Cancer de estómago

Cancer Gástrico
Evaluacion previa al tratamiento:
Historia Clínica completa, (Antecedentes relativos a enfermedades del tracto gastrointestinal (previas- Gastritis crónica, H. Pylori), Metaplasia intestinal, Displasias, Pólipos gástricos, Anemia perniciosa.), Cirugías gástricas previas, Cáncer familiar y cáncer personal, Tabaquismo, Alcoholismo, Ingesta de AINES.
Estudios de laboratorio:
Hemograma completo, bioquimico completo, pruebas renales, prueba de coagulación, HIV, sangre oculta en heces, CA 19-9; CEA; CA 72-4, Pilori Test
Estudios imagenologicos:
Rx. standard de tórax.
Ecografía abdominal y en caso necesario de pelvis
Rx. tracto digestivo superior, solo si no hay endoscopia
Tomografía computada de abdomen y pelvis
Endoscopia:
Test de Ureasa, en todos los pacientes.
Endoscopia alta con biopsia y/o cepillado.
Eco-endoscopia (en caso necesario).
Laparoscopia:
Para evolución prequirúrgico en pacientes no obstruido con criterio de resecabilidad en duda.
Tratamiento quirurgico
Se acepta por todos el uso de la clasificación Anatomo-quirúrgica propuesta por los Japonesesy aceptada por la OMS.
Se aprueba la decisión de clasificar siempre el tipo de resección realizada así:
R0	=	Resección del tumor, con resección incompleta de D1.
R1,2 y3	=	Resección gástrica con resección completa de D1, D2, D3 respectivamente.
R < N	=	Cuando microscópicamente quede tumor.
Se considera que el número promedio de ganglios obtenidos después de una gastrectomía subtotal debe estar entre 30 y 40 y en una gastrectomía total entre 45 y 50 y que la cirugía mínima para cáncer gástrico es D2.
Se acepta la importancia de la clasificación del cáncer avanzado por los tipos Borman ya que es muy útil como lenguaje común con endoscopistas y patólogos, además de ser descriptivo y relacionarse con el tipo histológico y el pronóstico a pesar que no cambia la conducta quirúrgica.
En cuanto al tipo de resección y la técnica quirúrgica se decide establecer unos parámetros oncológicos y dar libertad a cada cirujano o grupo quirúrgico de usar la técnica que prefiera. Se acepta que la resección para cáncer gástrico incipiente, In situ y Borman II D1, Cáncer avanzado D2. El margen macroscópico de resección en carcinoma incipiente estará entre 2 y 3 cm. y en avanzado será de 6cm; que la gastrectomía proximal no debe realizarse, pues no permite la resección de D2 y por tanto no cumple los requisitos de cirugía oncológica, además que presupone una mayor morbimortalidad operatoria.
La propuesta final entonces es:

 

	Para tumores del tercio distal (A) gastrectomía subtotal.
	Para tumores del tercio proximal (C) gastrectomía total.
	Para tumores del tercio medio (m) gastrectomía subtotal en carcinoma temprano y gastrectomía total en carcinoma avanzado.
Para tumores del cardias se acepta la propuesta de cirugía radical con gastrectomía total, que implica resección de esófago abdominal más esplenectomía + pancreatectomía distal por toracofrenolaparatomía. En cuanto a esta vía se acepta que conlleva mayor morbilidad que el uso de incisiones separadas en tórax y abdomen, pero es más cómoda; y se deja por tanto a elección del cirujano el uso de una u otras. Se recuerda la utilidad de ampliar el HIATO en gastrectomías totales, así como la utilización de suturas mecánicas.
Finalmente se propone el uso de sonda nasoyeyunal para alimentación enteral post-operatoria en gastrectomías totales y la colocación de dos drenajes perianastomóticos para manejo de posibles fístulas esófago-yeyunales, en pacientes a quienes se realiza gastrectomía total.
Recomendacion de usar:
Drenes Peripancreáticos rutinariamente Marcar los tumores incipientes (Ca. tempranos) preoperatoriamente con inyección transendoscópica de tinta china para facilitar y establecer límites intraoperatorios de resección.
CIRUGIA PALIATIVA:
Se recomienda practicar cirugía paliativa en los siguientes casos:

 

1.	Cuando se pueda hacer reducción o remoción fácil de la masa tumoral.
2.	Cuando existe obstrucción y es factible realizar una derivación interna (gastroyeyuanastomosis).
3.	Cuando hay hemorragia digestiva que compromete el estado general del paciente.
4.	Cuando existe perforación gástrica secundaria al tumor.
NOTA: Estas recomendaciones se deben realizar solamente cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan.
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD: Se consideran criterios absolutos de inoperabilidad (pacientes a quienes no se justifica realizar una laparatomía):

 

1.		BII (para lesiones avanzadas Antecolica con el asa aferente a la pequeña curva.
2.		Interposición yeyunal para los pacientes jóvenes y con lesiones tempranas. BI (para lesiones incipientes y en pacientes de edad y/o alto riesgo).
El cirujano deberá llenar la hoja de protocolo con todos los datos obtenidos del procedimiento quirúrgico, cada grupo ganglionar deberá ir marcado y enviado por separado de acuerdo a lo expresado anteriormente y el informe definitivo de patología, debera ser presentado manera esquematizada.
CLASIFICACION DE LA RESECCION:
D0 :		Paliativa. La resección del tumor o de las barreras ganglionares es incompleta.
D1 :		Es la resección gástrica con remoción de la barrera ganglionar N1.
D2 :		Es la gastrectomía con resección de las barreras ganglionares N1 y N2.
D3 :		Es la gastrectomía con resección de las barreras ganglionares N1, N2 y N3.
En la gastrectomía curativa la extirpación de la barrera ganglionar debe ser la que sigue inmediatamente a la cadena comprometida (R mayor que N) y en la paliativa la resección es menor que N (R menor que N).
GRUPOS GANGLIONARES:
Estudios anatómicos histopatológicos, linfagiográficos han demostrado, que el flujo linfático del estómago se hace a diez y seis (16) grupos ganglionares comprendidos entre la raíz del mesocolon transverso por abajo y el diafragma por arriba.
D1
N1 :		Ganglios paracardiales derechos
N2 :		Ganglios paracardiales izqierdos.
N3 :		Ganglios a lo largo de la curvatura menor.
N4 :		Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.
N5 :		Ganglios suprapilóricos.
N6 :		Ganglios infrapilóricos.
D2
N7 :		Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda.
N8 :		Ganglios a lo largo de la arteria hepática común.
N9 :		Ganglios alrededor del tronco celiaco.
N10 :		Ganglios a nivel del hilio esplénico.
N11 :		Ganglios a nivel de la arteria esplénica.
N12 :		Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal
D3
N13 :		Ganglios retropancreáticos.
N14 :		Ganglios a nivel de la raíz de la arteria mesentérica superior.
N15 :		Ganglios en el mesocolon del colon transverso.
N16 :		Ganglios paraórticos.
GANGLIOS QUE SE DEBEN DISECAR SEGUN LA ALTURA DEL TUMOR
		Tumor en	Tumor en	Tumor en	Tumor en
		AMC,MCA,CMA	A,AM	MA,M,MC	C,CM
		(todo en estómago)	(1/3 inferior)	(1/3 medio)	(1/3superior)
N1		1,2,3,4,5,6	3,4,5,6	3,4,5,6,1	1,2,3,4
N2		7,8,9,10,11	7,9,1	2,7,8,9,10,11	7,8,9,10,11
					5,6
N3		12,13,14	2,10,11,12,13,	12,13,14	12,13,14,110
			14		111
RESECCION GASTRICA:
Hay dos tipos de resección gástrica en cáncer del estómago: Curativa y Paliativa.
La resección curativa en cáncer gástrico implica la resección total o subtotal del estómago con extirpación de los epiplones mayor y menor y resección ganglionar completa.
La definición de cada uno, se deriva de los hallazgos de la intervención.
A.	CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA
	Esto significa que nos encontraron metástasis hepáticas ni peritoneales, que los límites de sección son negativos. Que la resección se hizo con una extirpación de la barrera ganglionar más allá de la comprometida.
B.	CIRUGIA CURATIVA RELATIVA
	Cuando cumplidas las condiciones mencionadas anteriormente la resección ganglionar se efectúo hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontró invasión de gerosa.
C.	CIRUGIA PALIATIVA
	Al realizar el tratamiento quirúrgico quedo en la cavidad tumor residual y la resección se hizo solamente por "limpieza". O cuando se encuentran grupos ganglionares comprometidos que no se pueden resecar.
TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA (QT).
A pesar de que la eficacia es limitada, la Qt. es cada día mas utilizada en los pacientes con Ca. gástrico localmente avanzados o metastásicos, y su indicación en estas circunstancias donde el tratamiento no es mas que paliativo es reconocido mundialmente. Y su eficacia sobre el plan paliativo está aprobado, sin embargo la utilización de las mismas QT, luego de una cirugía curativa todavía muestran resultados decepcionantes.
CANCER DE ESTOMAGO CON METASTASIS GENERAL O ABDOMINAL
Luego del examen clínico, de los exámenes de laboratorio y radiológicos, observamos que el paciente tiene un Cáncer con metástasis al abdomen, hígado, a los pulmones u a otros órganos. Observaremos que la función renal sea normal y que tenga una escala de Karnofsky sobre 60 ó ECOG hasta 2 sobre 5. Si existe anemia sería bueno la transfusión de hematócritos.
Recibirá quimioterapia mediante la asociación de Platinol + Fluorouracilo durante 6 ciclos. Al completar el tercer ciclo valoralemos la respuesta, observándolo mediante examen clínico de laboratorio o radiológico.
Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial óptima) continuará con 3 ciclos más de quimioterapia y observaremos la calidad de la vida, así como el efecto de la quimioterapia en la función digestiva, renal y cardiorespiratoria.
Practicaremos el examen clínico y laboratorio cada mes. Una gastroscopia cada seis meses u ocho semanas con una ecografía cada ocho o doce semanas y además un standard de tórax cada ocho o doce semanas.
Para pacientes > 65 años y metastásicos.
Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial) continuará con 3 ciclos más de quimioterapia, observaremos la calidad de vida, así como el efecto de la quimioterapia en la función digestiva, renal y cardiorespiratoria.
CANCER DE ESTOMAGO LOCALIZADO AVANZADO NO METASTASICO
Este tumor maligno de estómago lo definiremos mediante el examen completo de laboratorio y el examen radiológico principalmente el TAC abdomino-pélvico y ocasionalmente por laparotomía exploradora en la que observaremos que el tumor es imposible la cirugía y aparentemente no presenta metástasis al hígado ni al peritoneo.
En este caso el paciente sería sometido a tratamiento quimioterápico con platinol más fluorouracilo cada tres semanas durante 3 ciclos.
Al cabo de 3 ciclos de quimioterapia observaremos mediante tomografía de abdomen-pelvis la respuesta a la Qt. y el Comité estudiará la probabilidad de Resección quirúrgico.
Si hay una buena respuesta a la quimioterapia y hay una resección completa del cáncer de estómago está previsto en función de la resección del tumor: D0 - D1 o D2.
Si es D0 no necesita más tratamiento y el paciente será observado continuamente.
Si es D1 o D2 continuará 3 ciclos más de Platinol - Fluorouracilo y/o 4.000 Rads de radioterapia al epigastrio.

 

No olvidar que en estos casos, antes de la quimioterapia el paciente tendrá una buena función renal, una buena escala de Karnosfky y continuaremos viendo la toxicidad del medicamento y será sometido a examen de laboratorio clínico, rayos X. y gastroscopia.

 

CANCER DE ESTOMAGO OPERABLE

Siempre tomamos en cuenta el estado general del paciente: examen de sangre, buena función renal, estudios imagenológicos, marcadores tumores.

Estudiaremos la histología del tumor con cáncer de estómago bien diferenciado o difuso con células en anillo de sello; la topografía de la neoplasía en el estómago así como la clasificación TNM.

Los pacientes que tengan: T1-2 N0 M0 serán observados periódicamente y no recibirán quimioterapia.

Los pacientes T2 N1-2 M0 y los pacientes T3-4 N0-1-2 M0 serán sometidos a quimioterapia y radioterapia adjuvante.

En la semana 1 y 5 de la radioterapia.

Estos pacientes ingresarán en nuestro hospital y observaremos los exámenes de sangre la toxicidad, la función renal, frecuentemente ecografía abdomino-pélvico, standard de tórax y cada 4 o 6 meses serán sometidos a gastroscopias.

Observaremos la posibilidad de metástasis a abdomen, hígado pulmón u a otros órganos, así como ocasionalmente la presencia de tumor de ovario en las mujeres.

CANCER DE ESTÓMAGO RECIDIVANTE

En caso de recidiva sería conveniente un protocolo que discutiremos en el Comité de Tumores del Aparato Digestivo.

Previo inicio de Qt. se deberá realizar Hiper Hidratación y alcalinización de orina. (Alcalinización 50 mEq de Bicarbonato de Sodio en 10-15' diluido en 125 ml. de Glucosa 5%. 1 hora antes del MTX y cada 6 horas mantener alcalinización de orina por 24 horas en pH < 7 agregar 50 mEq + Bicarbonato).

Cada 28 días por 6 ciclos.

MANEJO CON RADIOTERAPIA (RT) DEL CANCER DE ESTOMAGO

La asociación de QT y RT será sobre todo utilizada en los tumores inextirpables o con resección incompleta.

TECNICAS:

Los campos de radiación deben incluir el tumor o el lecho tumoral, más los principales ganglios regionales como los de la curvatura mayor, tronco celíaco, pancreatoduodenal, esplénico, suprapancreático, porta-hepáticos, paraórticos hasta el nivel de L3 - L4, se deben incluir los ganglios paraesofágicos en caso de lesiones proximales; los campos son diseñados en base a la expresión de la enfermedad inicial, antes de cirugía.

RADIOTERAPIA ADJUVANTE:

La combinación de radioterapia y quimioterapia es útil para utilizar enfermedad residual conocida, ya que el porcentaje de falla o recidiva en series quirúrgicas y de autopsias es de un 60% en pacientes con nódulos linfáticos positivos o extensión a la serosa, es deseable marcar el lecho tumoral con marcadores metálicos para una mejor delimitación de los campos de tratamiento, la dosis combinada con 5FU va de 30 - 40 Gy en fraccionamiento de 200 cGy/día más 5FU 15mg/Kg/día en bolus IV dosis semanal por 3 semanas.

RADIOTERAPIA PALIATIVA:

Síntomas locales como dolor, obstrucción, sangrado, se utilizan 30 Gy en fraccionamiento de 300cGy concomitante con 5FU, la duración de los efectos de la paliación va de 4 a 18 meses con respuestas entre el 50 - 70%.

ANATOMIA PATOLOGICA

MACROSCOPIA:

La descripción de piezas quirúrgicas se harán en la forma convencional con disección de ganglios, borde de sección rotulados, etc. Se incluirá la clasificación de Borman de 1 a IV.

MICROSCOPIA:

Se utilizará la clasificación de Lauren: Intestinal, Difuso y Mixto.

En la descripción microscópica se pueden incluir características usuales como: Papilas, tubulas mucinoso, de células en anillo de sello.

Formas especiales: Carcinoma Adenoescamoso, Carcinoma Escamocelular, indiferenciado, tumores carcinoides, otros.

SEGUIMIENTO Y CONTROL

Endoscopia: Cada 6 meses los 2 primeros años, 3 años sucesivos anualmente y luego cada 2 años.

CONCLUSIONES DEL PROTOCOLO DE CANCER GASTRICO EN LAS V JORNADAS ONCOLOGICAS

 

1.	El despistaje se hará mediante EDA, utilizándose para cáncer temprano la clasificación japonesa y para cáncer avanzado la clasificación de Bormann.
2.	Para su estadiaje Pre-quirúrgico se empleará TC y/o Laparoscopia.
3.	Se empleará para su estadio la clasificación TNM.
4.	Cirugía será hasta D2; cuando se trate de tumores de tercio inferior se hará una gastrectomía sub-total; en tumores de tercio medio se hará una gastrectomía total a menos que haya bordes libres de tumor de por lo menos 6 cm. Y en caso de tumores de tercio superior se hará una gastrectomia total con extirpación de bazo sin extirpar cola de páncreas.
5.	Para la descripción histológica se empleará tanto la clasificación de la OMS como la clasificación de LAUREN.
6.	Se recomienda estandarizar la técnica quirúrgica.
7.	Radioterapia se dará sólo a pacientes seleccionados
8.	Servicio Social deberá ser más eficiente en el seguimiento de los pacientes a fin de reducir el porcentaje de casos perdidos.

 

Gastrectomía - Serie: Anatomía normal

El estómago conecta al esófago con el intestino delgado y tiene como función descomponer los alimentos en pequeñas partículas que puedan ser absorbidas por el intestino delgado.

Gastrectomía - Serie: Indicaciones

En caso de problemas gástricos crónicos como úlceras, obesidad o cáncer, se puede recomendar la extirpación parcial o total del estómago

Gastrectomía - Serie: Incisión

Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago.

Gastrectomía - Serie: Procedimiento

Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo

Gastrectomía - Serie: Cuidados postoperatorios

Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa

 

Cáncer de pulmón

Cáncer del pulmón

 

El cáncer ocurre cuando las células en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control. Aunque existen muchos tipos de cáncer, todos surgen debido al crecimiento sin control de las células anormales. Los diferentes tipos de cáncer se comportan de diferentes maneras. Por ejemplo, el cáncer del pulmón y el cáncer del seno son enfermedades muy diferentes. Crecen a distinta velocidad y responden a distintos tratamientos. Por esta razón la mayoría de las personas necesitan que su tratamiento esté dirigido a su tipo de cáncer. El recubrimiento de los pulmones, denominado pleura, ayuda a protegerlos y permite que se muevan al respirar. A través de la tráquea se introduce el aire hasta los pulmones. La tráquea está dividida en tubos denominados bronquios, los cuales se dividen en conductos más pequeños aún denominados bronquiolos. Al final de estos pequeños conductos hay diminutas bolsas de aire que se conocen como alvéolos. La mayoría de los casos de cáncer del pulmón empieza en la mucosa de los bronquios, pero esta enfermedad también puede empezar en otras áreas, como en la tráquea, los bronquiolos o los alvéolos. A menudo, el cáncer del pulmón tarda muchos años en formarse. El cáncer del pulmón es una enfermedad que pone en peligro la vida porque a menudo se propaga de esta forma antes de que se detecte. Tipos de cáncer del pulmón Hay dos tipos principales de cáncer del pulmón: Cáncer pulmonar de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) Cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés). Si el cáncer tiene características de ambos tipos, se le denomina cáncer mixto de células pequeñas y grandes. Cáncer pulmonar de células pequeñas. Representa alrededor del 20% de todos los casos de cáncer del pulmón. Aunque las células cancerosas son pequeñas, pueden multiplicarse rápidamente y formar tumores grandes que se pueden propagar hasta los ganglios linfáticos y otros órganos como el cerebro, el hígado y los huesos. Otros nombres para el cáncer pulmonar de células pequeñas es cáncer de células en avena y carcinoma indiferenciado de células pequeñas. La causa de este tipo de cáncer casi siempre es el tabaquismo; es muy raro que una persona que jamás haya fumado padezca de cáncer pulmonar de células pequeñas. Cáncer pulmonar de células no pequeñas es el tipo más común de cáncer del pulmón y representa casi el 80% de los casos. En este grupo hay tres subtipos. El carcinoma de células escamosas, que está relacionado con el fumar. Tiende a aparecer centralmente, cerca de un bronquio. El adenocarcinoma generalmente se encuentra en la región más periférica del pulmón. El carcinoma indiferenciado de células grandes puede aparecer en cualquier parte del pulmón y tiende a crecer y propagarse rápidamente, lo cual tiene como consecuencia que el pronóstico del paciente sea malo. El cáncer del pulmón es la causa principal de muerte por cáncer, tanto en hombres como en mujeres. Más personas mueren de cáncer del pulmón que de cáncer de colon, del seno y de la próstata juntos. El cáncer del pulmón es muy poco común en personas menores de 40 años de edad. La edad promedio de las personas a las que se les detecta cáncer del pulmón es 60 años. Este año, habrá alrededor de 173,770 casos nuevos de cáncer del pulmón en Estados Unidos: 93,110 hombres y 80,660 mujeres. Alrededor de 160,440 personas morirán de esta enfermedad: 91,930 hombres y 68,510 mujeres. Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumenta las probabilidades de que una persona contraiga una enfermedad como el cáncer. Los distintos tipos de cáncer tienen distintos factores de riesgo. Algunos factores de riesgo, como fumar, pueden controlarse, pero otros, como la edad de una persona o los antecedentes familiares, no pueden cambiarse. Sin embargo, tener un factor de riesgo, o incluso varios, no significa que la persona contraerá esa enfermedad. Fumar es, por mucho, el principal factor de riesgo de cáncer del pulmón. Fumar tabaco: Se piensa que fumar tabaco es responsable de 8 de cada 10 casos de cáncer del pulmón. Cuanto más tiempo haya fumado la persona mayor es el riesgo. Si la persona deja de fumar antes de que se presente el cáncer del pulmón, el tejido del pulmón regresa lentamente a su estado normal. Dejar de fumar a cualquier edad disminuye el riesgo de contraer cáncer del pulmón. Fumar puros, habanos o pipa tiene casi las mismas probabilidades de causar cáncer del pulmón que fumar cigarrillos. El riesgo de padecer de cáncer del pulmón en los que no fuman, pero que respiran el humo de otros, también es mayor. Por ejemplo, las personas que no fuman, pero que están casadas con fumadores, tienen un riesgo 30% mayor de padecer de cáncer del pulmón que los cónyuges de las personas que no fuman. Los trabajadores que se exponen al humo de tabaco en su trabajo también tienen mayores probabilidades de contraer esta enfermedad. Asbesto: Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer del pulmón y, si además fuman, el riesgo aumenta enormemente. Aunque el asbesto se usó durante muchos años, el gobierno casi ha eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cáncer del pulmón relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura. Radón: Es un gas radiactivo que se produce por la descomposición natural del uranio. El radón es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en interiores y convertirse en un posible riesgo de cáncer En el trabajo, los agentes que causan cáncer incluyen sustancias como uranio, arsénico, cloruro de vinilo, níquel, productos de carbón, gas mostaza, éteres de clorometilo, gasolina y derivados del diesel. Las personas que trabajan con estas sustancias deben tener mucho cuidado para evitar exponerse a ellas. Marihuana: Los cigarrillos de marihuana tienen mucho más alquitrán que los de tabaco. Muchas de las sustancias del tabaco que causan cáncer también están en la marihuana. Algunos informes médicos indican que la marihuana podría causar cáncer de la boca y garganta. Minerales: Algunos minerales como el talco, pueden aumentar el riesgo de cáncer del pulmón en aquellas personas que lo extraen de las minas o que trabajan con éste. Las personas que tienen enfermedades causadas por inhalar ciertos minerales, también tienen un riesgo mayor. Antecedentes personales y familiares: Si usted ha tenido cáncer del pulmón, tiene un mayor riesgo de contraer otro cáncer del pulmón. Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cáncer del pulmón pueden tener un riesgo levemente mayor. Sexo: En varios estudios se ha determinado que las células del pulmón de la mujer tienen mayores probabilidades de contraer cáncer cuando se exponen al humo del tabaco. ¿Puede evitarse el cáncer del pulmón? La mejor manera de prevenir el cáncer del pulmón es no fumar y evitar estar con las personas que lo hacen. Si usted fuma, debe dejar de hacerlo. También usted debe evitar respirar el humo de otras personas. Debido a que la mayoría de las personas que padecen de cáncer del pulmón en etapas iniciales no presentan ningún síntoma, sólo alrededor del 15% de los casos de cáncer del pulmón se detectan en sus etapas iniciales. Cuando este tipo de cáncer se detecta en sus primeras etapas, a menudo se debe a una radiografía del tórax, una tomografía computarizada o a otros exámenes realizados por otra razón. Tos que no desaparece, dolor torácico que a menudo empeora al respirar profundamente, disfonia, y baja de peso, esputo sanguinolento, dificultad al respirar, infecciones recurrentes, como bronquitis y neumonía, cuando el cáncer del pulmón se propaga a órganos distantes, puede causar lo siguiente: dolor oseo, debilidad o neuropatía sensorial o motora de los brazos o las piernas, mareo, ictericia, etc. Estudios por imágenes: incluyen radiografías, tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés), imágenes de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), tomografías mediante la emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés), angiografías y gammagrafías óseas. Las siguientes pruebas se pueden usar para confirmar que algo observado en un estudio por imágenes de cáncer del pulmón. Citología de esputo: para ver si tiene células cancerosas. La biopsia con aguja introduce una aguja en el tumor para determinar si contiene células cancerosas. La broncoscopia puede ayudar a detectar tumores o puede usarse para tomar muestras de tejido o de líquidos para ver si contienen células cancerosas. Los métodos más invasivos como la mediastinoscopia mientras el paciente está anestesiado, permite tomar muestras de los linfáticos a lo largo de la tráquea a través de un pequeño orificio en el cuello. La toracentesis y toracoscopia: estas pruebas se hacen para verificar si el líquido que rodea los pulmones es consecuencia del cáncer o de una condición benigna como insuficiencia cardiaca. La biopsia de médula ósea extrae una pequeña porción de hueso, generalmente de la parte posterior de la cadera. Después de las pruebas: Clasificación por etapas El tratamiento y la expectativa dependen de la etapa en que se encuentre el cáncer. Los exámenes que se describieron anteriormente, como las tomografías computarizadas y las imágenes de resonancia magnética, la biopsia de la médula ósea y otros exámenes, también se usan para clasificar el cáncer del pulmón según su etapa. Para el cáncer pulmonar de células pequeñas se usan distintos tipos de sistemas de clasificación por etapas que para el Cáncer pulmonar de células no pequeñas. Clasificación por etapas del cáncer pulmonar de células pequeñas El sistema que se usa con más frecuencia para el cáncer pulmonar de células pequeñas es el de dos etapas, que son la etapa limitada y la etapa avanzada. La etapa limitada generalmente significa que el cáncer se encuentra sólo en un pulmón y en los ganglios linfáticos del mismo lado del tórax. Si el cáncer ya se extendió al otro pulmón, a los ganglios linfáticos del otro lado del tórax o a órganos distantes, se le denomina avanzada. Muchos médicos consideran que el cáncer que se ha propagado al líquido que rodea los pulmones también se encuentra en la etapa avanzada. Al cáncer pulmonar de células pequeñas se le clasifica de esta forma porque esto ayuda a distinguir a las personas que tienen un pronóstico favorable y podrían curarse, de aquellas cuyo pronóstico es peor, ya que no presentan probabilidades de cura. Para cuando se les detecta esta enfermedad, a muchas personas que padecen cáncer pulmonar de células pequeñas ya se les ha extendido. Clasificación por etapas del cáncer pulmonar de células no pequeñas Las etapas se describen mediante los números romanos del 0 al IV (0-4). En general, cuanto más bajo es el número, menor es la propagación del cáncer. Cuanto más alto el número, como etapa IV (4), mayor la gravedad del cáncer. Si el cáncer del pulmón se detecta y se trata en sus etapas iniciales mediante cirugía, antes de que se haya propagado a los ganglios linfáticos u otros órganos, la supervivencia a cinco años es alrededor del 42%. Sin embargo, son pocos los casos de cáncer del pulmón que se detectan en esta etapa inicial. Tratamiento contra el cáncer del pulmón Las opciones de tratamiento contra el cáncer del pulmón son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, ya sea por sí solas o combinadas, dependiendo del tipo y la etapa del cáncer. Cirugía Dependiendo del tipo y la etapa del cáncer, se puede usar la cirugía para extirpar el tumor y una parte del tejido del pulmón a su alrededor. Si se extirpa un lóbulo del pulmón, la cirugía se llama lobectomía. Extirpar sólo una parte del lóbulo se denomina resección en cuña. La cirugía en la que se extirpa el pulmón completo se denomina pneumonectomía. En casos de personas que no pueden someterse a la cirugía usual debido a enfermedades del pulmón u otros problemas médicos, o porque el cáncer está muy avanzado, se pueden usar otros tipos de cirugía (por ejemplo, la cirugía con láser) para aliviar los síntomas. Quimioterapia La quimioterapia sistémica es el uso de medicamentos contra el cáncer que se inyectan en una vena o se toman por la boca. Estos medicamentos entran al torrente sanguíneo y se propagan a todas partes del cuerpo y por esto, el tratamiento es útil en casos de cáncer que se ha propagado a órganos distantes. Los medicamentos de la quimioterapia destruyen a las células cancerosas, pero también dañan a ciertas células normales, lo cual puede ocasionar efectos secundarios. A menudo se administran varios medicamentos al mismo tiempo. Dependiendo del tipo y la etapa del cáncer del pulmón, la quimioterapia se puede usar como tratamiento principal o como tratamiento adicional a la cirugía. En ocasiones los médicos administran altas dosis de quimioterapia junto con medicamentos llamados factores de crecimiento. Éstos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia relacionados con la médula ósea. Radioterapia La radioterapia es un tratamiento en el que se usan rayos de alta energía (como los rayos X) para destruir o reducir las células cancerosas. La radiación puede provenir de fuera del cuerpo (radiación externa) o de materiales radiactivos colocados directamente en el tumor (radiación interna o de implante). La radiación externa es el tipo que se utiliza más a menudo para tratar el cáncer del pulmón. En ocasiones, la radiación se usa como tratamiento principal contra el cáncer del pulmón, como por ejemplo en personas cuya salud no está lo suficientemente buena como para someterse a una cirugía. En otros pacientes, la radiación se podría usar después de la cirugía para destruir pequeñas áreas de cáncer que no pueden verse ni extirparse durante la cirugía. La radiación también se puede usar para aliviar síntomas como dolor, sangrado y dificultad para tragar. Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir leves problemas de la piel, náuseas, vómitos y cansancio. A menudo, éstos desaparecen en poco tiempo. La radiación administrada en el tórax puede dañar los pulmones y ocasionar problemas respiratorios. Generalmente, los efectos secundarios de la radioterapia en el cerebro (para tratar la metástasis) llegan a su punto más grave uno o dos años después del tratamiento e incluyen pérdida de memoria, dolores de cabeza, dificultad para pensar y menor deseo sexual. Asegúrese de hablar con su médico si se le presenta cualquier efecto secundario. Estudios clínicos Cada fase del estudio está diseñada para contestar ciertas preguntas. Fase I - En esta fase de los estudios clínicos se busca la mejor manera de administrar un tratamiento nuevo y qué cantidad de éste se puede administrar con seguridad. El propósito principal es probar la seguridad del nuevo medicamento. Fase II - Los estudios clínicos en esta fase están diseñados para ver si el medicamento es eficaz. Se le administra a los pacientes la dosis más alta posible que no cause efectos secundarios graves y se les observa muy de cerca para ver si tiene algún efecto en el cáncer. Fase III - En esta fase de los estudios clínicos se compara el nuevo tratamiento con la terapia convencional. Se divide un gran número de pacientes en dos grupos. El grupo de referencia recibe el tratamiento convencional y el otro grupo recibe el nuevo tratamiento. A todos los pacientes se les observa de cerca para ver cuál de los tratamientos es más eficaz. El estudio se suspende si los efectos secundarios son muy graves o si un grupo tiene resultados superiores al otro. Es muy importante dejar de fumar incluso después de que el cáncer del pulmón se haya presentado. Dejar de fumar le ayuda a mejorar su apetito y su salud en general y puede reducir las probabilidades de que se presente un nuevo cáncer. Y aún en otras investigaciones, se continúan probando formas de prevenir el cáncer del pulmón en personas con alto riesgo mediante el uso de vitaminas o medicamentos. Los hallazgos de los estudios iniciales determinaron que los fumadores cuya dieta tenía bastantes alimentos de origen vegetal (ensaladas, frutas y verduras) tenían menos riesgos de padecer cáncer del pulmón que los fumadores que comían menos alimentos de origen vegetal. Sin embargo, algunos investigadores determinaron que tomar suplementos de vitamina A con regularidad más bien aumenta el riesgo de padecer de cáncer del pulmón entre los fumadores. Diagnóstico más temprano Muchos investigadores consideran que la tecnología nueva hará posible que se detecte el cáncer del pulmón en sus etapas iniciales. Podría ser posible detectar casos de cáncer del pulmón en sus primeras etapas entre las personas de alto riesgo mediante tomografías computarizadas especiales. Otro método está relacionado con formas nuevas de detectar células cancerosas en muestras de esputo (saliva) con más precisión. Asimismo, en la investigación se encontraron varios cambios que a menudo afectan el ADN de las células de cáncer del pulmón. Mediante nuevos exámenes podría ser posible detectar estos cambios y con ello, detectar el cáncer del pulmón en etapas más tempranas. Tratamiento Se están realizando muchos estudios clínicos para probar nuevos medicamentos de quimioterapia o combinaciones de medicamentos. Otros estudios clínicos se concentran en estimular el sistema inmunológico de los pacientes. En algunos de estos tratamientos se usan medicamentos como el interferón y la interleucina para estimular el sistema inmunológico en general. En otro tipo de inmunoterapia se usan anticuerpos elaborados en el laboratorio que después se inyectan a los pacientes. Es posible adjuntar átomos radiactivos o toxinas a estos anticuerpos de manera que busquen únicamente a las células del cáncer del pulmón y no afecten a las células sanas del cuerpo. También se está investigando una forma de alterar el cáncer del pulmón al añadir ADN adicional de manera que el sistema inmunológico del paciente reconozca mejor las células de cáncer y las ataque más eficazmente. Asimismo, el ADN se está usando para reparar los cambios en los genes que se piensa causan que las células se transformen en células cancerosas en primer lugar.

Cancer de cervix

Cáncer de cuello uterino

Es el cáncer que ocurre en la porción del útero que está unida al extremo superior de la vagina. El 90% de los cánceres cervicales se originan de las células planas o "escamosas" que cubren el cuello uterino. La mayoría del 10% restante se origina en las células glandulares secretoras de moco ubicadas en el conducto cervical que conduce al interior del útero.

Causas, incidencia y factores de riesgo 

El desarrollo del cáncer cervical es un proceso gradual que comienza como una condición pre-cancerosa llamada displasia. A este nivel es 100% tratable y, por lo general, no se necesita practicar una histerectomía.

La displasia, dependiendo de su severidad, puede resolverse sin tratamiento, particularmente en mujeres jóvenes. Sin embargo, con frecuencia evoluciona hasta un verdadero cáncer, llamado "carcinoma in situ" (CIS) cuando todavía no se ha extendido, o "microinvasivo" cuando lo ha hecho sólo unos pocos milímetros hacia el tejido circundante, sin haber penetrado en los vasos sanguíneos ni los canales linfáticos. Puede tomar muchos años para que la displasia se convierta en carcinoma in situ o en cáncer microinvasivo, pero una vez que se presenta este proceso, el cáncer se puede extender rápidamente hacia el interior de los tejidos vecinos y hacia otros órganos como vejiga, intestinos, hígado o pulmones.

Por lo general, las pacientes con cáncer cervical no experimentan problemas hasta que la enfermedad ha avanzado y se ha diseminado. Un frotis de Papanicolau puede detectar la displasia y las formas iniciales de cáncer cervical que aún no se ha diseminado. La mayoría de las mujeres diagnosticadas en la actualidad con cáncer cervical nunca se han hecho el frotis de Papanicolaou o no se les han hecho seguimiento después de tener un frotis anormal.

Los factores de riesgo para cáncer cervical son:

Infección con el virus que causa las verrugas genitales (virus del papiloma humano o VPH) que puede aumentar el riesgo de desarrollar displasia y cáncer posteriormente. Afortunadamente, no todas las mujeres que han tenido una infección con el VPH o verrugas genitales desarrollan cáncer de cuello uterino. Se consideran que otros factores como el fumar pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino en aquellas que han tenido VPH.

Inicio temprano de las relaciones sexuales.

Tener varios compañeros sexuales o una pareja que a su vez tiene varios compañeros.

A comienzos de la década de los 70, se descubrió que las mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo un medicamento estrogénico llamado DES (dietilestilbestrol) están en riesgo de sufrir una forma rara de cáncer cervical y vaginal.

Hay un riesgo ligeramente mayor de resultados anormales en el frotis de Papanicolaou en mujeres que toman pastillas anticonceptivas. Se piensa que esto es debido a que estas mujeres son más activas sexualmente, menos proclives al uso de condones y se practican más exámenes de control para recibir la indicación de las pastillas anticonceptivas.

Están igualmente en mayor riesgo las mujeres cuyo sistema inmunológico se ha debilitado, como es el caso de las que tienen infección por VIH o las que han recibido trasplantes de órganos y están tomando medicamentos inmunosupresores.

Las infecciones por herpes genital o infecciones crónicas por Clamidia, que son de transmisión sexual, pueden aumentar el riesgo. Las mujeres pobres pueden presentar un riesgo mayor debido a que no están aseguradas o no pueden tener acceso regular al frotis de Papanicolaou.

Se cree que el frotis de Papanicolau ha reducido la tasa de mortalidad por esta enfermedad en un 70% desde cuando se introdujo en 1941. Sin embargo, se sigue diagnosticando cáncer cervical a muchas mujeres en los Estados Unidos. En el año 2000, se diagnosticó cáncer de cuello uterino en 12.800 mujeres y hubo 4.600 muertes por esta enfermedad.

Síntomas, signos y pruebas de laboratorio

En sus etapas más tempranas, el cáncer cervical es más tratable y por lo general no produce ningún síntoma. Cuando los síntomas aparecen, los más comunes son: dismenorrea, hemorragia luego del coito, luego de una ducha, después de la menopausia, flujo vaginal marrón o con sangre y persistente; puede ser oscura y con mal olor

Los síntomas de la enfermedad avanzada son: anorexia, pérdida de peso, fatiga, dolor lumbar o dolor de miembros inferiores, pérdida involuntaria de orina o heces por la vagina a través de un pasaje anormal tipo tubo (fístula) que conecta la vagina con la vejiga o el recto .

El cáncer de cuello uterino invasivo a menudo aparece como un crecimiento carnoso irregular, con frecuencia firme o duro que tiende a sangrar fácilmente. Sin embargo, aún en el examen pélvico por parte de un médico, los pre-cánceres y aún los cánceres de cuello uterino iniciales con frecuencia no son visibles a simple vista.

El frotis de Papanicolaou selecciona, pero no diagnostica, los pre-cánceres y los cánceres de cuello uterino. En la actualidad hay disponibles frotis de Papanicolau que son recolectados o estudiados mediante métodos especiales (ThinPrep, AutoPap, PapNet) y que pueden ser útiles en ciertas situaciones o en los laboratorios para el control de calidad.

La colposcopia es un examen del cérvix con aumento con el fin de localizar una anomalía del cuello uterino. La biopsia, la colposcopia o algunas veces el uso de laser (un electrodo de lazo) u otro instrumento permite hacer un diagnóstico.

Cuando se encuentra un cáncer cervical se utilizan exámenes adicionales como radiografías, utilizando un instrumento para ver dentro de la vejiga (cistoscopia) y el recto y colon (colonoscopia), para determinar cuánto se ha extendido el cáncer y en qué etapa está.

Tratamiento   

El tratamiento del cáncer de cuello uterino depende del tipo de cáncer, la etapa, el tamaño y forma del tumor, la edad, la salud general de la mujer y el deseo de embarazos futuros.

En las etapas más tempranas, la enfermedad es curable con la remoción o destrucción de los tejidos pre-cancerosos o cancerosos. Con frecuencia, esto puede hacerse de varias maneras sin extirpar el útero ni dañar el cuello uterino, para que la mujer pueda seguir siendo capaz de tener hijos.

En otros casos, se realiza una remoción simple del útero (histerectomía) con o sin extracción de los ovarios. En casos más avanzados, puede realizarse una histerectomía radical para extirpar el útero y mucho de los tejidos circundantes, incluyendo los ganglios linfáticos internos. En la cirugía más extrema, denominada una exenteración pélvica, se retiran todos los órganos de la pelvis, incluidos la vejiga y el recto.

Es posible utilizar la radioterapia y la quimioterapia para tratar los casos en que el cáncer se ha diseminado más allá de la pelvis. Hay dos tipos de tratamiento con radiaciones: en uno se coloca un instrumento cargado con pastillas radioactivas en la vagina, cerca del cáncer y se conserva en el sitio durante un cierto período de tiempo y, en el otro, un dispositivo externo que irradia las áreas a tratar durante las visitas al radioterapeuta. En lo que a quimioterapia se refiere, se utilizan diversos medicamentos o combinaciones de ellos. En algunas ocasiones, se utiliza radiación y quimioterapia antes o después de la cirugía.

Pronóstico

Hay muchos factores que afectan el resultado de un cáncer cervical, de los cuales los más importantes son: tipo histológico de cáncer, etapa de la enfermedad, edad y condición física.

Los índices de supervivencia de 5 años (número de personas vivas durante al menos 5 años) para las mujeres con cáncer cervical con un tratamiento apropiado son aproximadamente los siguientes:

80 a 85% para tumores limitados al cuello uterino y al útero

60 a 80% cuando se ha extendido a la parte superior de la vagina

30 a 50% para tumores que llegan más allá del cérvix y la parte superior de la vagina pero que aún están en la pelvis

14% cuando el cáncer ha invadido la vejiga o el recto o se ha diseminado más allá de la pelvis

Sin tratamiento o cuando el tratamiento falla, el cáncer cervical es mortal en un lapso de 2 años para aproximadamente un 95% de las mujeres.

Situaciones que requieren asistencia médica   

Las mujeres de vida sexual activa que no se han realizado un frotis de Papanicolau en el último año, las que tienen al menos 20 años de edad y nunca han tenido un examen pélvico ni un frotis de Papanicolau, las que creen que su madre puede haber consumido DES durante su embarazo o las que no han tenido frotis de Papanicolau como se recomienda a continuación:

Cada año inicialmente y para mujeres de más de 35 año. a) Cada año para las mujeres que han tenido compañeros sexuales múltiples o antecedentes de VPH o verrugas genitales. b) Cada año para las mujeres que están tomando anticonceptivos orales (píldoras anticonceptivas. c) Cada 2 a 3 años para mujeres hasta de 35 años que han tenido 3 frotis de Papanicolau consecutivos negativos o d) para mujeres que han tenido una histerectomía por motivos no relacionados con el cáncer (si de otra manera están en bajo riesgo). Hacerlo con la frecuencia recomendada después de un frotis de Papanicolau anormal

Prevención   

Hay dos maneras de prevenir el cáncer cervical: la primera es prevenir las infecciones con VPH y la segunda es hacerse regularmente el examen de Papanicolaou para detectar las afecciones precancerosas y el VPH, ya que ambas pueden tratarse para detener la progresión hacia un cáncer cervical.

El frotis de Papanicolau es muy efectivo para detectar cambios precancerosos del cuello uterino, pero parte de su efectividad depende de que se lo realice regularmente porque, con frecuencia, uno sólo NO mostrará ninguna célula anormal aún ante la existencia de una displasia o cáncer. Si el cuello uterino parece anormal, por ejemplo, un frotis con resultado normal no debe ser considerado suficiente.

Los pre-cánceres son totalmente curables cuando se les hace el seguimiento apropiado. La supervivencia de los casos de CIS y aún de los microinvasivos es muy cercana al 100%. Pero las posibilidades de supervivencia después de 5 años descienden significativamente si el cáncer logra avanzar a los tejidos circundantes, la vejiga, el recto y a otros sitios distantes.

Para reducir las posibilidades de cáncer de cuello uterino, las menores de 18 años de edad deben evitar la actividad sexual o utilizar condones. La infección con VPH produce verrugas genitales que pueden ser escasamente visibles o de varias pulgadas de diámetro.

Si una mujer ve verrugas en los genitales de su compañero sexual debe evitar la relación sexual. Se han desarrollado vacunas contra el VPH y se están probando, pero es muy pronto para saber si dichas vacunas ayudarán a reducir el riesgo de cáncer cervical. Para reducir más el riesgo de cáncer de cuello uterino, la mujer debe limitar su número de compañeros sexuales, evitar los compañeros promiscuos y suspender el consumo de cigarrillo.

Biopsia cervical

Neoplasia cervical

Cáncer cervical

 

Cáncer de mama

El cáncer de mama, puede derivarse de diferentes tejidos o elementos que constituyen la anatomía de la glándula mamaria. Cada seno está conformado por numerosos bulbos que producen leche, conocidos como lóbulos, que están conectados por conductos al pezón; el resto está conformado en su mayoría por grasa, que es la que determina el tamaño del busto, las estructuras productoras de leche son más o menos las mismas en todas las mujeres. A través de ese tejido graso también transcurren otros conductos: los conductos linfáticos.

Estos drenan linfa o líquido de los tejidos, el cual es retirado del seno y va hacia los ganglios linfáticos y de allí a la circulación general. Los conductos linfáticos confluyen en ganglios linfáticos, que se agrupan y se localizan en varias partes del cuerpo, como en axilas, cuello, tórax e ingle, entre otros lugares (figura 1). Cuando se extrae una porción de la glándula mamaria que considera tumoral, el patólogo puede reportar uno de varios tumores malignos siendo el más común (70%) el carcinoma o cáncer infiltrante o invasivo ductal (palabra derivada de los conductos), comienza en las células de los conductos lácteos. El cáncer que comienza en los lóbulos se llama carcinoma lobular infiltrante, ocurre en 10% a 15% de los casos y se encuentra con frecuencia localizado en ambos senos, a diferencia de otros tipos de cáncer. Existen otros tipos de cáncer de seno menos comunes, como el inflamatorio, en el que el seno se encuentra caliente, inflamado y rojo. ¿Cuáles son los factores de riesgo de sufrir cáncer de mama? (tabla 1) Como factores de riesgo en general se conocen aquellas circunstancias que hacen que una persona tenga mayor tendencia o proclividad a sufrir una enfermedad. A medida que avanza la edad y se llega a la séptima, octava o novena década de la vida, es más frecuente que se presente y así una de cada 10 mujeres de 80 años de edad lo sufren, cuando solamente una de cada 2500 de 30 años de edad padecen este cáncer. Es decir, la edad avanzada es un factor de riesgo importante. Hay factores de riesgo moderados como la presencia de cáncer en una mujer de la familia con quien se tiene un primer grado de consanguinidad como la madre, la hermana o una hija y la historia personal de cáncer de ovario o de endometrio. Si hay dos o más familiares con historia de cáncer de seno, el riesgo se incrementa de manera notable. También tienen un riesgo moderado de hacer cáncer de mama las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término después de los 30 años o quienes nunca estuvieron embarazadas. La obesidad, el estado menopáusico y pertenecer a una clase socioeconómica alta, son factores importantes de riesgo moderado.

 

Otras circunstancias o factores de riesgo, son: inicio temprano del ciclo menstrual (antes de los 11 años), menopausia tardía (después de los 55 años), administración prolongada (5 años o más) de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos; ingestión inmoderada de alcohol que es discutible, raza blanca y radioterapia, en especial la radiación de tórax. El cáncer de seno puede ser causado por mutaciones o cambios en algunos genes, a las que la persona está predispuesta de forma hereditaria. Los genes de una persona, localizados en las células, contienen información recibida o heredada de sus padres; a veces esta información se traduce en enfermedades hereditarias, como en el caso de cáncer de seno hereditario, que se presenta en 5% a 10% de todos los cánceres de este tipo. La alteración de algunos genes, predispone al desarrollo de cáncer de seno, siendo más frecuentes en ciertos grupos étnicos. Los genes hereditarios que se han encontrado asociados a cáncer de seno son entre otros, BRCA-1, BRCA-2. Las personas portadoras de estos genes tienen entre 50% y 90% de posibilidad de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida, aunque esas cifras han sido re-evaluadas, hace poco, hacia abajo. Se han desarrollado pruebas para detectar los genes alterados, pero no son pruebas usadas para tamizaje de cáncer de seno, es decir para evaluación de riesgo de desarrollar la enfermedad, excepto en grupos de alta probabilidad, como aquellos casos que presentan una historia familiar marcada. Cuadro clínico del cáncer de mama. Exámenes de laboratorio. Anamnesis. El motivo de consulta más frecuente (80%) es el hallazgo de una masa palpable, tanto accidental como por autoexploración. La segunda causa más frecuente de consulta es la descarga sero-sanguinolenta por el pezón. La mastalgia es un síntoma raro en el cáncer de mama. La aparición de lesiones asimétricas en los senos supone la presencia de un cáncer. En el examen físico del paciente con cáncer de mama se puede observar aumento del volumen mamario, asimetría, venas prominentes unilaterales, eritemas, equimosis, piel de naranja, ulceraciones, depresiones de la superficie, retracción de la piel, inversión, desviación del pezón, enfermedad de Paget y adenopatías axilares (ver tabla 1). En la aproximación inicial de una paciente con una masa palpable debe hacerse una minuciosa historia clínica teniendo en cuenta: la posición exacta, como fue notado (por dolor, autoexploración o hallazgo en mamografía de tamizaje), hace cuanto que lo noto, si se acompaña de descarga del pezón, si ha cambiado de tamaño, la adherencia, si cambia con el ciclo menstrual y otra semiología inespecífica asociada. Exámenes de Laboratorio Mamografía. Se recomienda a toda mujer mayor de 40 años con una masa mamaria palpable. Las características que sugieren cáncer son aumento de densidad, bordes irregulares, espículas y microcalcificaciones en racimo. Se sugiere que toda mujer tenga una mamografía basal alrededor de los 40 años y luego de esto, se realice una anual. En las menores de esta edad la mamografía tiene un bajo rendimiento, ya que el tejido mamario es muy denso. Ultrasonografía. La ultrasonografía puede diferenciar entre un quiste y un tumor sólido. Tiene una buena especificidad. Se recomienda que se acompañe con mamografía y sea seguida por una aspiración con aguja fina. Es útil en embarazada o en mujeres menores de 40 años. Biopsia. La aspiración con aguja fina es un examen barato, fácil de hacer, que no requiere preparación y que se efectúa ambulatoriamente. Si el líquido extraído es transparente la posibilidad que se trate de cáncer es extraordinariamente baja. En tanto si el aspirado es sanguinolento o sólido, este debe ser enviado a análisis patológico. En ocasiones se puede requerir de una biopsia de una masa sólida profunda (tru-cut). Procedimientos más complejos incluyen biopsia asociada a estereotaxia y radioscopia. La opción de una biopsia a cielo abierto y con resección de márgenes se recomienda para nódulos con alta sospecha clínica de malignidad. Cuando se ha confirmado que la masa palpable se trata de un cáncer resulta aconsejable estudiar al paciente en busca de metástasis. Esto se hace con hematología, química sanguínea, radiografía de tórax y ultrasonido hepático. Tabla K-1. Diferencias Clínicas entre Lesiones Benignas y Malignas.   Mastopatía Fibroquística   Fibroadenoma   Cáncer   Edad   20-49   15-55   30-80 Desarrollo   Bilateral   Bilateral   Unilateral   Número   Unico o múltiple   Unico o múltiple   Unico   Forma   Redonda   Redonda   Irregular o estrellada   Consistencia   Blanda a firme   Firme, gomosa   Dura, pétrea   Movilidad   Móvil   Móvil   Fijo   Signos de Retracción Ausentes   Ausentes   Presentes   Sensibilidad Dolorosa   Sensible   No sensible   No sensible   Márgenes   Bien delimitado   Bien delimitado   Mal delimitado   Variación con el ciclo menstrual   Sí   No   No   Cirugía en el cáncer de seno     Biopsia y tumorectomía. La biopsia exéresis tiene un interés diagnóstico y terapéutico, permite confirmar (si es posible con corte por congelación) el diagnóstico histológico de malignidad ya sospechada por la clínica y exámenes radiológicos. El diagnóstico realizado por biopsia a cielo abierto es más fiable que el realizado por cito-punción, la cirugía permite una evaluación más precisa del tamaño del tumor, el estudio de los límites de resección, un diagnóstico histológico preciso que nos permite la determinación de receptores hormonales p53, Ki-67, Her 2 /neu. Cuando la biopsia es realizada como primer tiempo de un tratamiento quirúrgico completo, debe realizarse una tumorectomía amplia, pasando a distancia del tumor. La pieza de exéresis será orientada con hilos y luego enviada al patólogo. Es indispensable cambiar los instrumentos después de la biopsia exéresis antes de continuar la cirugía. La tumorectomía puede ser ampliada hasta una cuadrantectomía. La mastectomia simple. Realiza una ablación de la glándula mamaria, del revestimiento cutáneo abarcando la piel sobre el tumor. En profundidad llega hasta la aponeurosis del músculo pectoral mayor. Hacia afuera hay que resecar cuidadosamente la prolongación glandular hacia la axila. Esta mastectomía simple esta indicada cuando no hay riesgo de invasión ganglionar en la axila. Mastectomía radical modificada tipo patey. Es la intervención más empleada actualmente. Conserva los músculos pectorales preservando también su vascularización e inervación, ella permite realizar un vaciamiento ganglionar completo. La extensión del vaciamiento ganglionar axilar comprende la exéresis de los dos primeros niveles. En todos los casos es necesario preservar la rama nerviosa externa motriz del pectoral mayor en el sitio donde bordea el borde externo del pectoral menor, el paquete vásculo nervioso del músculo gran dorsal y el del serrato. El drenaje se realiza con dos drenes aspirativos. El cierre cutáneo debe realizarse sin tensión. Las indicaciones de la cirugía: La cirugía como primer paso: Tumor de menos de 3 cm. (T1a, T2a, < 3 cm.). Sin adherencia a músculos ni facias. Sin invasión cutánea. Sin adenopatías palpables o con adenopatías móviles (N0. N1a, o N1b). Sin signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorios). La extensión de la cirugía depende del tamaño del tumor y de la invasión ganglionar. Indicaciones para un tratamiento conservador del seno: Cuando el tumor es pequeño (< 30 mm), medido por el patólogo en un corte por congelación). Después de la tumorectomía realizamos siempre un vaciamiento ganglionar axilar de los dos primeros niveles de Berg. El seno será irradiado luego con una dosis de 50 Gy. Con una sobre-impresión en el lecho tumoral de 10 Gy. Debe dejarse señalado el lecho tumoral. La cirugía secundaria: Se realiza después de una irradiación preoperatoria del seno o de las áreas ganglionares o después de una quimioterapia neoadyuvante ( 3 ciclos). Tumores mayores de 5 cm. (T1b, T2b, T3). Con adherencias a los pectorales. Con ganglios fijos (N2). Con signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorio). Pero sin metástasis (M0). En casos de paliación o limpieza se realizará mastectomía simple con muestreo ganglionar. CASOS PARTICULARES: Cáncer in situ de seno: Se puede realizar un tratamiento conservador siguiendo el protocolo de los infiltrantes aunque la mayoría de los equipos practican un mastectomía simple, debido a la alta frecuencia de focos a distancia (75% de los casos). Las secreciones del pezón: Si son claras son en regla benigna y si el estudio citológico y la mamografía son negativos entonces la paciente es solamente vigilada. Si la secreción es sanguinolenta se necesitará siempre de una verificación quirúrgica, puesto que, el 10% de ellos están en relación con carcinomas intracanaliculares o infiltrantes. Tratamiento sistémico del cáncer de mama Para determinar el tratamiento de estos pacientes deben considerarse una serie de factores como: Tamaño del tumor, tipo histológico, grado de diferenciación nuclear, estado de los receptores hormonales, determinación de ciertos factores pronósticos p-53, Ki-67, y oncogen Her2/neu. Cáncer de mama estadio IV inicial Representa aproximadamente el 7 % de los casos nuevos de cáncer en nuestra estadística. Para su tratamiento es necesario considerar la localización de las metástasis: Metástasis óseas y Metástasis vicerales. Otros factores a considerar son el grado de diferenciación nuclear (SBR), la presencia o ausencia de receptores hormonales y sobre-expresión del HER/2 neu. Hay que considerar que en estos pacientes el tratamiento es siempre paliativo para mejorar la calidad de vida y es posible que mejore el tiempo de supervivencia. La Radioterapia tiene un papel fundamental para coadyuvar el tratamiento de éstas pacientes. En las pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos se hará ooforectomía o tratamiento supresor hormonal con tamoxifeno o inhibidores de las aromatasas en caso de rechazo a la castración. Las post-menopáusicas se trataran con tamoxifeno o inhibidores de aromatasas como segunda línea de tratamiento. Las pacientes con receptores hormonales negativos se trataran exclusivamente con Quimioterapia. En las pacientes con sobre expresión de HER/2 neu se podrá usar el trastuzumab. Tratamiento del cáncer invasor Cirugia conservadora: Se hará cirugía conservadora en tumores hasta de 3 cm. de diámetro CON ganglios negativos, excluyendo aquellos de tipo comedo, en los que se realizará cirugía radical, así como aquellos en los que no exista una buena relación mama-tumor, que garantice un buen resultado estético. Se acompañará de linfadenectomía axilar de primero y segundo nivel.Todos los casos recibirán quimioterapia adjuvante post-operatoria 6 ciclos y radioterapia posterior a la quimioterapia. Los estudios de la NSABP (Nacional Surgery Adjuvant Breast Proyect), demostraron un 39% de recidiva local en pacientes que no la recibieron frente al 10% en las que si recibieron. Cirugía radical del cáncer de mama: La mastectomía radical, se hará en todos los casos en que la cirugía conservadora esté contraindicada. La mastectomía radical se podrá hacer como tratamiento inicial hasta el estadío T3N1M0 de la clasificación TNM o estadio IIIA. Indicaciones para la radioterapia post-operatoria Un estudio de revisión de la literatura demostró que la tasa de recidivas locales en los tumores estadíos 3 o con más de 4 ganglios positivos presentaban un porcentaje de recurrencias locales que llegaba hasta el 46% independientemente de que reciban quimioterapia adyuvante, lo que determina la necesidad de radioterapia post-operatoria en estos casos. Los estudios comparativos demuestran que en estos casos la quimioterapia presentó un 32% de recurrencias locales mientras que la combinación de quimioterapia y radioterapia bajó este porcentaje de recurrencias a un 9%. Seguimiento del cáncer de mama Valoración completa del paciente que incluye examen clínico, prueba de laboratorio sobre biometría hemática, función hepática y función renal. Estudio imagenológico que incluya: radiografía estandard de tórax, mamografía unilateral o bilateral si hubo mastectomía conservadora Ecosonografía abdominal y ganmagrafía ósea si el tumor fue estadío T3. Cada tres meses valoración clínica y una vez por años junto al examen clínico y de marcadores tumorales se solicitara el estudio imagenológico ya indicado.   Conducta frente a una paciente de 48 años que consulta por nódulo mamario de 3 cm en cuadrante supero externo, métodos de estudio y terapia. En una paciente de 48 años, el 75% de los nódulos mamarios son debidos a patologías benignas, las cuales pueden dividirse en dos grupos. El primero corresponde a las lesiones que no aumentan el riesgo de cáncer mamario, tales como mastopatía fibroquística, ectasia ductal, papilomas y fibroadenoma. En un segundo grupo están las lesiones que si aumentan el riesgo, que corresponden a hiperplasia ductal, adenosis esclerosante, papilomas múltiples, fibroadenomas complejos e hiperplasia atípica. Sin embargo existe un 25% de los nódulos que corresponden a cáncer. Es este 10% el que hace mandatorio un estudio extremadamente riguroso. La historia de una paciente con nódulo mamario debe ir enfocada a precisar la evolución de la masa y en lo posible orientar hacia su naturaleza. Los signos que orientan hacia patología benigna son (1) antecedente de traumatismo (esteatonecrosis mamaria), (2) cambios de tamaño con el ciclo menstrual (quiste), (3) descarga del pezón, (4) nódulos bien delimitados. En tanto, los signos de patología maligna son (1) lesión unilateral, (2) consistencia pétrea, (3) adherido a planos profundos, (4) bordes irregulares y (5) mayor de 2 cm. Estas características solo son indicios y no constituyen diagnóstico. El siguiente paso es evaluar los factores de riesgo de la paciente, lo que se hace atendiendo a la evidencia epidemiológica. Al sumar la información de la anamnesis, el examen físico y los antecedentes, se es capaz de establecer una probabilidad pre-test (por ejemplo el riesgo relativo de la paciente), con la que se afrontarán los exámenes de laboratorio. Así, una mujer ubicada en un estrato de alto riesgo requiere un estudio agresivo (como esta paciente). Los estudios de la enferma parten por una mamografía, la que tiene por función el precisar la localización de la masa y sumar información sobre la morfología. Los hallazgos mamográficos que orientan a malignidad son aumento de densidad, bordes irregulares, espículas y microcalcificaciones en racimo. Una mamografía informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. El estudio sigue con la ultrasonografía, la que puede distinguir parcialmente entre quiste y tumor sólido. Esto es especialmente útil en las pacientes menores de 35 años. El siguiente paso es la punción con aguja fina. Si se obtiene liquído amarillo, café o verdoso se trata con seguridad de un quiste simple que solo requerirá observación. Si el aspirado es sanguinolento, o existe masa residual, la muestra debe ser estudiada citológicamente. La biopsia con aguja gruesa permite hacer un diagnóstico histológico confiable. La biopsia quirúrgica constituye el paso final en la confirmación diagnóstica, la que habitualmente se acompaña de tumorectomía (bajo riesgo) o mastectomía parcial (alto riesgo). En el caso que se trate de una patología benigna lo recomendable es observar rutinariamemte, en especial aquellas lesiones que se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama. Evidentemente estas lesiones deben ser tratadas de forma específica cuando corresponda. Si se trata de una lesión maligna, el nódulo debe ser resecado de inmediato. El tipo de cirugía va a depender de la etapa en la que se encuentra el tumor. Esto se hace con la escala TNM. Así en T0 se recomienda mastectomía parcial y radioterapia, en T1-T2 mastectomía parcial, disección axilar y radioterapia, en T3-T4 mastectomía simple, disección axilar, radioterapia y tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante debe ser definido en función de tres variables: presencia de un nódulo, menopausia y positividad de receptores de estrógeno y progesterona. Así, para la paciente de este caso sería recomendable iniciar quimioterapia. Referencias. Alvarez MG., Besa P. Biological Basis of Cancer and Clinical Applications. Edición Temprana. 2000. Harrison´s Principles of Internal Medicine. Fauci AS editor, et al. 1997. Fourteenth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. Fletcher SW., Barton MB. Evaluation of Breast Lumps. UpToDate 7.1. Seidel HM editor, et al. Manual Mosby de Exploración Física. Seidel HM Editor. 1997. Tercera Edición. Harcourt-Brace España. Schnitt SJ. Measurement of Prognostic Factors in Breast Cancer. UpToDate 7.1. Fletcher SW. 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