Cuidados paliativos
Pasado, presente y futuro
"El médico debe curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre". E.L. Trudeau
"No paramos en la muerte de súbito, sino que nos encaminamos a ella paso a paso. Cada día morimos, cada día perdemos una porción de nuestra vida, y hasta cuando crecemos, nuestra vida decrece. Perdimos la infancia, después la mocedad, después la juventud. Hasta el día de ayer, todo el tiempo pasado está muerto, y aun el propio día de hoy nos lo partimos con la muerte. Tal como no es la postrera gota la que interrumpe el chorro en la clepsidra, sino todas las que habían manado anteriormente, así aquella postrera hora en que dejamos de ser no es la única en producir la muerte, sino en consumarla; entonces, llegamos a la muerte, pero ya hace tiempo que hemos ido caminando hacia ella (...) La muerte no viene toda a la vez: la que se nos lleva es la última muerte.
Séneca: Cartas Morales a Lucilio, XXIV.
Hoy día la mayoría de las muertes (en la llamada sociedad desarrollada) ocurren en las personas mayores de 65 años después de una larga enfermedad, en alguna clase de institución sanitaria y con una asistencia proporcionada por "cuidadores sustitutos", no por la familia y los amigos. Nuestra antigua herencia rural, con un sistema de salud cerrado, ha dado vía a una expresión más urbana, dispersión de la familia y pérdida de los tradicionales sistemas de ayuda familiar y comunitaria. (St. Chistopher's Hospice, Gran Bretaña, Dra. C. Saunders).
Así, como una característica sobresaliente de este siglo, la muerte ha cambiado de "escenario"; esto se debe, en gran parte, a que, como ha señalado Lamers (1990), hemos perdido nuestra herencia rural con el tradicional médico de familia a favor de una atención centralizada en "grandes hospitales". Por otra parte, bien se sabe que estas instituciones no suelen estar organizadas ni poseen personal capacitado para ofrecer atención efectiva al paciente moribundo y a su familia.
No obstante, podría pensarse que hoy se muere mejor que antes: tenemos poderosos analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos, antieméticos, broncodilatadores, neurolépticos y un sin fin de técnicas para apaciguar la angustia del moribundo; tenemos guías para la eutanasia activa y pasiva; tenemos "de todo" para "bien morir". Sin embargo, no tenemos el factor humano de la comunicación, de la compañía, de la sincera y simple verdad. Hemos perdido uno de los más antiguos y conocidos remedios: la amistad como instrumento terapéutico.
Hace 30 años la medicina estaba preocupada con la inviolabilidad de la vida, y la calidad de vida era un elemento secundario: la vida tenía que ser preservada a toda costa. Hoy día, en medio de una tecnología jamás soñada, las alternativas no están tan claramente definidas; la calidad de vida es una preocupación creciente. No obstante, en las facultades de medicina aún no se enseña que es lo que hay que hacer cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente ("Kat`anánken").
Sócrates y Platón pensaban que una enfermedad dolorosa era una buena razón para dejar de vivir. En la República, Platón condena al médico Herodito por fomentar las enfermedades e inventar la forma de prolongar la muerte, y agrega: "(...) por ser maestro y de constitución enfermiza, ha encontrado la manera de torturarse primero a sí mismo, y después al resto del mundo". En este marco de cosas, destacan los tres principios básicos del tratamiento hipocrático (el Juramento de Hipócrates se promulgó en Ceos en el siglo IV a.c.), la escuela dominante durante la antigüedad clásica:
a) Favorecer o al menos no perjudicar: "primum non nocere".
b) No actuar cuando la enfermedad parece ser mortal "por necesidad" (Kat`anánken).
c) Atacar la causa del daño: actuar contra la causa y contra el principio de la causa.
Así, la concepción hipocrática de la physis y la enfermedad obligaba al médico a resolver dos problemas previos: determinar si el sujeto en cuestión estaba o no realmente enfermo, y discriminar si el trastorno contemplado era mortal o incurable "por necesidad"; si éste fuese el caso, su deber era abstenerse de intervenir.
"Seguimos o no aceptando el principio de que lo importante no es vivir sino vivir bien? (...) )Y que vivir bien, vivir honradamente y de acuerdo con la justicia constituyen la misma cosa? (Platón: Critón)".
Primera Edad Media: Siglo V a Siglo XI
La asistencia al enfermo se caracteriza por una combinación de prácticas de carácter sacramental -unción de los enfermos- y un cuidado a la vez médico y moral. Al menos seis formas de "caridad médica" y cristiana se describen en los primeros textos cristianos (Laín Entralgo, 1989), siendo tres de ellas de enorme trascendencia para el contexto en el cual tratamos:
(1) La institución social de ayuda al paciente en su domicilio (asistencia domiciliaria), (2) La asistencia médica más allá de las posibilidades del arte, cuidado de incurables y moribundos y (3) La valoración moral y terapéutica de la convivencia con el enfermo: la "compasión".
Segunda Edad Media: Siglo XI a 1453
A finales del siglo XIV, Coluccio Salutati se refiere a tres ordenes de enfermedades: las que la naturaleza sana fácilmente por sí sola, las que para su curación exigen el auxilio del arte y, ya más allá de las posibilidades de éste, las mortales e incurables "por necesidad" (Kat`anánken).
Con ello, se da inicio a la primera "cosificación" de la enfermedad y del enfermo. Por otra parte, y en casos de enfermedad incurable o mortal "por necesidad", el paciente -aún vivo- es ya un "muerto", un "cadáver" pendiente de autopsia. En este sentido, dice Séneca en su carta LXXVIII: "Morirás no porque estés enfermo, sino porque estás vivo. Este paso te aguarda aun estando sano, pues cuando recobras la salud no te escapas de la muerte, sino de la dolencia".
Fue la época en que se reanudó la investigación médica y la disección de cadáveres. Platón nos recuerda, en palabras de Sócrates:
"(...) Esto nos hace convenir en que los vivos nacen de los muertos lo mismo que los muertos de los vivos. (...) Por más que se diga de un individuo, desde que nace hasta que muere, que vive y que es siempre el mismo, en realidad no se encuentra nunca en el mismo estado, sino muere y renace sin cesar en sus cabellos, en su carne, en sus huesos, en su sangre, en una palabra, en todo su cuerpo, y sino también en su alma; sus hábitos, costumbres, opiniones, deseos, placeres, penas, temores y todas sus afecciones no permanecen nunca los mismos; nacen y mueren continuamente (Fedón, o de la inmortalidad del alma)".
La Revolución Científica y la Ilustración: De 1600 a 1800 Los Testamentos
Aun cuando el momento de la muerte era incierto y dudoso, y había que estar preparados para él, un aviso del mismo era la enfermedad; en estos casos, el individuo llamaba entonces al sacerdote y al escribano: al primero, para que lo asistiese espiritualmente, y al segundo, para que diece fe pública de su última voluntad. En tales momentos primaba la curación del alma sobre la del cuerpo. Así lo reflejan las disposiciones sinodales de la época que obligaban a los médicos a avisar a los enfermos en los siguientes términos:
"De mucha importancia es que los enfermos conozcan el peligro y estado en que se hallan para que dispongan mejor las cosas de su conciencia". De esta forma los canones establecieron que los médicos, en su primera visita al paciente, amonestaran al enfermo para que recibiese los santos sacramentos de la iglesia antes de aplicarles ningún tratamiento corporal. Recuérdese, además, la constitución Supra Regem del papa Pío V, promulgada en 1566.
En todas las facultades de medicina la anatomía es concienzudamente enseñada; los "cadáveres disponibles" abundan: "el pobre da su cuerpo enfermo a la enseñanza clínica, y a la enseñanza anatomopatológica y anatómica su cuerpo muerto"; para C. Bernard, ya en 1865, el Hospital es el "vestíbulo" de la medicina, el primer campo de observación en que debe entrar el médico, pero el verdadero santuario de la ciencia médica es el laboratorio (Laín Entralgo, 1989). La cirugía, por su parte, progresa de forma impresionante.
En 1809, E. McDowell realiza la primera cirugía abdominal electiva (excisión de tumor ovárico); en 1846, J. C. Warren usa el eter en anestesia; en 1867, J. Lister introduce la antisepsia; entre 1850 y 1880, A. T. Billroth realiza las primeras gastrectomías, laringectomías y esofagectomías; en 1878, R. von Volkmann la primera excisión de cáncer de recto; en 1880, T. Kocher desarrolla la cirugía del tiroides; en 1890, W. S. Halsted realiza la primera mastectomía radical y, en 1896, G.T. Beatson la primera ooforectomía para cáncer de mama.
A principios del siglo XIX, el opio ya contiene más de veinte alcaloides diferentes; en 1803, Fr. W. A. Sertürner obtenía la Morfina. El descubrimiento de otros alcaloides siguió rápidamente al de la morfina: la codeína por Robiquet (1832), la papaverina por Nerck (1848). En 1850, A. Wood utiliza la morfina por vía parenteral. Ch. Gerhardt (1853) y Dreser (1899), aíslan el ácido acetilsalicílico, registrado oficialmente por Laboratorios Bayer en 1899 como "Aspirina".
La especial importancia de la Tuberculosis pulmonar, particularmente por su mayor presencia y mortalidad en grandes ciudades, y por los avances diagnósticos, además de su consideración romántica de "enfermedad que distingue y mata", hacen del XIX el "siglo de la tuberculosis".
La Difteria en Europa (1830-1837), tifus exantemático en Italia e Inglaterra (1816-1819), meningitis cerebroespinal: Europa, América, Asia y Africa, en variados lugares y ocasiones, el Cólera, con sus cinco grandes pandemias durante este siglo, difundió el terror en todo el mundo; desde 1816 hasta 1891, la mortalidad causada por el cólera fue intensa en Europa, América y Asia, particularmente en los grupos de más bajo nivel socioeconómico.
El Romanticismo constituyó una rebelión general contra la concepción del mundo de cuño cartesiano-newtoniana. La Conspiración del Silencio -un elemento propio de la muerte invertida y distintivo característico del morir hoy día- se aprecia ya citado por Ariès:
"(...) Fernand, su cuñada, sabía, los médicos sabían, pero nadie le había dicho nada. Vuelve a entrar en la habitación del enfermo. Me sentía en una especie de estupor, pero interior, porque desde hacía varios días me había ejercitado en disimular mis temores (...) Ah, me ahogo por este secreto entre nosotros, y creo que a menudo preferiría hablarle abiertamente de su muerte y tratar de consolarnos mutuamente por la fe, el amor y la esperanza (...) ".
El Siglo XX: Desde 1918 hasta hoy
Un tipo absolutamente nuevo de morir ha aparecido en el curso del siglo XX en algunas de las zonas más industrializadas, más urbanizadas, más avanzadas técnicamente del mundo occidental, y sin duda no vemos otra cosa que su primera etapa (Ariès, 1987). La muerte ya no pertenece ni al moribundo -quién en principio es un irresponsable, un menor de edad, y luego un ser inconsciente- ni a la familia, persuadida de su incapacidad y considerada en ocasiones como un estorbo al proceso terapéutico. Es regulada y organizada por una burocracia cuya humanidad y competencia le obligan a tratar a la muerte como a una cosa que debe molestar lo menos posible [los "muertos" son rápidamente retirados de las habitaciones, y sus camas dispuestas para recibir a alguien que justifique los enormes costos de una medicina exitosa]. Por el interés general, la sociedad ha producido medios eficaces para protegerse de las tragedias cotidianas de la muerte, a fin de poder proseguir sus tareas sin emoción ni obstáculo.
La cirugía oncológica alcanza desarrollos notables: entre 1910 y 1930, H. Cushing desarrolla la cirugía para tumores cerebrales; en 1913, F. Torek realiza una resección exitosa de carcinoma de esofago torácico, y G. Divis, en 1927, la de metástasis pulmonares. E. Graham realiza la primera neumonectomía en 1933; A.O. Whipple, en 1935, la pancreatoduodenectomía, y C.B. Huggins, en 1945, adrenalectomía para carcinoma prostático.
En 1940 aparece el "mito del cáncer" (cáncer = muerte), se estimula la expresión emocional del duelo, hay preocupación acerca del costo del funeral y aumenta la cremación para disponer de los cadáveres. Entre 1940 y 1950 el pronóstico de la enfermedad sólo era revelado a la familia y no al paciente (Holland, 1989). Los años cincuenta pueden ser considerados como la época del despertar de la tanatología clínica, con destacados representantes, circunstancias y hechos que hacen de este período la base de todo el posterior desarrollo de ésta.
En 1952, W.C. Alvarez en su trabajo "Care of the Dying", recalca la necesidad que tienen los enfermos terminales de amabilidad, sinceridad, comodidad y alivio de sus síntomas, particularmente del dolor. Por su parte, J. Farrell (1953), en su libro "el derecho del paciente a morir", trata también de las necesidades del moribundo. Dos años después, la Asamblea Eclesiástica para la Responsabilidad Social de la iglesia de Inglaterra publica un artículo monográfico ("Detalles sobre la vida y la muerte: un problema de la medicina moderna") donde plantea una serie de cuestiones siguen siendo conflictivas: ") En qué momento, si es que ese momento existe, el médico y la enfermera deben abandonar la lucha? )En qué momento se puede dejar morir al paciente y declarar su muerte? (Humphry y Wickett, 1989).
A pesar de ello, la situación era nuevamente ambivalente, al más puro estilo de la ilustración: se desafiaba a la muerte o no se quería saber nada de ella; los hospitales y los laboratorios se convirtieron en los pilares del eterno optimismo: los éxitos de la tecnología prometían una solución para cada enfermo. Por su parte, la religión ponía de relieve la inmortalidad del hombre: "la muerte no es más que el tránsito de un estado del ser a otro". Frases tales como "fallecido",
"fue a reunirse con el creador" y "descansa en paz" volvían a ser muy comunes, como lo recogido por Humphry y Wickett:
(...) se maquillaba a los muertos y se les colocaba en los "dormitorios" o "habitaciones de reposo" de las funerarias; se vendían ataúdes con colchones de muelles y camas diseñadas especialmente para mantener la perfecta postura de los muertos. Los empresarios de pompas fúnebres vendían "moda para los muertos". Los cementerios eran "lugares de reposo".
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se convierten en la imagen de la "mala muerte" -el lugar donde mueren la mayoría de las personas y donde los médicos no permiten la entrada a familiares o amigos, mientras los primeros examinan en sus aparatos las últimas constantes vitales del paciente, a quien probablemente se le han ocultado los detalles de su estado-, imagen que aún continua siendo una fuente de explotación por parte de las organizaciones pro-eutanasia, distrayendo y disimulando la realidad del enfermo moribundo, joven o viejo, de una sala cualquiera del hospital, lugar donde mueren los menos "afortunados".
Es durante este período de enormes gastos cosméticos cuando se inicia lo que Hostler (1983) llamó la "Generación pepsi": vidas llenas de energía, vigor y vitalidad. Dientes que brillan, cuerpos que resplandecen, aliento que invita. "Muerte" es una palabra sucia.
Durante esta década se pusieron en tela de juicio muchas actitudes tradicionales y otras fueron rechazadas violentamente, si bien surgieron también otras cuestiones: Prolongan los progresos médicos tanto la vida como la muerte? Cuándo hay muerte cerebral? Cuándo puede certificarse la muerte y bajo qué criterios? Qué sienten los que se van muriendo? Qué hacer con los moribundos? Debe decirse toda la verdad a los enfermos terminales?
En un trabajo publicado en 1961 por W. Swenson se consideraba a la religión como un aspecto muy importante en la actitud ante la muerte, señalando que aquellos muy religiosos mostraban una actitud más positiva frente a la muerte que los que no lo eran. Seis años después, Hinton (1969) exploró aun más ampliamente este concepto, encontrando que aquellos que habían tenido una fe firme, independientemente del culto, se mostraban ansiosos en un 20% de los casos, los ateos en un 27%, mientras que los moribundos que no tenían más que una fe tibia y ritual estaban ansiosos en un 56% de los casos.
Como reflejo de la conflictiva situación de esta década y la sensibilidad del público a esta problemática, en 1967 se desató una violenta reacción pública en contra de la política de reanimación cardiopulmonar de un hospital de Londres, el Neasden Hospital, ante un aviso que decía textualmente: "Pacientes que no deben ser reanimados: los ancianos por encima de los 65 años, enfermos de cáncer maligno, enfermos con afecciones pulmonares crónicas, enfermos renales crónicos. En la parte superior de la hoja amarilla de tratamiento debe indicarse que el paciente no debe ser reanimado" (Humphry y Wickett, 1989).
"Debe tenerse en cuenta, en primer lugar, los deseos expresos del paciente y su actitud frente a la muerte y el proceso de morir, ya sea ésta de tipo cultural, familiar o personal; en segundo lugar, la edad y perspectivas de calidad de vida; en tercer lugar, el estado mental y/o físico previo a la enfermedad; en cuarto lugar, la seguridad de la aplicación de todos los tratamientos razonables disponibles, y en quinto lugar, los recursos económicos del paciente y su familia".
La Asociación médica del Estado de New York (USA) publicó en 1982 las primeras directrices para que se dejara de practicar la reanimación de emergencia a los enfermos moribundos que hubieran sufrido un paro cardíaco o respiratorio. Aunque tales directrices carecían de autoridad legal, y tenían un carácter estrictamente consultivo, la asociación médica local aconsejó que se utilizaran como "defensa legal":
"Para que un médico sepa cuando debe poner en práctica la orden de no reanimar a un paciente, se estipula lo siguiente:
(1) El médico deberá emitir un parte por escrito. La orden de que no se reanime al enfermo que sea verbal o se haya dado por teléfono, no se justifica desde el punto de vista médico y legal.
(2) El médico es el responsable de asegurar que el orden se guarde en el hospital.
(3) Los hechos y consideraciones referentes al orden deben constar en la historia médica.
(4) La orden debe estar sujeta a revisión en cualquier momento.
En 1975 el número de hospicios en Estados Unidos podía contarse en una mano; para 1989 su número era mayor de 1500, y en Mayo de 1990, había más de 2000 de estos programas en funcionamiento. Una situación semejante ocurre en Europa, particularmente en Gran Bretaña: para 1985 había 100 hospicios, y en Mayo de 1990, 120. En 1987 se funda el primer hospicio Alemán (Latorre, 1989; Lamers, 1990).
Según Lamers, existen al menos seis factores que juegan un papel importante en la rápida aceptación del concepto de hospicio: sociodemográfico, económico, terapéutico, tanatológico, analgésico y humanitario/holístico. Junto a estos, cabría añadir dos factores más: organizacional y familiar.
En 1986 la Organización Nacional Americana de Clínicas Terminales describe su servicio y su filosofía de la siguiente manera:
"La Clínica Terminal afirma la vida. Esta institución tiene por objeto asistir y apoyar a los enfermos en la fase terminal de una enfermedad incurable para que terminen sus días de la mejor forma posible. La Clínica Terminal contempla la muerte como un proceso normal, tanto si es el resultado de una enfermedad como si no lo es. La Clínica Terminal no acelera ni prolonga la muerte. Estas instituciones han sido creadas con la esperanza y el convencimiento de que, mediante los cuidados apropiados y la ayuda y la comprensión de la sociedad, los pacientes y los familiares puedan lograr la preparación mental y espiritual necesaria para aceptar la muerte de forma satisfactoria".
Década de los Noventa: Fin de Siglo
Con frecuencia se dice que en hospital general el enfermo moribundo está aislado y abandonado porque el personal presta poca atención a sus necesidades médicas, emotivas y espirituales, y solo concentran sus esfuerzos en lograr cuatro objetivos: explorar, diagnosticar, curar y prolongar la vida. Este ya clásico argumento a favor de la asistencia del enfermo moribundo en el modelo hospicio no es del todo real. La causa de este sufrimiento inaceptable e innecesario no radica en la cantidad o calidad de la motivación por parte del personal sino en el sentido de esta motivación y, muy especialmente, en la disponibilidad de tiempo y personal suficiente para atender las demandas de estos enfermos y sus familias.
La filosofía del cuidado tipo hospicio puede describirse en términos de sus prioridades:
1) Prioridad en el Control de los Síntomas, 2) Los Servicios son fácilmente disponible, 3) El Cuidado es por un Equipo Interdisciplinario, 4) Se respeta el Estilo de Vida del paciente y su familia, 5) El Hospicio facilita la Comunicación, 6) El Grupo paciente/familia es la Unidad de intensivo, 7) Se enfatiza el Cuidado en el Domicilio, 8) El Seguimiento del Duelo es esencial.
"Nadie muere de otra cosa que de su propia muerte. Piensa, además, que sólo morimos en el día que nos corresponde. Y no pierdas el tiempo muriéndote, porque lo que dejas te es extraño" (Séneca, carta LXIX).
En los años cincuenta, las técnicas que se habían desarrollado con el propósito de servir a los intereses humanos, empezaron, desde el punto vista moral, a prescindir de las prioridades humanas e incluso a desplazarlas, pudiendo el sujeto "consciente" llegar a estorbar la eficacia técnica a nivel mecánico, precisando entonces "anular" la conciencia del individuo para su correcto funcionamiento. Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentarnos con los problemas del enfermo moribundo.
Cuando el paciente sigue aferrándose a la vida, queda todavía una cuestión por resolver: En qué momento puede éste rechazar el tratamiento y decir basta? En Estados Unidos, al parecer, muchos enfermos se han atenido a las declaraciones que hizo el papa Pío XII en 1957 acerca de la diferencia entre medios ordinarios y extraordinarios para decidir cuál es el tratamiento más apropiado. Para algunos, los "medios ordinarios" son aquellos tratamientos, medicamentos y operaciones que ofrecen una esperanza razonable de recuperación, y que pueden ser utilizados sin demasiados gastos, sufrimientos o cualquier otro inconveniente; los "medios extraordinarios" incluirían aquellos que ocasionan demasiados gastos, sufrimientos o demás inconvenientes, o que no ofrecen una esperanza razonable de recuperación.
Si frente a situaciones orgánicas límite pretendemos mantener una "vía venosa abierta y permeable" ante cualquier eventualidad posible, por qué, en idéntica situación, nos resistimos a mantener una "vía emocional" abierta y permeable? Quizá esto proviene, entre otras cosas, del desconocimiento del paciente moribundo, y del concepto que actualmente tenemos del médico con espíritu científico, donde el enfermo es ya un "cuerpo muerto" (Soria y Montoya, 1990).
El concepto Enfermedad Terminal es difícil de definir; correctamente, como señalara De Conno, se trataría del estadio en el que "no se puede hacer nada más". Esto es cierto en cuanto a la enfermedad causal se refiere, sin embargo, parece más apropiada y menos vaga la definición de Lasagna (1970): "estado de enfermedad cuya presencia provoca en la mente del médico, del paciente y de la familia, una expectativa de muerte como consecuencia directa de la misma enfermedad".
En la II Reunión de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal:
(1) Ausencia de tratamiento antineoplásico capaz de detener el proceso;
(2) Expectativa de vida corta, menor de dos meses;
(3) Signos y síntomas múltiples y cambiantes;
(4) Progresión rápida de la enfermedad con repercusión emocional;
(5) Presencia implícita o explícita de muerte en el propio paciente.
Cabe señalar que al igual que la "muerte social" antecede a la "muerte real" en toda situación de moribundez, la "terminalidad" es siempre y primeramente una circunstancia social antes que individual. Partiendo de ello, se considera "enfermedad terminal" aquella situación que suscita una expectativa de muerte, a corto plazo, en el entorno más inmediato del individuo portador de tal circunstancia, de por sí incurable. El "enfermo terminal" sería, entonces, el sujeto adscrito a tal situación.
"En esta carrera rapidísima del tiempo, primero perdemos de vista la infancia, después la adolescencia, después aquella edad, como quieras llamarla, que media entre la juventud y la ancianidad, puesta en los confines de estas dos; después los mejores años de nuestra senectud; sólo al final comienza a anunciar el acabamiento común a todo el linaje humano. Somos tan insensatos que lo tomamos por un escollo, cuando en realidad es un puerto al cual un día u otro tenemos que arrumbar, que nunca hemos de rechazar y al cual, si alguien llega en sus primeros años, no debe quejarse más que un pasajero de haber hecho una rápida travesía" (Séneca, carta LXX).
Sudnow dice textualmente al respecto:
"Quizá no resulte del todo imposible imaginar una situación donde "morir" no sea un asunto del que se ocupen las personas, donde ésta simplemente muera por diversas razones, y donde, el momento de la muerte, no se pretendiese localizar retrospectivamente; donde sería extraño intentar establecer el momento en que se inició la muerte y, por ejemplo, establecer que "comenzó a morir en tal año". El concepto filosófico de que se "comienza a morir cuando se comienza a vivir", pareciera relacionarse con este proceso de localización arbitrario, sino sin sentido de la muerte".
Si tenemos en cuenta lo que morir, moribundo, muerte, terminal implican como procesos para los médicos dentro del mundo del hospital y la medicina, parece que tienen muy poco en común con las actividades, actitudes y comportamientos, ya sea anticipatoriamente organizados o no, por el paciente y su familia, para quiénes la cuestión "tiempo" tiene una vivencia totalmente diferente.
"Muchas veces tenemos que morir por deber y no lo queremos; tenemos que morir por fuerza y no lo queremos. No hay nadie tan ignorante que no sepa que un día u otro habrá de morir, pero cuando ve vecina la muerte le vuelve la espalda, tiembla y llora. Tengo por cierto que serías más valeroso si contigo murieran muchos miles de hombres; Y tu no pensabas que tenías que llegar algún día allí donde en todo momento te encaminabas?" (Séneca, carta LXXVII).
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