciones de hipersensibilidad            Tabla 19

 

Tipo	Manifestaciones clínicas	Terapia sistémica
I	Prurito, urticaria, angiodema, anafilaxis	Hidroxicina o difenhidramina 25 – 50 mg VO c/4 horas Prednisona 1 mg/kg/día Epinefrina (1:1 000) 0.3 – 0.5 ml 5 cc c/20 – 30 min x 3 en caso de anafilaxia
III	Urticaria, prurito, eritema multiforme, vasculitis	Urticaria (igual que I) Moderada: antihistamínico c/4-6 horas. Severo: prednisona: 60 – 80 mg/día, analgésicos
IV	Localizada: prurito, infección bacteriana, hipo o hiperpigmentación, sistémica: brote morbiliforme o papular	Casos severos Prednisona: 100 mg/día dividido en 3 tomas por 15 días Difenhidramina o hidroxicina 25 -50 mgnc /6 horas. Antibióticos PRN

 

Capitulo
ΙII

 

 

 
N ormas de aplicación de la
        quimioterapia

 

 

 

 

 

1. Normas de aplicación de medicamentos
2. Colocación catéteres centrales
3. Escala de desempeño físico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

medicamentos quimioterapeúticos

 

Preparación de drogas

 

1. Todos los medicamentos antineoplásicos deben ser preparados por personal especializado, en un área única para evitar la interrupción y contaminación de los mismos.
2. Las drogas deben de ser preparadas en una campana de seguridad con flujo laminar, que de ser posible debe estar encendida 24 horas al día, siete días a la semana, con servicio de acuerdo a las especificaciones del fabricante.

 

 

 

1. Deben prohibirse la ingestión de comidas, bebidas, cigarrillos o aplicación de cosméticos en el área de aplicación de quimioterapia.
2. La superficie de trabajo debe cubrirse con plástico absorbente para disminuir la contaminación. Este debe cambiarse inmediatamente si hay contaminación o diariamente.
3. La preparación de la droga debe ser con técnica aséptica siguiendo las indicaciones médicas, la información del fabricante o ambas.
4. Se utilizaran guantes de látex que deberán cambiarse cada hora, o inmediatamente en caso de ruptura.
5. Debe utilizarse una bata con manga larga y cerrada al frente y mascarilla.
6. El material utilizado se debe descartar en un termo contenedor especial (plexiglas)
7. Una vez preparados, los medicamentos deben etiquetarse.

 

Como administrar los medicamentos citostáticos

 

1. Reconstituir el medicamento utilizando la cantidad correcta de disolvente para evitar que las concentraciones del principio activo sean demasiado elevadas.
2. Para infusiones, emplear las siguientes venas por orden de preferencia: antebrazo, dorso de la mano, muñeca, región cubital.
3. En caso de punciones en vena, utilizar catéteres infantiles. Evitar realizar punciones repetidas en la misma vena.
4. Inyectar 5 ml de suero salino y extraer una pequeña cantidad de sangre para comprobar que el punto de inyección es correcto. Vigilar si se produce extravasación
5. Si se produce extravasación del suero, realizar la punción en otra vena (vena del brazo contrario o una lateral).
6. Los medicamentos citostáticos se inyectarán siempre lentamente. Preguntar una y otra vez al paciente si experimenta dolor o sensación de escozor en el punto donde se está inyectando.
7. Puede ser útil inyectar de 5 a 10 ml de suero salino después de la administración del medicamento antineoplásico, para limpiar el sistema de inyección y la vena.
8. En el caso de pacientes a los que hay que administrar varios medicamentos seguidos, normalmente se les inyectará primero el medicamento no irritante.

 

Que hacer en caso de extravasación?

 

1. Suspender inmediatamente la administración de la quimioterapia
2. En caso de que se produzca extravasación de agentes antineoplásicos localmente tóxicos, instituir inmediatamente la terapia adecuada, que consistirá en la administración de antídotos específicos (si los hay), si no se conoce ningún antídoto específico para un medicamento antineoplásico dado, proceder del siguiente modo.
   1. Extraer de 3 a 5 ml de sangre a través de la aguja para sacar la mayor cantidad de medicamento posible.
   2. Intentar extraer la mayor cantidad de solución citostática del tejido adyacente e instilar superficialmente un antídoto (si se conoce alguno, o un esteroide para reducir las reacciones inflamatorias). A continuación, sacar la aguja.
   3. Las reacciones tóxicas locales ocasionales pueden controlarse aplicando compresas frías o calientes.
   4. Cuando el daño necrótico es importante puede ser necesario intervenir quirúrgicamente.

 

Catéteres centrales

 

En la actualidad el tratamiento de las neoplasias malignas con fármacos citotóxicos se ha incrementado, dado que la mayoría de estos son para la administración endovenosa, tambíen sus complicaciones se han visto incrementadas: flebitis, inflamación local, trombosis venosa, infección local, angustia del paciente a la venopunción y la más peligrosa, la extravasación con agentes necróticos.

 

Se han desarrollado nuevas formas de aplicación, las cuales ya estan en práctica, permitiendo el acceso repetido de estas u otras drogas, reduciendo así las complicaciones de su administración y facilitando la obtención repetida de muestras sanguíneas para exámenes de laboratorio.

 

Actualmente el procedimiento más aceptado, es mediante el uso de catéteres centrales que brindan comodidad al paciente y reducen los riesgos, solo se mencionan los más utilizados en nuestro medio

 

1. Catéter Hickman
2. Port-A-Cath

 

El primero es un catéter de silastic, con un extremo que sale al exterior a través de la piel, en la cara anterior del tórax.

 

Su manejo requiere de una frecuente asepsia del sitio de inserción y de heparinización diaria del cateter para evitar su obstrucción.

 

El Port-A-Cath, es un cateter más reciente, totalmente implantable que permite transformar toda punción endovenosa en una simple inyección subcutánea. Esta característica de ser totalmente implantable, disminuye considerablemente, ya que no interfiere en las actividades diarias del mismo.

 

 

 

Las complicaciones más frecuentes son:

 

1. Hematoma en el sitio de implantación del contenedor, el cual se reabsorve espontáneamente, su única consecuencia es que puede retardar el tratamiento algunos días, no debe retirarse el catéter (Port-A-Cath)
2. Complicaciones infecciosas –enrojecimiento, edema, dolor a nivel del contenedor. (Port-A-Cath)
3. Infección a nivel del sitio de salida del catéter en la piel (Hickman)
4. Trombosis del catéter, esto se evita con la irrigación y heparinización del catéter. En otras ocasiones basta con que el paciente mueva la cabeza o el cuello, cambie de posición o realice una inspiración mientras se intenta aspirar. (desobstruir un catéter, no es fácil, pero esto se puede lograr mediante agentes fibrinolíticos)
5. Uroquinasa –bajo prescripción médica.
6. Lesión del catéter –esto puede ocurrir accidentalmente durante su manejor corte del catéter, lesión en la membrana de silicón.

 

Escala de Karnofsky

 

En algunos casos la valoración objetiva del paciente con cáncer no representa la mejor opción para evaluar la evolución de un paciente, ya que se puede contar sólo con modificaciones subjetivas tales como la disminución en la intensidad del dolor o el incremento en la actividad física. Por lo anterior, la escala que se emplea con mayor exactitud el nivel de desempeño (acción, actividad) en el paciente con cáncer son las escalas de Karnofsky y ECOG.

 

Descripción	%
Normal, sin signos o síntomas de enfermedad	100
Capacidad para realizar actividad normal con signos y síntomas menores	90
Actividad normal con esfuerzo, presencia de signos y síntomas de enfermedad	80
Capacidad para cuidarse a sí mismo, pero incapaz de realizar actividad normal o trabajo	70
Necesidad de asistencia ocasional, capaz de realizar la mayoría de necesidades básicas	60
Necesidad de asistencia considerable y cuidados médicos frecuentes	50
Incapacitado, necesidad de cuidados especiales y asistencia	40
Mayor incapacidad, indicaciones para hospitalizar, sin inminencia de muerte	30
Gran enfermedad, necesidad de hospitalizar con tratamiento de apoyo activo	20
Paciente moribundo, progresión rápida de la enfermedad	10
Muerte	0

 

 

Escala ECOG

 

 

Descripción

 
ECOG 0        Actividad normal
ECOG 1        Ambulatorio con pocos síntomas, se cuida a sí mismo
ECOG 2        Acostado < 50% del tiempo, ocasionalmente necesita asistencia
EGOG 3        Acostado > 50% del tiempo, necesita asistencia para su cuidado
ECOG 4        Postrado, puede necesitar hospitalización


 

 

 

 

 

Capitulo
IV

 

 

 
I nformación para el paciente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Medidas a recomendar los pacientes con quimioterapia

 

• Descanse para conservar energía
• Agregue más vegetales verdes, hígado y carnes rojas a su dieta
• Evitar aglomeraciones
• Evitar desgarres o cortarse la cutícula de las uñas, es mejor utilizar cremas diseñadas para eso
• Cepillarse con cuidado para evitar lastimas sus encías
• Cambiar su rastrillo por una rasuradora eléctrica para evitar cortarse la cara
• Darse un baño con agua caliente diariamente y frotarse la piel, sin darse masajes rápidos
• Usar loción o aceite para suavizar la piel en caso de que ésta se reseque
• Limpiar con agua y jabón el área donde se haya producido una herida
• Evitar exprimirse barros y espinillas
• Limpiar perfectamente la región perianal (alrededor del ano) después de cada evacuación. Si presenta irritación o hemorroides debe decírselo al médico de inmediato.
• Notificar al médico si hay fiebre (más de 38.2°C), escalofríos, suduración, diarrea, sensación de quemadura al orinar, tos o molestia en el pecho. Todos éstos pueden ser síntomas de una infección
• No ingerir medicamentos, ni siquiera analgésicos sin consultar a su médico
• No ingerir bebidas alcohólicas sin consultar a su médico
• Lavar su boca con un cepillo suave
• No introducir los dedos a la nariz
• Ser cuidadoso con cuchillos o herramientas, a fin de evitar herirse
• Evitar deportes y otras actividades que puedan provocarle daño
• Usar guantes gruesos al trabajar con plantas espinosas
• Si se presentan moretones, manchas rojas en la piel, sangrados en encías o nariz, repórtelo a su médico. El también le indicará como detectar sangre en la orina y en las evacuaciones

 

 

 

 

La dieta y la quimioterapia

 

Médicos, enfermeras e investigadores han detectado que pacientes con una dieta balanceada logran resistir mejor los efectos colaterales del tratamiento.

 

 

Los alimentos que tienen un alto contenido proteínico ayudan a reparar y reconstruir la piel, cabello, músculos y otros órganos del cuerpo afectados por la quimioterapia. Cuando al cuerpo le faltan calorías, puede utilizar proteínas propias para suplir la falta de energía; provocando que haya un desbalance en las proteínas que deben ayudar a restituir las células del organismo; por tal razón es importante que su dieta cuente con una elevada proporción de calorías.

 

Algunos nutriólogos recomiendan consumir un 50% más de proteínas y 20% más de calorías durante la quimioterapia.

 

A continuación enumeramos diferentes grupos de alimentos que combinados proveen una dieta adecuada para quienes son sometidos a terapia contra el cáncer y que deben incluirse en su alimentación diaria.

 

• Frutas y vegetales: manzana, naranja, toronja, sandía, melón; pero si usted está siendo tratado con procarbazina, evite consumir plátano, ciruela roja, aguacate, moras, higos y ciruela pasa.
• Consuma vegetales verdes, ricos en hierro, como la espinaca o el berro, procurando desinfectarlos antes, a fin de evitar una infección gastrointestinal.
• Aves, pescados y carnes. Puede consumir cualquier tipo de ave como pollo o codorniz, así como huevos de gallina. También pescado, de preferencia que no sea enlatado y carne magra, es decir sin grasa. Estos alimentos le proveerán de vitaminas, minerales y proteínas.
• Cereales y pan; este grupo incluye maíz, trigo, arroz, avena, pan integral, pan blanco y pastas como macarrones. Dichos alimentos proporcionan proteínas, vitaminas, minerales, carbohidratos y fibra.
• Leche y sus derivados: la leche y sus derivados, como el queso, de preferencia fresco, los helados y la crema proveen proteínas, calcio y vitaminas al cuerpo.
• Durante la quimioterapia mucha gente pierde el apetito por las carnes rojas, debido a que los cambios que sufre el gusto provocan un sabor amargo en la carne. Usted puede remojarla en salsa soya o en jugo de fruta para evitar el mal sabor. Algunos pacientes han solucionado el problema utilizando cubiertos de plástico en lugar de metálicos.

 

 

A pesar de que con la quimioterapia pierde el apetito, no deje de comer, pues es importante que no baje de peso. Si no logra comer grandes cantidades, distribuya los alimentos en varias ocasiones al día.

 

Otro aspecto importante a considerar en su dieta es el de ingerir grandes cantidades de líquido, ya sea jugo, té, caldo, helado, sopa, gelatina o agua hervida. Estos son necesarios pues durante el tratamiento sus riñones, así como la vejiga, se pueden ver afectados por algunos medicamentos.

 

Sin embargo, hay que considerar que las bebidas alcohólicas pueden interactuar con algunos fármacos que le sean aplicados, evitando su acción efectiva. Por tal razón, le sugerimos limitar la ingestión de bebidas con alcohol y consultar con su médico o enfermera al respecto.

 

Durante el tratamiento es recomendable evitar comer fuera de casa, pues los alimentos y el agua son fuentes potenciales de infecciones intestinales. Recuerde que el cuidado en la preparación de la comida es muy importante para prevenir complicaciones infecciosas.

 

Problemas digestivos

 

Además de la posible falta de apetito, la quimioterapia suele provocar, en algunos pacientes, náusea, vómito, diarrea o estreñimiento, dependiendo del tipo de fármaco que se empleé.

 

A continuación enlistamos una serie de recomendaciones para manejar estos efectos colaterales.

 

 

Tome los alimentos en pequeñas porciones durante el día para que no sienta el estómago vacío.

• Evite los líquidos durante la comida, pues éstos sólo llenan su estómago. Ingiera agua una hora antes o después de comer.
• Evite dulces y alimentos "chatarra" como las frituras.
• Coma alimentos a temperatura ambiente, ni muy fríos ni muy calientes.
• Como despacio para que pequeñas cantidades de alimento entren a su estómago.
• Mastique bien la comida para que su organismo no tenga dificultades al digerirla
• Ingiera alimentos secos como pan tostado, cereal o galletas, a fin de controlar el malestar estomacal.
• Evite comer alimentos pesados después de aplicada la quimioterapia.
• Tome bebidas frías, claras y sin endulzar como jugo de manzana, o bebidas ligeras como refresco de manzana.
• Evite olores molestos como humo de cigarro, comidas olorosas y perfumes.
• Si el olor a comida le provoca malestar, evite estar cerca del lugar donde se prepara la comida.
• Si es usted quien cocina, utilice los días que se sienta bien para preparar sus alimentos y congelarlos.
• Descanse después de comer. La actividad física puede disminuir la digestión y aumentar algunas molestias. No se acueste, por lo menos dos horas después de haber comido..
• Retire su prótesis dental los días que reciba su tratamiento, pues los objetos extraños en la boca pueden provocarle vómito.
• Cuando sienta náusea, trate de respirar por la boca.

 

 

 

 

 

Algunos fármacos empleados en quimioterapia pueden producir diarrea transitoria. Si ésta dura más de 24 horas, le provoca dolor o cólicos, comuníqueselo de inmediato a su médico, quizá le prescriba algún medicamento para controlar tal efecto.

 

 

 

Además le sugerimos que:

 

• Intente una dieta de líquidos claros para permitir que sus intestinos descansen un tiempo.
• Tome abundantes líquidos para reemplazar los que ha perdido. Son recomendables las bebidas suaves y claras como el jugo de manzana, agua, té o caldo.
• Bebidas a temperatura ambiente, ni muy fríos ni muy calientes. Si decide ingerir bebidas con gas, deje que éstas pierdan las burbujas.
• Coma en pequeñas cantidades, pero más frecuentemente.
• Evite los alimentos que puedan causar cólicos, como frijoles, cajé, nueces, col, brócoli, coliflor, comidas condimentadas y caramelos.
• Cuando se sienta mejor agregue poco a poco a su dieta, alimentos bajos en fibra como arroz, crema de cereal de arroz, plátano, pay de manzana, manzana cocida, puré de papa, pan tostado y galletas.
• Aumente la cantidad de plátano, naranja, jitomate y papas a su dieta, pues tales alimentos le proporcionan potasio, sustancia que pierde al tener diarrea.

 

Estreñimiento

 

Ciertos fármacos anticáncer causan estreñimiento, por tal razón anotamos las siguientes sugerencias para controlar dicho efecto.

 

 

• Tomar muchos líquidos para aflojar el intestino.
• Incluya alimentos ricos en fibra como salvado, frutas y verduras crudas, pan de trigo integral y nueces.
• Continúe con sus actividades y ejercicios cotidianos. Si usted llega a notar que sus movimientos intestinales se detienen por más de un día, notifíquelo a su médico o enfermera, ellos le recomendarán un laxante.
• Cuando se aplica la quimioterapia sus defensas tienden a bajar, si además de eso usted tiene evacuaciones duras que puedan ocasionarle heridas en el recto, es posible que tenga una infección grave (abcesos rectales y perianales).

 

 

Efectos en boca y garganta

 

Otros posibles efectos colaterales son resequedad en la garganta o dolor en boca o garganta, para tales problemas le hacemos las siguientes recomendaciones.

 

 

 

• Beber muchos líquidos.
• Ingerir dulces duros bajos en azucar o chicles para aumentar la humedad en la boca.
• Comer alimentos húmedos como fruta o helado.
• Humedecer los alimentos secos con mantequilla, margarina, salsas, caldo, o bien remojarlos en café, té o leche.
• Poner la comida horneada en la batidora para hacerla tersa y fácil de masticar.
• Comer alimentos frescos y fríos como helados, pudines, trozos de hielo, sandía, alimentos para niños o gelatina. Los alimentos frescos y dulces pueden provocar caries, por esto se recomienda lavar sus dientes inmediatamente después de ingerirlos.

 

En caso de presentar dolor en la boca (estomatitis) o en la garganta (mucositis) se le sugiere que evite comidas y jugos con alto contenido de ácidos como el tomate, la naranja y las uvas. Es preferible comer alimentos suaves y sin sazonar, como huevos tibios, avena, albaricoque, néctar de pera, calabaza, frijoles, chícharos y ejotes.

 

Asimismo, se recomienda evitar los alimentos salados y condimentados, además de mantener su boca y encías limpias, para prevenir cualquier infección. Si su tubo digestivo estuviera afectado, al tener bajas las defensas del cuerpo, usted podría adquirir infecciones graves.

 

Para mantener una boca limpia utilice un cepillo de dientes suave, para encías sensibles y no cepille bruscamente, puede dañar sus encías.

 

Prepara un enjuague con una cucharadita de bicarbonato de sodio en una taza de agua y limpie su boca; manteniéndolo en su interior durante un minuto. Evite los enjuagues comerciales, a menos que los recomiende su médico.

 

Si sus labios se resecan, emplee bálsamo labial, y nunca permita que le "partan"..

 

De cualquier modo, al presentarse dolor en la boca es necesario que avise a su médico, ya que tal situación representa un problema serio. Además él puede orientarle sobre un buen cepillado e incluso remendarle el uso de flúor, pues está usted más expuesto al desarrollo de caries.

 

Los órganos sexuales y el tratamiento

 

Aparato reproductor femenino

 

Las mujeres bajo quimioterapia pueden notar cambios en sus ciclos menstruales, ya sea por irregularidad de los mismos o falta de éstos. Asimismo es factible que haya bochornos y otros síntomas parecidos a la menopausia.

 

Se puede presentar comezón, ardor y resequedad en la vagina, para lo cual su médico le recomendará alguna crema o pomada. Ciertos fármacos causan infertilidad (incapacidad de tener hijos), situación que puede ser temporal o permanente, dependiendo de la edad y de la terapia que se aplique.

 

Durante el tratamiento no es recomendable embarazarse, pues la quimioterapia puede causar malformaciones congénitas. Por tal razón las mujeres en edad fértil deben llevar un control de natalidad; su médico puede recomendarle la mejor forma de hacerlo.

 

Si una mujer ya está embarazada al diagnosticársele cáncer, es posible aplicar el tratamiento. Las mujeres deben ser tratadas después de la décimosegunda (12ª) semana de embarazo, cuando el feto supera una etapa de alto riesgo de malformaciones. En otros casos la interrupción del embarazo debe considerarse.

 

Aparato reproductor masculino

 

En el caso de los hombres, los fármacos empleados en quimioterapia pueden causar infertilidad a lo largo del tratamiento, al disminuir el número de los espermatozoides y su función. Al término del tratamiento, algunos hombres se recuperan de tal efecto, mientras otros no. La esterilidad permanente es un riesgo factible, por tal razón es necesario hablar del tema con su doctor antes de iniciar la quimioterapia, a fin de buscar un banco de esperma para mantenerlo congelado y realizar una inseminación artificial futura.

 

La quimioterapia y su sexualidad

 

Al ser la actividad sexual uno de los aspectos primados más importantes de los seres humanos, es común que el paciente o su pareja tengan dudas acerca de la manera como el tratamiento les afectará en esta área.

 

Debido a lo íntimo de este aspecto, así como a los tabúes en torno a él, casi nunca se discute ni entre la pareja ni con el médico, provocando angustia a lo largo del tratamiento.

 

Al respecto se puede mencionar que además de los efectos secundarios sobre los órganos reproductivos, ovarios y testículos, que ya fueron mencionados con anterioridad, se presentan preocupaciones de tipo emocional.

 

En cuanto al papel de la pareja del paciente, es importante que entienda lo difícil que puede ser sobrellevar la enfermedad y el tratamiento, pues debido a que usted se encuentra sano tiene la responsabilidad de ayudar a su pareja a sortear la ansiedad, angustia y los sentimientos negativos generales por la quimioterapia.

 

En resumen, a pesar de que la pareja del individuo afectado por el cáncer está sujeta a una gran tensión, debe recordar que es la parte sana de ésta, por lo cual su apoyo en un trance como ése es muy importante. La comprensión ayuda a reforzar la autoestima del enfermo, permitiéndole una actitud positiva frente al padecimiento. Finalmente, se debe mencionar que en algunas etapas del tratamiento, sobre todo cuando las defensas del paciente estén bajas, el acto sexual mismo puede producir algún trauma local en la vagina o en el pene, lo cual es un factor de riesgo para adquirir una infección grave. Pregunte a su médico si existe alguna limitación de la actividad sexual en un momento específico del tratamiento.

 

Efectos en la piel

 

Los problemas más frecuentes que se presentan en la piel son: acné, resequedad, enrojecimiento, ardor o incluso que la piel se pele. Estos efectos pueden ser tratados por usted mismo.

 

Si se desarrolla acné, es importante mantener la cara limpia y seca, utilizando cremas y jabones específicos para dicha afección; su médico le dará algunas recomendaciones al respecto.

 

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Ciertos medicamentos, que deben ser aplicados en la vena, al salirse de ésta pueden provocar severos daños a la piel y a las capas debajo de ella. Notifíquele al médico o enfermera si usted presenta dolor, hinchazón o sensación de quemadura durante la inyección.

 

Por otra parte, exponerse al sol no es recomendable pues la piel es más sensible a los rayos solares, por lo cual usted puede quemarse más fácilmente. En tales casos se recomienda lociones con factor de protección solar 25, para prevenir quemaduras, en caso de salir al aire libre.

 

Ante la aparición de rash, urticaria o comezón, así como problemas para respirar, avise de inmediato a su médico, pues estos síntomas de reacción adversa a los fármacos.

 

 

 

Ante una enfermedad tan grave como el cáncer, para el cual los métodos de tratamiento científicamente comprobados no alcanzan aún resultados ideales, es lógica la proliferación de formas de tratamiento y remedios cuya utilidad no ha sido demostrada por el método científico.

 

Tales procedimientos son conocidos como tratamientos no convencionales o no ortodoxos. Muchos de estos tratamientos han sido desarrollados por gente ajena a la profesión médica y, por ende, que carece de un entrenamiento adecuado para enfrentar un padecimiento como el cáncer.

 

Por otra parte, aunque dichos procedimientos son diseñados con buenas intenciones, puede producir –como cualquier otro tratamiento- efectos secundarios que afectarían negativamente a su organismo e inclusive interferir con el proceso de curación. De hecho se han reportado casos de transmisión de enfermedades infecciosas como hepatitis o tifoidea a través de algunos remedios no convencionales. De hecho, los médicos oncólogos se reúnen en congresos internacionales para platicar de sus experiencias en el uso de diversos tratamientos anticancerosos y así enriquecer sus conocimientos y mejorar los procedimientos con que tratan a los pacientes.

 

Por otro lado, es comprensible que el paciente con cáncer decida buscar otra posibilidad para curarlo, incluso hay quienes recurren a varios remedios fuera de su tratamiento médico formal. Si usted presenta esta situación es importante que entienda que tal conducta no es reprobable y es mucho mejor si comenta con el doctor encargado de su tratamiento los remedios a los que usted está ocurriendo.

 

Como facilitarse la vida

 

En el curso del tratamiento usted puede realizar actividades que suavicen los efectos del mismo. A continuación le presentamos algunos consejos que debiera tener en mente:

 

• Pida toda información que considere necesaria sobre su padecimiento y la quimioterapia que deberá emplear. Recuerde que no hay nada peor que luchar contra algo que se desconoce.
• No se quede con ninguna duda.
• Mantenga una actitud positiva, no olvide que se tratamiento busca curarlo.
• Planeé actividades los días que se sienta mejor y fíjese metas realistas, de acuerdo a las posibilidades que tiene durante el tratamiento.
• Limite sus actividades si presenta fatiga, pero no deje de lado las que le son de importancia. La quimioterapia debe afectar su vida social lo menos posible.
• Busque nuevas actividades recreativas o ejercicios que le hagan sentir mejor. Su médico puede orientarle sobre el tipo de ejercicio que puede hacer.
• Busque apoyo emocional si lo requiere. Hay grupos de apoyo a pacientes, donde usted encontrará gente con padecimientos cancerosos con quien podrá compartir su experiencia.
• Escriba sus rutinas diarias y sentimientos durante el tratamiento. Esto puede ayudarle a comprender las etapas por las que va pasando.
• Encuentre posibilidades de relajación o ejercicios que le ayuden a facilitar su situación durante el tratamiento. La meditación puede ser un buen método.
• Comuníquese con su familia y amigos, expréseles sus sentimientos. Expllíqeles como prefiere que reacciones con usted.
• Pregunte a su médico cualquier duda con respecto a su enfermedad y el tratamiento hasta obtener respuestas satisfactorias.

 

Como afrontar la tensión

 

La tensión o angustia producidas por la enfermedad y los efectos del tratamiento, pueden ser reducidos a través de diferentes técnicas. A continuación presentamos algunas sugerencias:

 

Náusea y vómitos

 

• Antes de ser aplicada la quimioterapia, muchos pacientes tienen sensación de náusea y vómito, a esto situación se le conoce como náusea y vómito anticipados, situación provocada por la angustia de recibir el tratamiento y sentirse enfermo después de éste.
• Lo recomendable es relajarse de 15 a 40 minutos antes, en un lugar tranquilo.
• Antes de recibir los medicamentos, usted puede colocar un paño con agua fría sobre sus ojos y si siente la necesidad, platicar con alguien mientras descansa.

 

Técnicas de relajación

 

La relajación básica puede ayudarle a descansar o dormir con tranquilidad, además de reducir la angustia. Lo primero que se necesita es estar en un sitio confortable, donde pueda recostarse o estar sentado. No debe usar ropa apretada ni cruzar pies y manos.

 

Inicie la relajación mirando un objeto y pensando en escenas placenteras, o bien concéntrese en su respiración por uno o dos minutos.

 

A continuación enlistamos una serie de técnicas útiles para reducir la angustia y las molestias provocadas por el padecimiento o el tratamiento.

 

Técnica de tensión-relajación. Respire lenta y profundamente, cuando tome aire tense un músculo o un grupo de músculos en particular, ya sean los de la cara, los de brazos o piernas.

 

Sostenga la respiración y mantenga tensos los músculos por uno o dos segundos. Suelte el aire y deje que su cuerpo se afloje poco a poco. Relájese.

 

• Técnica de ritmo: respire profundamente a un ritmo lento, contando uno, dos. Cada vez que termine una cuenta suelte el laire, y al término de la siguiente respire. Al exhalar (sacar aire) relaje su cuerpo. Realice este ejercicio durante diez minutos. Durante este tiempo también puede escuchar música a través de audífonos.
• Creación de una imagen: en este ejercicio usted debe usar todos sus sentidos para crear una fantasía. Empiece por respirar lentamente y relajarse. Respire confortablemente con el abdomen. Imagina una pelota llena de saludable energía en cualquier parte de su cuerpo. Al ver la "bola" de energía imagine que el airte que inspira la empuja a la parte de su cuerpo donde siente molestia. Cuando exhale (sacar el aire), imagine el aire, expulsando la "bola" fuera de su cuerpo, junto con el dolor y la tensión. Continue imaginando la bola moviéndose hacia adentro y afuera de su cuerpo al sacar el aire. De esta manera la "bola" se vuelve más grande pues la molestia y la tensión se acumula en ella.
• Para finalizar la sesión, cuente hasta tres, respire profundo, abra sus ojos y dígase "estoy tranquilo".
• Distracción: al mirar la televisión o escuchar la radio, su mente olvida las molestias. Cualquier actividad que le permita distraer su atención de asuntos que le agobian es benéfica.
• Usted puede decidir pintar o realizar otras actividades manuales que ocupen su tiempo. Asimismo, una lectura placentera puede distraer su mente.

 

 

Que es lo que debe aconsejar a los pacientes con quimioterapia por el personal de enfermería

 

CONTROL DE SINTOMAS:

 

• Identificar la causa.
• Tratamiento individualizado,
• Estrategia de tratamiento:
  Farmacológico
  No farmacológico
  Mixto.
  Considerar costos.
• Monitorización de síntomas y atención al detalle.
• Dar instrucciones simples y claras.
• Evaluar, evaluar y evaluar.

 

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS:

 

• Estreñimiento: Uso de profilácticos y crónico de laxantes.
• Nausea y vómitos: Antieméticos centrales y periféricos, procineticos.
• Boca seca:
• Higiene: Uso de agua bicarbonatada.

Trocitos de piña, dulces y metilcelucosa

• Sedación secundaria al uso de opiodies:
  • Café de grano de acuerdo a respuesta.
  • Metilfenidato
  • Anfetaminas.

 

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS.

 

PRINCIPIOS PARA EL USO DE FÁRMACOS:

 

• Principal objetivo: Disminuir los efectos secundarios y colaterales favoreciendo el confort.
• Fármacos de eficacia y calidad comprobada.
• Evitar pastillas grandes y de mal sabor.
• Menor nnúmero de fármacos.
• Administración vía oral hasta que se pueda.

 

 

MANEJO DEL DOLOR:

 

• Paracetamol 500 mgs. 1 tableta cada 8 hrs.
• Ibuprofen 200 – 800 mgs. cada 8 hrs.
• Celecoxib 100 – 200 mgs. Cada 24 hrs.
• + fármacos coadyuvantes.
• Considerar la utilidad de tramadol.

 

 

DOLOR MODERADO:

 

• Tramadol 10 gotas VO cada 6 – 8 hrs. Incrementar la dosis de acuerdo a respuesta. Mantenimiento: 20 gotas o una cápsula de 50 mgs.
• Paracetamol 500 mgs/ codeína 30 mgs. 1 cápsula cada 4 – 6 hrs.
• Dextropropofeno 65 mgs cada 8 hrs.
• Oxicodeina liberación prolongada (L.P.) 10 – 40 Mg. Cada 2 hrs. + analgésicos del primer peldaño + coadyuvantes,

 

DOLOR SEVERO:

 

    VIA ORAL:

 

• Morfina tabletas de liberación inmediata (MLI) 15 mgs. Cada 8 hrs. La dosis varia entre paciente y paciente.
• Morfina de liberación prolongada.
• Dosis de rescate con MLI con dosis 25 a 30% de la dosis total en 24 hrs.
  + analgésicos de primer peldaño. + coadyuvantes.

 

 

FÁRMACOS COADYUVANTES:

 

    -    Benzodiacepinas

• Esteroides.
• Anticonvulsivos.
• Antidepresivos.
• Estimulantes del SNC.

 

VIA TRANSDERMICA:

 

-    Parches de fentanilo (divagesic) 2 presentaciones: Cajas de 5 parches 2.5 mgs, y caja de 5 parches de 5 mgs.

• Iniciar 2.5 mgs cada 72 hrs.
• Vía transdermica: fácil de usar. Autoadherible.
• Evitar picos y valles.
• No utilizar con fiebre continua y sudoración.

 

Fentanilo. Fentanest 0.1 mgs.

• Bolus intracutanea o subcutánea con mariposa.
• Dosis recomendada: 1 – 2 mcgs/kg cada 4 hrs.

 

 

DELIRIO Y AGITACIÓN PSICOMOTOR.

 

• Haloperidol (haldol) gotas: 0.5 - 2 mgs cada 8 hrs. VO

 

ANSIEDAD:

    

• Bromacepan 3 mgs cada 24 hrs. VO.
• Clonazepam: 0.5 mgs – 2 mgs VO 1 a 3 dias.

 

DEPRESIÓN:

 

• Amitriptilina: 27 – 75 mgs por las noches.
• Fluoxetina: 20 a 60 mgs/ día.
• Imipramina 10 a 60 mgs por la noche.

 

 

 

INFECCIOSOS:

    

MICOTICOS TOPICOS:

 

• Dactarin ^R (MICONAZOL) gel: 50 mgs.
• Nizoral (KETOCONAZOL) crema: aplicar dos o tres veces al día sobre el área afectada previa asepsia.

 

ANTIMICÓTICOS ORALES:

 

• Sporanox (Traconazol) 10 mgs. Una cápsula día por 15 días.

 

GENITOURINARIA:

 

• Uso de antisépticos urinarios: Nitrofurantoina – Fenazopiridina (Piridyum 100 – 200 mgs caplets) VO
• IV: OFLOXACINA 400 mgs cada 12 hrs. Por 7 a 14 días.

 

PIEL:

 

• Hidratada y en buen estado. Uso de Lubriderm crema.

 

ULCERAS POR DECUBITO:

 

• Ketanserina (SUFREXAL GEL) aplicar una capa delgada y homogénea sobre el área afectada dos veces al día, previa asepsia.

 

RESPIRATORIOS:

 

Infecciones respiratorias:

• Levoflooxacina: 1 ampolla IV al día por 7 días.
• Levofloxacina: 500 mgs cada 24 hrs. por 7 o 14 días.

 

TOS:

• Acetaminofen 500 mgs/30 mgs de codeína (TYLEX CD): una cápsula cada 4 – 8 hrs.

 

DISNEA:

• Alprazolam, midazolam, morfina, fentanyl. + fisioterapia respiratoria.

 

CIRCULATORIO:

• Tx. Correctivo de la anemia. Eritropoyetina recombinante humana 100 – 150 UI/kg x 3 veces a la semana.
• Alimentación rica en hierro. (vegetales verdes)
• Tx. Mantenimiento: Hierro aminoquelado (hierro + ácido fólico) INFRAFER. 500 mgs una vez día.

 

GASTROINTESTINAL:

 

ESTREÑIMIENTO:

• Senosido AB, picosulfato de sodio, uso de enemas, lactulosa.
• Dieta rica en fibra y líquidos.
• Deambulación.

 

RETENCIÓN GÁSTRICA:

• Cisaprida 1 tab. VO 10 mgs 15 minutos antes de las comidas.

 

GASTROPATIA POR AINES:

• Omeprazole IV: 40 mgs. Cada 12 hrs.
• Omeprazole VO 40 mgs cada 12 hrs.

 

NAUSEA Y VOMITOS:

• Domperidona (motilium) 1 – 2 tab. (10 mgs) TID o QUID, antes de las comidas y al acostarse. Evitar si hay estreñimiento.
• Metoclopramida 10 mgs VO cada 8 hrs.

 

DIARREA:

• Loperamida (IMODIUM): 1 gragea 2 mgs. Cada 8 hrs. Máximo 4 grageas al día.

 

NEUROLÓGICOS:

• Cefalea por cráneo hipertensivo:
• Dexametazona 4 – 8 mgs cada 8 hrs. IV
• Hidrocortisona (FLEBOCORTID) 1 GMO iv cada 8 hrs.

 

OTRAS ALTERNATIVAS:

 

• Masajes
• Terapia de frió
• Terapia de calor.
• Acupuntura.
• Dieta.